医院诊疗质量管理方案考核规范标准各科室全.docx

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医院诊疗质量管理方案考核规范标准各科室全

^`

XXXXX医院

医疗质量管理查核标准

二0一五年九月

^`

一、医疗医技质量管理查核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理查核标准

第二部分手术科室医疗质量管理查核标准

第三部分急诊科医疗质量管理查核标准

第四部分麻醉科医疗质量管理查核标准

第五部分门诊质量管理查核标准

第六部分重症医学科质量管理查核标准

第七部分血液透析室质量管理查核标准

第八部分查验科医疗质量管理查核标准

第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理查核标准第十部分病理质量管理查核标准

第十一部分介入治疗质量管理查核标准

^`

第十二部分输血质量管理查核标准

第十三部分医疗安全与连续改良查核标准

二、护理质量管理查核标准

第一部分护理管理查核标准

第二部分护理安全质量查核标准

第三部分病房管理查核标准

第四部分优良护理服务查核标准

第五部分责任制整体护理查核标准

第六部分护理文书查核标准

第七部分护理健康教育管理查核标准

第八部分消毒隔绝查核标准

第九部分危重症患者护理查核标准

第十部分急救护理查核标准

^`

第十一部分便民服务队查核标准

第十二部分服务中心查核标准

第十三部分供应室查核标准

第十四部分摆药中心查核标准

第十五部分急诊科护理查核标准

第十六部分手术室护理查核标准

第十七部分重症医学科护理查核标准

第十八部分产前护理质量查核标准

第十九部分血液透析室护理质量查核标准

第二十部分注射室查核标准

三、院感质量管理查核标准

第一部分临床科室医院感染管理查核标准

第二部分医技科室医院感染管理查核标准

^`

第三部分查验科医院感染管理查核标准

第四部分血液净化室医院感染管理查核标准

第五部分手术室、麻醉科医院感染管理查核标准

第六部分门诊科室医院感染管理查核标准

第七部分供应室医院感染管理查核标准

第八部分内镜室医院感染管理查核标准

第九部分感染性疾病科医院感染管理查核标准

第十部分重症监护病房医院感染管理查核标准

第十一部分病理科医院感染管理查核标准

第十二部分物业企业医院感染管理工作查核标准

四、药事管理查核标准

第一部分药学专业质量管理查核标准

第二部分临床科室药事管理查核标准

^`

五、医德医风质量管理查核标准

医德医风查核标准

六、医保质量管理查核标准

医保（新农合）质量管理查核标准

七、医学装备质量管理查核标准

医学装备质量管理查核标准

八、科研教课质量管理查核标准

第一部分科教季度查核标准

第二部分临床教课质量管理查核标准

第三部分连续医学教育质量管理查核标准

^`

一、医疗医技质量管理查核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理查核标准（100分）

查核项目查核标准

一、科室质量1、科室有质量与安全管理小组。

管理工作2、质量与安全管理小组有质控计划。

3、质量与安全管理小组展开质控工作并有活动

记录，起码每个月活动一次。

4、质控工作能表现质量连续改良。

5、准时参加医院、科室会议并及时传达内容。

6、科室质控资料记录齐备。

7、科室管理规范、切合标准。

二、依法执业1.、严格执行国家有关法律法例及诊断规范、操作规

程。

2、严格执行人员准入制度。

3、严格执行技术准入制度。

4、出门会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

5、严格执行高风险诊断操作的资格赞同受权制度。

三、住院患者诊1、疾病诊断正确、规范，依照充分，需鉴其余要有

疗工作鉴识诊断剖析。

查核方法

1、检查科室质量与安全管理质量小组

质控记录。

2、能否准时参加医院及科室会议。

3、能否及时传达会议内容。

4、科务会、科周会能否记录齐备。

5、科室排班等资料能否及时上报

1、检查诊断工作中国家有关法律法例及诊断规范、操作规程执行落真相况。

2、检查科室人员准入执行状况（执业

证、资格证）。

3、检查科室展开新技术准入及质控记

录。

4、有无私自出门会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、抽查住院病历、重点查核本科前5

位住院病种和疑难危大病例。

分值扣分标准

