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医务科2010年工作总结

2010年是医院全面实现“十一五”规划目标，重新制定“十二五”规划的关键之年，也是接受医院等级评审复查的一年，结合医院等级评审专家的意见和建议，“质量万里行”活动的开展及“百姓放心医院”的创建，医务科紧扣医院管理“服务、质量、安全、费用”四个重点，把医政工作“做精做细”，完成了部分医疗质量指标，实现了：

门诊收治诊断与出院诊断符合率为99.25%；（标准≥92%）各科均达标。

入院诊断与出院诊断符合率为99.54%；（标准≥95%）各科均达标。

临床诊断与病理诊断符合率为99.33%；（标准≥90%）各科均达标。

三日确诊率为99.94%；（标准≥90%）各科均达标。

门诊收治诊断待诊率为2.75%（标准≤5%），其中：

呼吸消化科为10.39%；ICU科为7.27%；未达标

一、管理新举措

（一）加强手术安全管理

1、确保围手术期安全，制定《围手术期管理制度》及工作流程，保证择期手术各项术前检查及评估工作完成后，方可下达遗嘱；

2、制定《手术安全核查制度》，实施“三步安全核查”，明确患者身份、手术部位和方式等内容；

3、制定《手术风险评估制度》，依照手术风险分级标准（NNIS）次对手术类型与切口清洁度、麻醉分级和手术时间等内容；

4、制定《手术部位标识制度》及《腕带标识制度》，确保患者身份及手术部位的准确。

（二）加强合理用药管理

1、健全了药事管理组织机构，明确职责，制定可操作性强的管理措施，对药物临床应用进行有效的管理和干预，医务科为全院所有临床医生购买了黑龙江省卫生厅印发的《药品处方集》、制定了“基本用药供应目录”、“抗菌药物分线管理”、超说明书用药规定、处方权限等。

2、医务科选派授课能力较强的内科系统感染科主任、外科系统心血管科主任参加黑龙江省卫生厅举办的抗菌药物合理应用师资培训班，在医院开展了一次全面的抗菌药物合理使用培训，提高用药安全、有效。

3、建立药品不良反应报告与药物配伍禁忌监测机制，各临床科室设置药品不良反应监督员，每月汇总科室药品不良反应及药品配伍禁忌情况，临床药学室做汇总、分析及反馈。

严重的不良反应及药物配伍禁忌造成患者不良反应的及时报告。

（三）加强临床“危急值”管理

医务科制定了“危急值”报告制度，同时制定危机值报告登记表与危机值接报登记表，检验科开展了检验人员的培训，当“危急值”被有效识别和确认后，工作人员已最快捷有效的方式通知临床医生并记录，记录内容包括日期、时间、患者姓名、病历号、危急结果、接到通知人员姓名、电话、和报告者。

随后向检验申请者发放最终报告。

医务科对“危急值”报告制度有效性定期进行了评估，评估内容包括检验人员对“危急值”的知晓度、危急结果的报告率及有效报告率、临床医生接到危急值报告所采取的措施以及诊治情况。

（四）加强患者安全管理

鉴于个别科室出现因患者跌倒而引发的医疗纠纷，医务科制定了患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、压疮风险评估与报告制度，对有跌倒、坠床的高危患者，要主动告知其存在的危险，规范地实施防范压疮的护理措施，有效的保障了患者安全。

（五）开展临床路径管理工作试点

医务科制定了《黑龙江省农垦总局总医院临床路径管理工作试点实施方案》，在妇产科、心血管科、胸外科等3个科室开展了21种疾病的临床路径管理工作试点，纳入路径的病历214份，其中变异的25份，完成路径的189份，临床路径管理工作试点的实施接受了医院等级评审专家的检查，受到了评审专家的肯定。

（六）积极开展单病种质量与费用控制

医务科制定了《黑龙江省农垦总局总医院单病种质量与费用控制实施方案》，实施了急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、肺炎、髂、膝关节置换术、光状动脉旁路移植术等6种疾病的单病种质量与费用控制，纳入单病种控制的病历115份，质量控制合格病历101份，合格率为88%，超限价病例15份，超限价比例为13%。

