肺炎球菌肺炎Word格式.docx

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吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。

肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞;

其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn氏孔向肺的中央部分扩散，甚至蔓及几个肺段或整个肺叶，因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，且容易累及胸膜。

病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。

肺组织充血水肿，肺泡内浆渗出和红、白细胞浸润，吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。

实际上四个病理阶段并无绝对分界，在使用抗生素的情况下，这种典型的病理分期已不多见。

病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕。

极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。

老人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）。

若未及时使用抗生系，5%-10%可并发脓胸，15%-20%细菌经淋巴管胸导管进入血循环，形成肺外感染（胸膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎等。

[临床表现]

患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。

起病多急骤，有高热，半数伴寒战，体温在数小时内可以升到39-40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热，与脉率相平行。

患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

痰少，可带血丝或呈铁锈色。

胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。

患者呈急病容，面颊绯红，皮肤干燥。

口角和鼻周可出现单纯性疱疹。

当肺炎广泛，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气急、紫绀，有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点;

巩膜黄染;

颈有阻力提示可能累及脑膜。

心率增快，有时心律不齐。

早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。

且实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。

消散期可闻及湿啰音，重症可伴肠胀气，上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周。

严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征和神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等，须密切观察，积极救治。

当人体对荚膜抗原产生足够的特异性抗体时，二者结合，在补体参与下，有利于吞噬细胞对细菌的吞噬。

发病第5-10天时，发热可以自行骤降或逐渐减退。

使用有效的抗菌药物可使体温在1-3天内恢复正常，病人顿觉症状消失，逐渐恢复健康。

[并发症]

肺炎球菌肺炎的并发症近年来已较少见。

严重败血症或毒血症患者可并发感染性休克，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。

并发心肌炎时心动过速出现心律紊乱，如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。

并发胸膜炎时，胸液为浆液纤维蛋白性渗出液;

在青霉素应用以前时代，还有并发脓胸的报道。

[实验室检查]

血白细胞计数多数在10-30×

109/L,中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或胞质内毒性颗粒可见，年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增高，但中性粒细胞百分比仍高。

在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。

痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌，在细胞内者更有意义。

痰培养在24-48h可以确定病原体。

聚合酶链反应（PCR）检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

为了避免痰标本污染，可在漱口后采集深咳痰液，经纤支镜用防污染刷或支气管肺泡灌洗液标本，能灵敏检出细菌，但不能作常规方法。

[X线检查]

早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。

近年来典型的大叶实变已较少见，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征。

肋膈角可有少量胸腔积液征。

在肺炎消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征。

多数病例在起病3-4周后才完全消散。

老年人病灶消散较慢，也可能为机化性肺炎。

[诊断和鉴别诊断]

有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，不难诊断。

肺炎病变早期体征不明显，年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混淆：

一、干酪性肺炎

急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌。

X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。

而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

二、其他病原体引的肺炎

葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。

革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染。

痰和（或）血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。

病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

三、急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。

但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。

X线显示脓腔和液平，较易鉴别。

四、肺癌

少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症。

但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊。

肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张。

对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，要注意观察，有时需X线体层摄片，CT、MRI检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断。

五、其他疾病

肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。

胸腔积液体征和X线有其特征。

肺梗塞有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。

下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。

[预后]

肺炎球菌肺炎预后良好。

但有以下因素存在时，预后差;

年老、原先患有慢性心、肺、肝肾疾病者，体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者;

病变广泛、多叶受累者、并发症严重，如有周围循环衰竭者。

[治疗]

一、抗菌药物治疗

一经诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。

对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。

用药剂量及途径视病情之轻重、有无不良征兆和并发症而定。

对于成年轻症患者，用80万单位每日肌注3次，或者普鲁卡因青霉素每12小时肌注60万单位。

稍重，则宜240万-480万单位青霉素G静脉滴注，每6小时一次。

重症及并发胸膜炎时，可加至每日1000万-3000万单位，均分4次静脉滴注;

滴注时每次量尽可能在一小时内滴完，以便产生有效血浓度。

如患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素，每日2g，分4次口服，或每日1.5g静脉滴注;

亦可用林可霉素每日2g口服、肌注或静脉滴注;

好转后可口服SMZ-TMP,每日2次，每次2片，或头孢氨苄、头孢拉定0.5g，每6小时一次。

重症患者还可改用其他第一代或第二代头孢菌素，如头孢噻吩，每日2-6g，分3次肌注或静脉注射，头孢唑啉每日2-4g，分2次静脉滴注或肌注。

但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏性，用药前宜作皮肤过敏试验。

氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星，每日0.2-0.6g，分2次口服;