1、每项不切合要求扣2分。

2.科室质量与安全管理小组未

展开质控活动扣5分

20分

每项不切合要求扣2分。

10分

2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。

3、诊断计划应详细、可行，并在病历中做好记录。

2、主要诊断不切合（疑难病例除外）、

诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊10分每项不切合要求扣1分。

^`

四、医疗文书质量

五、医疗工作制度执行状况

4、诊断工作切合诊断规范、循证医学、医学伦理学要求。

1、依照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书

写病历。

2、病历书写要求有对病情剖析，表现医疗水平及内

涵质量。

3、甲级病历≥95%，无丙级病历。

1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例议论制度（疑难危

大病例议论、术前议论、死亡病例议论）、危大病人急救制度、交接班制度、核对制度、技术准入制度等

核心制度。

2、严格执行医嘱制度。

3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评论。

断。

3、因未及时为患者实行应做的必需检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长辈。

4、不执行上司医师查房建议或对上司医师查房建议无记录。

5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。

6、惯例会诊能否24小时内达成。

1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

3、病历未及时打印视为未达成。

1、抽查运行病历及出院病历，检查各

种医疗工作制度落真相况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落真相况。

2、检查交接班记录、病例议论记录、技术准入等有关记录。

3、检查住院时间超出30天患者管理记

1、每项病历缺点扣1分。

2、每处医师未署名扣0.2分。

3、病历出现拷贝扣2分。

4、出现病历病历该项不得分。

10分

。

1.各样医疗工作制度落实执

行，一项不切合扣1分。

2、每处医嘱未署名扣0.2分。

10分3.危大病人未及时下病危和抢

救扣2分。

^`

六、单病种管理及临床路径工作

七、患者安全目标

八、医患交流状况

4、执行患者评估管理制度。

录。

5、严格执行医疗技术管理制度。

4、违犯医院首诊负责制、急诊管理规

定和危大病人急救制度延迟急救者。

1、各有关科室依照卫生部要求病种推行单病种管理。

1、检查单病种管理制度，查有关登记。

2、有规范的单病种管理标准。

2、检查临床路径管理工作，检查能否

3、成立单病种管理登记，每个月一次活动，提出连续规范执行临床路径、入径率、变异剖析、

改良举措，每季度对单病种管理进行总结剖析。

有无患者知情赞同书、满意度检查。

4、规范实行临床路径工作，有登记，每个月一次活动，

每季度一次总结剖析，表现连续改良。

1、科室成立核对制度并在工作中落实。

2、有接获患者紧急值或其余重要检查结果的办理方1、抽查运行病历及出院病历，检查患

法和可执行的程序。

有紧急值可追忆记录及办理记者安全目标落真相况。

录。

2、检查紧急值登记、办理记录。

3、正确、规范执行口头医嘱。

3、检查口头医嘱执行状况。

4、鼓舞患者参加医疗安全管理。

4、检查不良事件报告状况。

5、毒麻精药品管理切合要求。

5、检查毒麻精药品管理。

1、按医院《医患交流制度》要求进行医患交流。

1、抽查病历，检查医患交流、知情告

2、严格执行患者知情赞同制度，规范书写见告文书。

。

知执行状况。

包含病情、诊断计划、特别检查及操作、术前等。

2、对患者进行检查，认识交流状况。

10分1、未展开单病种管理扣5分。

2、未展开临床路径工作扣5分。

3、查核重点达不到要求每项扣2分。

10分1项不合格扣2分。

1.医患交流、知情见告不达要求，每项扣0.2分。

5分2、医患交流不妥引起医疗纠

纷该项不得分。

九、医疗安全管理

1、科室有增强医疗安全管理的有关方案及举措。

1、检查有关记录：

不良事件上报记录、

1.

有过错投诉扣1分。

2、有不良事件、医疗纠葛登记，有剖析及整顿举措。

医疗纠葛登记等。

2.