二、医疗安全管理

1、医疗投诉的接待、处理情况分析报告

（1）接待医疗投诉例数：

我院2010年接待医疗投诉10例，无医疗差错事故发生。

（2）医疗投诉性质分析：

10例中有2例是属沟通理解投诉，占20%；2例医疗并发症，占20%，2例属医疗意外，占20%。

（3）处理途径分析：

10例中有4例经有效沟通选择自动放弃，有效沟通处理率40%；有4例经协商处理，经协商处理率40%；有2例多次调解无结果，还在欠费医疗未结案，本期内未结案率20%。

2、修订《医疗安全信息报告制度》，制定医疗安全报告模板，规范了医疗安全报告的管理，提升医疗安全报告及安全小结的实用性。

医务科2010年共接收医疗安全报告360余份，协助解决上报医疗安全问题50余项。

3、做好医疗安全教育工作，邀请哈尔滨医科大学附属第一医院李恩有教授开展围手术期管理讲座；医务科分别在一分院、二分院及总院开展医疗安全教育巡讲工作。

三、医疗技术管理

1、需经卫生部审批的三类技术1项（自体免疫细胞肿瘤治疗技术）已向卫生部申报；

2、需经省卫生厅审批的三类技术4项（肿瘤深部热疗和全身热疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤消融治疗技术、脐带血造血干细胞治疗技术）已向省卫生厅申报；

3、须向省卫生厅审批的二类技术11项（白内障超声乳化技术、妇科内镜诊疗技术、肝脏、胰腺、肾脏疾病血管内介入诊疗技术、人工全膝关节植入技术、人工全髋关节植入技术、血液透析技术、神经系统疾病血管内介入诊疗技术、心血管疾病介入诊疗技术、心脏导管消融技术、医用高压氧治疗技术、口腔种植诊疗技术）已向省卫生厅申报。

4、院内准入及管理的一类临床技术共计24项。

四、职业卫生管理

1、完成职业健康检查资质续展工作：

职业健康检查资质有效期为2006年2月至2010年2月，医务科组织续展材料申请哈尔滨市卫生监督所初审后报省卫生厅审批。

2、申请并接受职业卫生服务机构年检：

医务科向黑龙江省卫生监督提交了黑龙江省农垦总局总医院职业病诊断机构年检及职业卫生健康检查机构年检申请材料，2010年11月05日通过了哈尔滨市卫生监督所对我院的职业健康检查及职业病诊断资质年检工作。

3、开展职业卫生宣传工作：

2010年4月29日，在黑龙江省卫生监督所、哈尔滨市卫生局、哈尔滨市卫生监督所联合号召下，农垦总医院传染科于占水主任，程大伟医生、杜美兰护士长、感控科刘桦在哈尔滨火车站前广场进行职业卫生宣传。

