诊疗质量诊疗安全考核评分规范标准.docx

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诊疗质量诊疗安全考核评分规范标准

****县医疗质量、医疗安全考核评分标准（人民医院）

项目

考核内容

考核标准与扣分标准

1、科室医疗质量安全管理与持续改进（30分）

1、科主任按要求开本科室科务会（5分）

科主任每月至少开2次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录

无会议记录不得分

有会议记录，无参会人签名或无落实证据扣5分

2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作（3分）

3、科室排班考勤记录完整（2分）

4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2分），职责分工

（1）科室人员紧急替代方案（1分）

b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（2分）

c.按二甲复评要求建设科室人员档案（2分）

查看《医疗质量安全管理与持续改进记录本》

5、业务学习和全员培训（三年以上副主任医师不用参加）（12分）

a.各科室“三基三严”培训季度计划（1分），全员服务质量和安全教育培训所用材料（自行准备）（1分）

b.“三基三严”培训考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（1分）

c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（1分）

d.业务学习记录本（8分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣2分。

每次记录内容空洞或抄书扣1分

考核档案完备真实得分标准为：

有真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分。

安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分

2、医疗核心制度知晓情况（10分）

16项核心制度知晓性考试

准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、1名主治医师现场闭卷考试。

按得分折算分数

3、会诊制度（10分）

1、科室有会诊记录本，记录包括其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、处理意见、落实情况）。

（共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣0.5分）

2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（1分），签发无代签名（1分）

3、检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）会诊医师未写时间扣分。

4、检查会诊后医嘱落实情况（1分）

5、检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（1分）

6、会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）

7、会诊医师须是主治及以上医师（1分）。

抽查3份病历，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历

4、三级医师负责制（5分）

内科为住院10天左右病历，外科为术后病历

1、检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）

2、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分）

3、检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认

根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分

5、查房制度（5分）

1、检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。

（1分）

2、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。

（1分）（1份不合格扣1分）

3、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（2分）（1份不合格扣2分）

4、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分

病历同上

6、医嘱制度（5分）

查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。

病历同上

7、危重病人抢救制度（5分）

1、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分

2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）

1项不符合扣1分

8、疑难危重病例讨论制度（5分）

检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）

a.要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（3分），要求1月至少记录2次，漏讨论1例扣1分，累计扣至3分。

b.病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（1分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣0.5分，累计扣至1分。

c.病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。

1次讨论缺主持人结论性意见扣1分

检查全科所有疑难、危重运行病历

9、值班、交接班制度（10分）

1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。

检查值班人员是否符合资质（1分）

2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。

无明确注明扣1分

3、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）。

不知晓姓名扣0.5分

4、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）

5、交接班记录本每项0.2分（2分）

6、检查2名床边交班病人（1分）

检查方法：

对照运行病历检查交接班记录本，按上述要求，漏交一名病人扣0.5分，累计扣至2分。

检查方法：

交接班记录缺1次（1个白班或1个夜班）扣0.5分，累计扣至4分。

交接班记录多数内容简单，未能交代病例要点和注意事项、未记录病情变化和处理经过的，扣2分

10、患者病情评估（6分）

新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣6分

11、危重患者收治、转科制度（9分）

1、查科室中转入患者有无转入记录（3分）

2、查有无告知患者、家属及签署意见（3分）

3、查转出前是否有相关科室会诊意见（3分）

查一份转入转出病历

12、医疗技术临床应用管理制度（5分）

要求有创操作前进行病情告知，并签署知情同意书（3分），要求高风险有创操作前进行术前讨论（2分）

13、患者知情同意（10分）

1、要求入院记录规范应用病史属实，病人或亲属签名及签署日期无漏项（4分）

2、要求病历中病情告知书、授权委托书、手术同意书、输血协议书和特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗所需的知情同意书、告知书齐全（6分）

抽查运行病历2份，发现入院记录1例患者或授权亲属漏签扣1分，无签署日期扣1分，累计扣至4分。

应具备的同意书、告知书缺1项（或告知书签字不齐全）扣1分。

累计扣至6分

14、医患沟通制度（5分）

1、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师（2分）

2、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的项目知晓情况（1分）

3、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况（2分，每项1分）

15、单病种、临床路径（10分）

单病种质量管理（5分）

1、诊断质量指标：

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（1.5分）

2、治疗质量指标：

好转率、病死率（1.5分）（一项达不到标准扣至1.5分）

3、效率指标：

平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）（4）常用指标：

平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）

临床路径质量管理（5分）

1、效率指标：

平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）

2、上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%（2分）

3、上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分）

16、医疗不良事件、药品器械不良反应上报（15分）

1、按要求进行医疗不良事件上报工作（7分）

2、按要求进行药品、器械不良反应上报工作，并在病程记录中记录。

（8分）

17、日常病历书写及时性（5分）

未按《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准》相关规定时间完成病历书写，每份丙级病历扣5分，非丙级病历扣2分