环丙沙星0.25g或0.5g，日服2次，或0.2g每日2次静脉滴注。

口服方法，也甚有效。

抗菌药物疗程一般为5-7天，或在退热后3天停药。

二、支持疗法

病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。

有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待因15mg可予缓解。

不用阿斯匹林或其他退热剂，以免大量出汗，脱水，且干扰真实热型，引起临床判断错误。

鼓励饮水每日1-2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下,血清钠保持在145mmol/L以下。

由于发热使水分及盐类较多缺失，故一般用1/4-1/2生理盐水加5%葡萄糖水。

中等或重症患者（PaO28.0kPa即60mmHg或有绀）应给氧;

若呼吸衰竭进行性发展，须考虑气管插管、气管切开及机械呼吸、腹胀、鼓肠可用腹部热敷和肛管排气。

如果有明显的麻痹性肠梗阻或胃扩张，应停止口服药物而用胃肠减压，直到肠蠕动恢复。

烦躁不安、谵妄、失眠者可服安定5mg或水合氯醛1-1.5g，不用抑制呼吸的镇静剂。

三、并发症的处理

用适当抗菌药物后，高热一般在24h内消退，或数日逐渐下降。

体温再升或3天后仍不退者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。

持续发热的其他原因还有混杂细菌感染，药物热或存在其他并存的疾患。

有肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎虽在治疗后消散，但阻塞因素未除，仍可再度出现肺炎。

约10%-20%肺炎球菌性肺炎伴发胸腔积液，不作胸部X线检查易被忽略。

应抽出胸液作常规检查以明确其性质。

肺炎治疗不当，可有5%并发脓胸，须积极排脓并局部加用青霉素。

慢性包裹性脓胸应考虑外科肋间切开水封瓶闭式引流。

四、感染性休克的治疗

应注意以下几个方面。

1.补充血容量只有当血容量得到适当补充后，血管活性药物的作用才能有效地发挥。

一般先输给低分子右旋糖酐或平衡盐液以维持血容量，减低血液粘稠度，预防血管内凝血。

有明显酸中毒者，可加用5%碳酸氢钠。

中心静脉压降低时，0.49kPa（5cmH2O）可放心输液，达到0.98kPa（10cmH20）时输液应慎重。

下列证据反映血容量已补足;

口唇红润、肢端温暖、收缩压11.97kPa（90mmHg）、脉压差3.99kPa（30mmHg）、脉率100次/分、尿量30ml/h、血红蛋白和血细胞压积恢复至基础水平。

2.血管活性物质的应用输液中加入适量血管活性药物（如多巴胺、异丙肾上腺素间羟胺），使收缩压维持在12-13.33kPa（90-100mmHg）左右，然后逐渐减量。

但感染性休克时，往往小血管强烈收缩，外周阻力增加，心输出量下降，致使组织血液灌流减少。

故在补充血容量的情况下，血管扩张药（α-受体阻滞剂苄胺唑啉，β-受体兴奋剂异丙基肾上腺素、多巴胺）能改善微循环，使皮肤变暖，肤色变红，脉压差增宽。

当休克并发肾功能衰竭时，可用利尿药;

合并心衰时可酌用强心剂。

3.控制感染加大青霉素剂量，每日400万-1000万单位静脉滴注;

亦可用头孢唑啉，或2-3种广谱抗生素联用。

对病因不明的严重感染（如败血症、胸膜炎）可单用头孢他啶（ceftazidime）、头孢曲松（ceftriazone），待确定病原菌后再作适当调整。

4.糖皮质激素的应用对病情严重，抗生素和血管活性药仍不能控制时，可静滴氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg。

5.纠正水、电解质和酸碱紊乱输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿。

输新鲜血较库存血为好。

随时监测和纠正钾、钠和氯紊乱以及酸、碱中毒。

若血容量已补足而24小时尿量仍400ml、比重1.018时，应考虑合并急性肾功能衰竭。

对年老体弱和原患慢性心肺疾病者应注意排痰，保持呼吸道通畅，以免诱发呼吸衰竭。

6.补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应减慢输液，用毒毛花甙K或毛花甙C静脉注射。

[预防]

避免淋雨受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。

对于老弱体衰和免疫功能减退者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者，可注射肺炎免疫疫苗。