此次宣传的主要内容是《职业病防治法》。

科室积极准备，制作了关于职业性布病的宣传板，准备了宣传单等。

历时两小时，发放宣传册200余册，宣传单400余张，接待咨询200余人次，为群众免费测量血压60余人次，

4、规范职业健康检查及职业病诊断工作：

与体检科协调建立布病职业健康体检档案，负责职业性布病的受理、组织、材料审查、签章，2010年年共审验25批35人。

五、依法执业管理

（一）、机构准入：

医务科完成黑龙江省农垦总局总医院一分院医疗机构执业许可证申报工作，有效期为2010年10月10日至2020年10月10日。

（二）、科目准入：

1.完成血液净化科的登记备案，在医疗机构执业许可证副本备注有“血液净化科，透析机台数21台”，执业登记时间2010年9月17日；

2.完成黑龙江省农垦总局总医院及黑龙江省农垦总局总医院二分院母婴保健技术执业许可证焕发的申报工作（由原来的哈尔滨市卫生局变由黑龙江省卫生厅直管）。

（三）人员资格准入：

1.医师资格考试报名：

医务科为我院16名医务人员办理20109年度医师资格考试报名工作，报名审核合格率为100%,其中中医执业医师1人，临床执业医师13人，临床执业助理医师2人。

2.执业医师变更注册：

医务科为调入我院的15名执业医师办理医师变更注册工作，为我院8名取得《医师资格证书》的医务人员办理执业医师注册手续。

3.处方权授予、注销及变更：

医务科对办理完执业医师变更注册的医务人员进行了处方准入考核，对考核合格的8人授予了普通药品处方权及相应的抗菌药物处方权；通过人员核查及与药剂科核对，医务科注销了已不在我院执业的5人处方权；医务科对10位晋升主治医师的住院医师变更其抗菌药物处方权，由原来一线抗菌药物处方权，变更为二线抗菌药物处方权。

4.麻醉及第一类精神药品处方权或调剂权准入：

医务科选派3人参加省卫生厅组织的“麻醉药品和第一类精神药品临床规范化使用管理培训班”并取得了相应的麻醉药品及第一类精神药品处方权及调剂权，为我院开展麻醉及第一类精神药品管理培训提供师资保障。

5.大型医用设备上岗证：

医务科为6人办理了2010年度大型医用设备上岗证报考工作，其中LA系列4人，MRI系列1人，自动生化仪技师1人；医务科为1人办理大型医用设备上岗证更换工作。

六、政府指令性工作

（一）继续开展黑龙江省垦区第二代残疾证更换及残疾评定工作。

依据《农垦总医院关于做好垦区第二代残疾证更换及残疾评定的工作方案》，医务科继续开展垦区垦区第二代残疾证更换及残疾评定工作，2010年共评残54人，其中肢体45人，听力5人，视力4人。

（二）贫困老年白内障救治工作

根据《黑龙江省农垦总局2010年“百万贫困白内障患者复明工程”项目实施意见》，黑龙江垦区白内障复明手术定点医院设在农垦总医院，医院将负责垦区局直单位贫困白内障患者筛查，及组织医疗队集中开展白内障患者手术治疗，为了切实向贫困白内障患者提供便捷、实效服务，高效、优质的完成总局卫生局交待工作，医院制定了该项工作的事实方案，截止至2010年11月20日黑龙江省农垦总局卫生局共完成垦区内贫困白内障患者筛查480例，完成手术248例，我们力争在2010年12月末，完成400例的手术任务。

（三）卫生支农工作

医务科制定2010年卫生支农工作计划，报总局卫生局审批，最终选派12人前往北安分局4个农场开展卫生支农工作，汇总工作总结向农垦总局卫生局报告。

（四）“两癌”普查工作

根据黑垦局卫发[2010]64号《黑龙江垦区2010-2011年适龄妇女宫颈癌乳腺癌普查工作实施方案》，黑龙江省农垦总局总医院负责垦区局直单位及哈尔滨分局适龄妇女（35-59岁）宫颈癌、乳腺癌（简称两癌）的普查工作，普及两癌防病知识，提高垦区妇女健康知识知晓率。

为了普及两癌防病知识，提高垦区妇女健康知识知晓率。

通过普查提高垦区妇女两癌早诊早治率、降低死亡率。

农垦总医院制定了《农垦总医院2010-2011年适龄妇女宫颈癌乳腺癌普查工作实施方案》由慢病办、医务科、体检科共同完成此项工作，在2010年6月3日至10月12日期间，医院共普查人员346人，其中乳腺外科共检查346人、妇科内诊共检查346人、脱落细胞共检查346人、宫颈活检3人、乳腺彩超5人、子宫附件彩超2人、确诊人数：

1人（宫颈癌）。

七、卫生应急工作

（一）健全完善卫生应急法制和预案体系

贯彻实施《突发事件应对法》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法规，制定黑龙江省农垦总医院突发公共卫生事件应急预案，强化预案的动态管理，通过演练和应急实践，检验预案编制的完备性、应用的可操作性和流程合理性，不断增强预案的针对性和实用性。

针对不同的突发事件医务科制定了《黑龙江省农垦总局总医院低温暴雪灾害卫生应急预案》、《黑龙江省农垦总局总医院突发化学中毒事故医疗卫生救援应急预案》、《黑龙江省农垦总局总医院重大活动（重要会议）医疗卫生应急处置工作预案》等11个预案。