发生医疗差错扣2

3、踊跃展开非处分性不良事件报告制度。

2、统计科室投诉及差错、事故状况。

分。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者

3、有无私自外转病人或院外取药。

5分

3.

发生医疗事故扣3

^`

十、出院病人随访

十一、医疗工作任务

院外取药。

分。

4.

其余不切合要求每项

扣1分。

1、科室出院病人随访率大于70%。

1、检查每个月随访登记记录。

1.

出院病人随访率不达

2、科室有特定患者随访。

2、检查特定患者随访记录。

标，每降低

1个百分

点扣0.1分。

5分

2.

无特定患者随访扣1

分。

3.

未进行随访不得分。

1、达成医院下达的医疗任务，提升核心竞争力，

1.检查科室达成医疗任务状况。

重点一项不切合要求扣

1分。

为专业疾病患者供应高水平诊断服务，肩负急危

2、检查科室对下级医疗机构进行技术

重症和疑难病症的诊断任务，展开双向转诊。

指导、人员培训执行状况。

2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。

3、检查科室执行医院指令性任务状况。

5分

3、100%达成医院卫生应急、支农、援外及其余

指令性任务

^`

第二部分手术科室医疗质量管理查核标准（100分）

查核项目查核标准

1、科室有质量与安全管理小组。

2、质量与安全管理小组有质控计划。

一、科室质3、质量与安全管理小组展开质控工作并有活动记录，

量管理工作起码每个月活动1次。

4、质控工作能表现质量连续改良。

5、准时参加医院、科室会议并及时传达内容。

6、科室质控资料记录齐备。

7、科室管理规范、切合标准。

1、严格执行国家有关法律法例及诊断规范、操作规程。

2、严格执行人员准入制度。

二、依法执3、严格执行技术准入制度。

业4、出门会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

5、严格执行高风险诊断操作的资格赞同受权制度。

6、严格执行手术分级管理制度。

1、疾病诊断正确、规范，依照充分，需鉴其余要有鉴识诊断剖析。

2、诊断及时、规范、安全、有效、经济。

三、住院患3、诊断计划应详细、可行，并在病历中做好记录。

者诊断工作4、诊断工作切合诊断规范、循证医学、医学伦理学要求。

查核方法

1、检查科室质量与安全管理小组质控记

录。

2、能否准时参加医院及科室会议。

3、能否及时传达会议内容。

4、科务会、科周会等记录能否齐备。

5、科室资料能否及时上报。

1、检查诊断工作中国家有关法律法例及诊断规范、操作规程执行落真相况。

2、检查科室人员准入执行状况（执业证、

资格证）。

3、检查科室展开新技术准入及质控记录。

4、有无私自出门会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、抽查住院病历，重点查核本科常有住

院病种和疑难危大病例。

2、主要诊断不切合（疑难病例除外）、诊

断不全面、不规范或遗漏并发症归并症的诊断。

3、因未及时为患者实行应做的必需检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时

分值扣分标准

参照附件1

15分

5分每项不切合要求扣1分。

5分每处不切合要求扣0.5分。

^`

四、医疗文

书质量

五、医疗工

作制度执行

状况

六、手术管

理

1、依照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。

2、病历书写要求有对病情剖析，表现医疗水平及内涵质量。

3、甲级病历≥95%、无丙级病历。

1、严格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例议论制度（疑难危重

病例议论、术议论、死亡病例议论）、危大病人急救制度、交接班制度、核对制度、技术准入制度等核

心制度。

2、严格执行医嘱制度。

3、对住院超出30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评论。

4、执行患者评估管理制度。

5、严格执行医疗技术管理制度。

1、科室质量管理与安全小组活动

2、严格执行围手术期管理制度。

3、手术医师分级受权管理、手术医师评论与再受权

4、手术行进行小结和评估，对病情较重或手术难度较

大的病人进行术前议论。

5、术前准备：

术前诊断切合诊断规范、手术适应症明

间延长辈。

4、不执行上司医师查房建议或对上司医

师查房建议无记录。

5、ICU病人主管科室每天副高职称以上

人员查房，有无记录。

6、惯例会诊能否24小时内达成。

1、抽查运行病历及出院病历，检查病历

书写质量。

2、抽查申请单、处方，检查书写质量。

3、病历未及时打印视为未达成。

4、查察当月出院病历归档记录。

1、抽查运行病历及出院病历，检查各样医疗工作制度落真相况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落真相况。