18、危急值报告及处理措施（5分）

1、要求科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。

要求《危急值报告及处理措施登记本》填写完整

检查《登记本》最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣0.5分

2、提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣0.5分，回答不出扣1分

19、科室质量与安全管理小组工作（10分）

1、科室有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（0.5分）,制定小组职责（0.5分），质管小组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（0.5分）。

2、有科室医疗质量与安全管理计划（0.5分），科室有每月医疗质量安全控制重点（0.5分）。

3、月质控病历100%（1.5分）；每周抽查3项以上核心制度情况，每月16项核心制度必须抽查1遍（1分）。

4、科室质量与安全工作每月一次自查有记录（1分）；每月对科室质量安全控制情况进行认真总结，填写每月科室医疗质量安全管理与持续改进工作总结，综合本月所有质量安全控制信息对月度自查发现的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施，有工作落实，持续改进有成效（2分）

5、有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析（1分）

6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（1分）

20、临床输血管理（10分）

1、严格掌握临床输血指征（或输血适应症）并记入病历（2分）

2、病人实行输血治疗前，经治医生应向病人及家属（代理人）告知输血目的，可能发生的不良反应和经血液传播感染疾病的可能性，医患双方共同签署《输血治疗同意书》（1分）

3、病人同意输血后，经治医生应根据规定填写《输血申请单》按规定审核签字后报送输血科（1分）

4、输血前要进行“输血前五项”检查（1分）

5、输血过程记录（包括护理接受输注时双签名、输血过程观察及护理记录，医生应根据输血护理记录单把输血过程记入病历，有无输血不良反应都应记录并反馈到输血科）（1分）

6、输血不良反应回报（有没有输血不良反应都应填写输血不良反应回报单，如有不良反应，应交代清楚处理措施）（2分）

7、输血疗效评价（病历中必须有此记录，输血无效时应说明原因及处理措施）（2分）

输血过程记录（包括护理记录及病历记录）

输血疗效评价

输血不良反应回报

21、医疗投诉（15分）

一起投诉事件责任科室不积极配合、激化矛盾，扣2分

一起无效投诉事件（提前上报者不扣分），扣1分

一起有效投诉事件，扣2分

一起投诉事件，赔偿≤1万元，扣3分

一起投诉事件，赔偿＞1万≤3万元，扣4分

一起投诉事件，赔偿＞3万≤5万元，扣5分

一起投诉事件，赔偿＞5万≤10万元，扣8分

一起投诉事件，赔偿＞10万元，扣15分

22、临床科室医院感染管理质量（20分）

一、组织管理（2分）

1、科室有医院感染管理小组，职责明确。

2、院感制度健全，医务人员熟悉本岗位相关的院感工作制度、流程等。

2、每月自查并对资料进行汇总分析，每半年组织召开院感专题会议一次。

一项不合要求扣0.2分

考核一人不合格扣0.2分

二、培训（2分）

1、本科室医务人员医院感染培训率100%。

2、医务人员按规定参加院感科组织的院内培训和考试。

一项不合要求扣0.2分

三、手卫生规范（2分）

1、科内洗手池、洗手液、干手设备、洗手图等洗手设施设备齐全。

2、洗手液、快速手消剂、干手纸使用量与实际工作量相符，开启的手消毒剂注明开启及失效时间。

3、医务人员手卫生知识知晓率100%；手卫生依从性100%；洗手正确率100%。

4、每月对手卫生规范执行情况进行监督检查，有整改措施。

一项不合要求扣0.2分

考核一人不合格扣0.2分

四、职业防护（1分）

1、诊疗操作中严格执行标准防护，医务人员根据工作危险程度采取分级防护，措施适宜。

2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医务人员能正确使用。

3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。

4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

一项不合要求扣0.2分

考核一人不合格扣0.2分

五、消毒隔离（6分）

1、无菌物品有效期内使用，一次性用品不重复使用。

2、按产品说明书正确使用消毒液，消毒器械。

3、对传染病及多重耐药病人采取有效隔离防护措施，所有转院、出院及死亡病人必须经过终末消毒处理，甲类传染病死亡病人报院感科监督处理。

一项不合要求扣0.2分

考核一人不合格扣0.2分

六、多重耐药菌感染管理（2分）

1、执行《多重耐药菌医院感染管理规章制度》，对MRSA、泛耐的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等感染病人采取相应措施：