（二）麻疹防治工作

2010年5月27日黑龙江省卫生厅将我院做为麻疹收治定点医院，当日14时收治第一例麻疹患儿，截止2010年8月末医院共收治麻疹患者80余人。

现将麻疹病人医疗救治及其应急准备情况总结如下：

1、病房准备情况

1）于2010年5月28日下午，在内科楼三层的侧后楼增设了传染科第二病区。

在传染科第二病区摆放了31张床位，并将传染科27名布病、肝病病人转入该病区。

2）传染科第一病区二楼东侧病房等待打扫、整理；

3）传染科第一病区一楼西侧病房现有4名猩红热病人，近日可清空，做为麻疹病人的一个备用病区；

2、医生调配情况

1）张景悦于2010年5月28日下午到传染科工作；

2）从2010年垦区医师规范化培训班选出杨新春、才万龙两人于2010年5月28日16时到传染科帮助工作；

3）儿科医师每天早晚各有一次参加传染科重症患儿的重点查房，解决儿科的特别问题，即将从一分院调徐孟龙、从二分院调赵林到总院工作，加强对传染科的技术支持。

3、安全保障措施

1）病历的安全管理：

嘱咐科室主任、护士长加强病历的安全管理，办公室桌上放着病历，敞门无人看管，应按要求人走门锁；

2）医疗安全核心制度管理：

要求科主任、护士长分别组织医护人员进行一次大查对工作，医师和护士分别核查病历、病人、医嘱三个一致；

3）人力资源管理：

要合理安排医护人员的工作和休息，避免过度疲劳引发差错发生；

4）重病人的管理：

要求科主任要科学管理医疗工作，重病人要集中管理、安排专人负责、对重症病例要做到一对一的负责，及时发现那些危重症和有严重并发症的病人，特别是那些婴幼儿，生理反应能力比较差的小儿，要做到及时发现、及时转入重症监护病房强化医疗护理管理，严防不良医疗后果的发生；

5）病历记录要准确：

要注意病历记录的个性化、特征性记录不能错，重要病情变化不能错、重要的检查报告粘贴、归档、结果使用不能错、重要的并发症诊断不能错、重要的诊疗手段不能错。

要求医师查房要携带医师查房手册，要随手做记录，在进行各项医疗记录、写医嘱和检查治疗操作前、中、后要经查对无误后再执行及签字。

6）重症医学科做好重症麻疹病人的医疗救治准备工作，在外科楼的二楼设置外科ICU。

特别要准备小儿呼吸机及各种气管插管及相应的辅助性医疗器械。

7）设备科、药剂科应做好小儿麻疹医疗救治所需物资、药品的准备和储备，保质保量满足临床需要。

8）加强医院感染管理：

医院感染管理科应依照传染病防治法和医疗废物处理条例进行监督检查，杜绝医院内感染的发生。

4、病房管理需要加强

1）病人：

陪护等于1：

2或者1：

3，因此有一个麻疹患儿的病床就有3至4人在，如果说一个病房住3个病儿，该病房就有9~10人，50个麻疹病人就有150几人在病区内，人员密度大，空气及卫生条件相对较差，科室应加强病房管理。

2）需要增加卫生员的配备并延长其工作时间，目前卫生间存在垃圾处理不及时，桶满、堆放遍地，洗衣手盆堵塞，满地污水，烧水机没有接水槽，后放的接水桶破碎，地面积水等现象。

5、增设“传染科”夜间指示标识。

方便夜诊病人。

（三）皮肤炭疽病救治工作

2010年7月21日医院先后集中收治5名来自黑龙江省桦南县“皮肤炭疽”患者，7月22日南岗区、哈尔滨市疾病预防控制中心领导来院检查、指导，并予重视，截止到7月23日10：

00医院共有12名在院“皮肤炭疽”患者，为了有效做好“皮肤炭疽”的防控与救治，医院特制定了皮肤炭疽病的防治方案，保障了该项突发卫生事件的有效控制及后续的救治工作。