2、检查交接班记录、病例议论记录、技

术准入等有关记录。

3、检查住院超出30天患者管理记录。

4、违犯医院首诊负责制、急诊管理规定

和危大病人急救制度延迟急救者。

1、查察科室质量管理与安全小组活动记录；管理资料。

2、抽查病历，重点查核本科前5位住院病种，检查术前准备状况能否规范，

检查术前小结、术前议论执行状况，

15分

10分

15分

1、病历检查参照附件2。

2、出现丙级病历该项不得分。

3、每份不可以准时达成的出院

病历扣0.1分。

参照附件3

查核重点一项达不到要求扣1分。

^`

七、单病种

管理及临床

路径工作

确、术式选择合理、签订手术知情赞同书，手术部位表记等，手术前核对无误。

6、术中管理：

不测办理举措坚决、合理，术中改变术式及时见告家眷或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。

7、术后处理：

术后交接规范，医嘱规范，术后观察认

真，及时发现并发症并妥当办理，做好术后的病情

再评估和功能锻炼，常有并发症预防举措切合规范。

8、术后24小时内达成手术记录，即时达成术后首程。

9、术后一定连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上司医师查房记录。

1、各有关科室依照卫生部要求病种实行单病种管理。

2、有规范的单病种管理标准。

3、成立单病种管理登记，按期总结剖析，表现连续改

进。

4、规范实行临床路径工作，有登记，总结剖析，

重点检查术前诊断、手术适应症、术

式、输血、选择预防抗菌药、风险防

范等能否适合。

3、检查术中管理及术后处理能否切合规

范。

4、检查重要手术、外请专家手术能否进

行审批。

5、检查能否建有手术质量管理数据库并

进行按期剖析。

1、各有关科室依照卫生部要求病种推行

1、未展开单病种管理

扣2

单病种管理。

分。

2、有规范的单病种管理标准。

5分

2、未展开临床路径工作扣

2

3、临床科室的单病种质量管理实行小组

分。

每个月对本科室单病种质量控制指标进

3、查核重点达不到要求，每

行评论

项扣1分。

4、科室成立单病种质量管理登记本

5、、规范实行临床路径工作，有登记，检

查能否规范执行临床路径、入径率、

变异剖析、有无患者知情赞同书。

6、科室每两周一次临床路径讲评，填写

科室临床路径讲评表。

7、每个月对临床路径状况进行总结

8、每按期总结剖析，表现连续改良。

9、对每个归入临床路径、单病种质量管

理的患者进行满意度检查，每季度汇

总剖析

^`

八、患者安

全目标

九、医患沟

通状况

十、医疗安

全管理

十一、出院

病人随访

十二、医疗

工作任务

10、按期对患者进行临床路径、单病种质

量管理允从性检查

1、科室成立核对制度并在工作中落实。

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者

2、有接获患者紧急值或其余重要检查结果的办理方法

安全理解落真相况。

和可执行的程序。

有紧急值可追忆记录及办理记录。

2、检查紧急值登记、办理状况。

10分

3、正确、规范执行口头医嘱。

3、检查口头医嘱执行状况。

4、鼓舞患者参加医疗安全管理。

4、检查不良事件报告状况。

5、毒麻精药品管理切合要求。

5、检查毒麻精药品管理。

6、踊跃主动报告医疗安全（不良）事件。

1、按医院《医患交流制度》要求进行医患交流。

1、抽查病历检查医患交流、知情见告执

2、严格执行患者知情赞同制度，规范书写见告文书。

行状况。

包含病情、诊断计划、特别

5分

3、能为患者及其近系家眷供应有关的健康知识教育。

检查及操作、术前等。

2、对患者进行检查，认识交流状况。

1、科室有增强医疗安全管理的有关方案及举措。

1、检查有关记录：

不良事件上报记录、

2、有不良事件、医疗纠葛登记，有剖析及整顿举措。

医疗纠葛登记等。

5分

3、踊跃展开非处分性不良事件报告工作。

