排污许可证申请表.docx
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排污许可证申请表
排污许可证申请表
排污许可证申请表
单位名称：
____________________________________________
单位住所：
____________________________________________
生产经营场所地址：
____________________________________
法定代表人（主要负责人）：
_____________________________
环保联系人：
_______________联系方式：
_________________
排放重点污染物及特征污染物种类：
______________________
一、申请持证单位基本情况
所属行业
□重点排污单位□一般排污单位
组织机构代码
营业执照注册号
法定代表人（主要负责人）联系方式
序号
主要生产设备名称
规格型号
数量
1
2
…
产业政策符合情况
对照产业指导目录进行自评估。
主要产品及生产规模
*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源
生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处
理设施的运营单位、垃圾集中处理处置单位、危险废物处理处置单位。
*不够可另附页。
废水治理设施处理能力（吨/日）
主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页）
（此处必填，没有废水处理设施的可不填）
废气治理设施处理能力（标立方米/小时）
主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页）
（此处必填，没有废气处理设施的可不填）
生产场地和排污口分布平面示意图*
（此处粘贴或另行提供）
（环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可）
*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。
二、申请许可事项
1、排污口
编号
类型
（废水/废气）
产污生产线
地理位置
排放去向*
排放方式*
经度
纬度
1
填写废水（全厂废水，包括生活污水和生产废水），废气
接管企业填
排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的
名称
连续或间歇
2
…
2、污染物排放浓度
排污口
编号
污染物名称
国家或地方污染物排放标准
执行的污染物
排放浓度限值
名称
浓度限值
1
COD（毫克/升）
（污水接管标准）
标准浓度
特殊行业的填写相应浓度限值
氨氮（毫克/升）
…
2
污染物1
污染物2
污染物3
…
…
*废水排放去向：
接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称；
*排放方式：
间歇排放或连续排放。
3、排污单位废水污染物申请排放量
单位：
吨/年
污染物名称
申请排放量
排污权确权量
根据国家和地方重点污染物总量控制要求规定的削减量和时限*
废水排放量（吨/年）
COD（吨/年）
氨氮（吨/年）
总氮（吨/年）
总磷（吨/年）
…
4、排污单位废气污染物申请排放量
单位：
吨/年
污染物名称
申请排放量
排污权确权量
根据国家和地方重点污染物总量控制要求规定的削减量和时限*
废气排放量（立方米/年）
二氧化硫（吨/年）
氮氧化物（吨/年）
烟粉尘（吨/年）
污染物4（吨/年）
…
*没有污染物削减要求的企业可不填。
三、排污权交易情况记录
（一）排污权有偿使用情况
序号
主要污染物种类
有偿使用情况
备注
数量（吨）
价格（元/吨）
1
2
…
（二）排污权交易情况
序号
主要污染物种类
交易情况
交易
时间
备注
出让数量（吨）
受让数量（吨）
1
2
…
四、需要提交的附件（电子版，单个文件大小不超过200M）
1、环境影响评价文件、环评批复、环保竣工验收合格材料；
2、工商营业执照、组织机构代码证；
3、排污单位向城镇或工业污水集中处理单位排放污染物的，应当提交相关单位同意接纳的证明；
（与污水厂签订的接纳协议或排水许可证）
4、采用集中供热的，应当提交集中供热设施运营单位对其供热的相关证明；（集中供热合同）
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