1）开出接触隔离的长期医嘱。

有条件的单间隔离，至少做到床边隔离，有接触隔离标识；2）加强手卫生；3）一般医疗器械、用品如听诊器、体温表和血压计等应专人专用；4）病人使用过的器械和用品、周围物品和环境需每天（或每次）消毒；5）医务人员做好个人防护；6）病人标本及废物运送应用密闭容器。

7）按要求登记。

2、医务人员知晓《多重耐药菌医院感染管理规章制度》相关内容。

一项不合要求扣0.4分

考核一人不合格扣0.2分

七、医院感染病例监测（2分）

1、散发院感病例应24小时上报院感科，科室医院感染病例漏报率0。

2、医务人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%，科室发生2例疑似医院感染病例，立即电话报告院感科。

3、各种医院感染监测指标合格。

一项不合要求扣0.2分

考核一人不合格扣0.2分

八、卫生学监测（1分）

1、含氯消毒剂应每日监测浓度，戊二醛应每周监测浓度并记录。

2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果应全部合格。

一项不合要求扣0.2分

九、医疗废物管理（2分）

1、医疗废物收集点相对独立，有医疗废物标识。

2、使用专用包装袋（盒）分类收集医疗废物；针头等损伤性物品必须装入锐器盒；医疗废物专用包装袋（盒）出科室时必须填写医疗废物标签（科室、产生日期、类别等）。

3、交接登记记录完整，资料保存3年。

一项不合要求扣0.2分

23、抗菌药物临床应用管理（12分）

1、科室抗菌药物使用率控制在规定范围内。

（2分）

考核方法：

抽取10份出院病历进行统计，不达标者扣3分。

2、科室抗菌药物使用强度控制在规定值内。

（2分）

考核方法：

抽取10份出院病历进行统计计算，不达标者扣3分。

3、特殊级抗菌药物使用规范（8分）

特殊级抗菌药物使用病程记录须有详细使用指针和会诊记录；认真填写特殊级抗菌药物申请单并留存病历；使用特殊级抗菌药物病原学送检率＞80%。

考核方法：

无病程记录、会诊记录扣2分，记录不完全扣1分；未填写特殊级、抗菌药物申请单扣2分；使用特殊级抗菌药物病原学送检率＜80%扣2分

5、Ⅰ类切口抗菌药物使用率控制在30%以内，其中，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术使用抗菌药物使用率≤5%。

24、基本药物使用管理（3分）

认真执行国家基本药物政策，优先使用基本药物目录。

各科室使用基本药物比例≥30%以上。

（3分）

考核方法：

看药剂科统计科室基本药物使用比例情况达标者扣3分。

25、病历管理（5分）

1、出院病历按时归档

评审A级指标：

出院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，在7个工作日之内回归病案科100%。

超出7个工作日未归档1份病历扣0.5分

2、评审A级指标：

病案甲级率≥90%，无丙级病历，丙级病历直接扣5分

3、住院病案首页应有主管医师签名，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

病案首页主要诊断及主要手术、操作选择合理性（2分），病案首页主要诊断及主要手术、操作选择合理率≥90%，得10分，每降低5各百分点扣1分，10分扣完为止。

医师签名不完整1处扣1分。

1、出院病历超出7个工作日未归档累计扣分不设上限

2、乙、丙级病历累计扣分不设上限

26.加强护理管理，提高护理质量（70分）

1.健全护理管理体系。

根据医院规模，设置护理管理负责人或护理部，护理管理实行在院长、业务院长领导下的护理部主任负责制。

护理人力配置符合有关规定，能满足临床需求。

（10分）

查看是否有无证上岗护理人员，发现1名扣5分。

病房护士与病床比不低于0.4:

1.

2.建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准等。

有记录和资料可查。

（20分）

查看10份病历，发现一项不合规范扣1分，扣完为止。

3.转变护理工作模式，加强临床基础护理，积极开展优质护理服务，落实“以病人为中心”服务宗旨和人性化护理服务措施，提供康复和健康指导。

基础护理合格率大于或等于90%。

（10分）

开展优质护理服务，共（）项措施，1项给1分。

4.制定本院护理质量评价标准，定期对护理质量进行检查和评价，增强护理人员质量意识，提高护理质量和护理服务水平。

（20分）

是否有内部护理质控及检查标准，无不得分；每月开展内部护理质控工作，缺1月扣10分。

6.加强护理人员在职培训和继续医学教育。

制定护理人员培训计划，包括院内培训、学历教育、上级医院进修培训和外出参观学习等，提高护士队伍整体水平。

有记录可查。

（10分）

无计划扣5分，无记录扣5分。

被检查单位主要负责人签字：

参加检查人员：