2、统计科室投诉、差错及事故状况。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院

3、有无私自外转病人或院外取药。

外取药。

1、科室出院病人随访率≥70%。

1、检查每个月随访登记记录。

2、科室有特定患者随访。

2、检查特定患者随访记录。

5分

3、出院随访有效性总结剖析（每季度）

。

1、达成医院下达的医疗任务，提升核心竞争力，为专

1、检查科室达成医疗任务状况。

业疾病患者供应高水平诊断服务，肩负急危重症和

2、检查科室对下级医疗机构进行技术指

疑难病症的诊断任务，展开双向转诊。

导、人员培训执行状况。

5分

2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。

3、检查科室执行医院指令性任务状况。

参照附件5

1、医患交流、知情见告不达

要求，每项扣0.2分。

2、医患交流不妥引起医疗纠

纷该项不得分。

1、有过错投诉扣0.2分。

2、发生医疗差错扣0.5.

3、发生医疗事故扣2分。

4、其余不切合要求扣1分。

1、出院病人随访率不达标降

低一个百分点扣0,1分。

2、无特定患者随访的扣1分3、未进行随访不得分。

查核重点一项达不到要求扣

0.5分。

^`

3、100%达成医院卫生应急、支农、支边、援外及其余

指令性任务。

第三部分急诊科医疗质量管理查核标准（100分）

^`

查核项目

考核标

准

考

核

方

法

扣分标准

扣分

1.查察工作计划和质控小组活动

1、依照科室质量与安全管理小组管理方法，

有工作计划并实行；

记录；

2.查察工作制度及落实记录；

1、科室医疗质量

2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；

4、科室有人员的

3.科室紧迫代替制度、人员联系方

与安全管理小组

紧迫代替程序、方案及人员的有效联系方式；

5、有各级人员的

每项不切合扣2

分

式能否有效及时更新；

（10分）

岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，按期的剖析、评

4.发问各级人员岗位职责；

价及整顿记录

5.各项管理指标有数据统计，

剖析

评论整顿记录；

2、人员管理

1、固定急诊医师许多于在岗医师的

75%；2、主治以上职称医师

不扣科室分

许多于70%；3、科主任拥有副高及副高以上职称

1.

查察科室培训计划；

1、有急诊专业培训与查核的记录；

2、有科室的培训计划；

2.

查察科室培训查核记录并是

否依照规范进行；

3、无毕业三年以下的医师进行独自值班状况

;4.重点病种的服

3、培训管理（10

3.

查察排班本，执业能否符合规

务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，

5.急诊医师技

每项不切合扣3

分

分）

范要求；

能培训与查核、技术评论与再培训的有关记录。

4.

查察重点病种培训资料并提

问有关人员；

5.

技术培训查核及再培训记录；

1.查察急救流程；

1、有一致规范的急诊（含急救）服务流程（重点为重点病种）

；

2.查急救记录能否主治以上主持、

4、急诊急救工作

3、急救

书写能否规范；

4分

2、急诊急救工作需由主治医师及以上人员主持与负责

每项不切合扣

的管理（10分）

记录切合要求。

4、按期剖析、总结

3.能否认期有剖析总结；

^`

1、有急诊留观患者的管理制度与流程；

2、有急诊留观患者超

1.查察制度发问掌握状况；

5、急诊留观患者

过72小时的处理举措并落实（上报、处理登记本）

3.有无床时

2.留观病人能否请专科会诊，48

的见告（建议先请专业科室会诊

48小时内未能收住专业科室的

小时能否上报，登记能否全面；

的管理（10分）

报医务科，登记协调）4.患者安全（两种以上身份辨别、口头

3.医师查房时能否核对患者信息，

医嘱的规