八、医务科行政管理工作

1.各类学会、协会工作：

为12人办理黑龙江省医学会各专业委员会委员入会手续；

为35人办理哈尔滨市医学会医疗事故技术鉴定专家库推荐工作；

为5人办理哈尔滨市医学会个专业委员会委员入会手续；

2.2010年医疗责任险参保工作

选择全部医务人员投保方式，参保床位数708张，参保医务人员473人，其中参保医师220人、参保护士253人，缴纳保费298452.60元。

3.安排救护车免费接、送站服务205人次，其中送站59人次，接站146人次。

4.接受安排王岗地区验伤278人次，其中王岗派出所指派220人次、哈双路派出所指派58人次。

5.受总局劳动局委托，接受并组织劳动鉴定52人次。

6.《医师资格证书》（认定）信息修改工作：

对于我院1999年认定的《医师资格证书》中部分人员信息错误，医务科共为8名在院职工，12名离退休职工办理了修改工作。

7.协助人事部门完成人员招聘考核工作：

医务科共出考核试题3套，批阅试卷62份。

8.安排并组织全院会诊19次。

9.接收并探视危重患者15人次。

10.完成外请专家审批56次。

11.完成外出会诊审批6次

九、病案统计工作

1.完成本年度统计，病案日常工作。

2.收集全院医技，门诊工作量，急诊抢救及120急诊数据并输入微机，核对入出院数据，手术麻醉，出院转归，医疗附款方式，出院费用，医疗无效，终末死亡，院内感染人数，农药中毒情况，门诊与出院符合，入院与出院符合，三日以上确诊符合，病理符合，提高统计数据准确性。

3.整理门诊挂号及未挂号数据统计门诊量。

4.编写统计简析报告，为领导提供数据，有效地提高统计信息地利用率。

5.配合医务科进行病案质量检查和监测工作，组织科室主任.质检医师，检查终末病历对质检出的问题及时修正。

有效提高我院病案质量。

6.每半个月把医疗表格下送到各科室，保证临床医疗表格正常使用。

7.网上直报国家（医疗，财务，人员，出院首页）信息报表，及时完成上报省卫生厅，卫生局的各类统计表，调查表

8.每月为感控科提供感控监测数据

9.病案管理人员查找病历，对10555份病历中的诊断进行ICD-10编码和首页信息输入微机并且查页，装订，上架。

10.每周去一分院一天整理病历进行ICD-10编码后拿回首页,信息输入微机。

11.完成4200份病历复印工作

十、质量控制工作

医疗质量是医院各项管理工作的核心内容，是医院的生命线，也是管理成效的关键所在。

质控科2010年是在主管院长及医务科长的领导下开展工作，主要完成了以下工作内容。

抓好质量规范化管理，促进医疗质量

质控科以黑龙江省卫生厅颁发的《黑龙江省病历书写规范》为依据，积极与上级医院的病案管理专家的沟通，促进我院病历书写规范化管理。

一、病案质量管理工作

医疗质量是医院各项管理工作的核心内容，是医院的生命线，也是管理成效的关键所在。

质控科2010年是在主管院长及医务科长的领导下开展工作，主要完成了以下工作内容。

抓好质量规范化管理，促进医疗质量

质控科以黑龙江省卫生厅颁发的《黑龙江省病历书写规范》为依据，积极与上级医院的病案管理专家的沟通，促进我院病历书写规范化管理。

（一）病案质量管理工作

1、保障我院医疗质量及医疗安全。

截至目前，今年我院出院患者为11543人次，质控科在主管领导的指导下，负责全院每月出院病历近1100份终末病历及每日700余份运行病历的质量进行监督管理和检查工作，质控科积极通过网络学习病历质量管理的先进方法，经常性深入科室对科室运行病历、终末病历质量管理进行指导，并及时总结病历的质量问题并通过病历质量考核通报、电子病历管理系统等途径反馈临床科室整改，并积极与科室主任及质控医师进行沟通形成持续改进循环，全年病案甲级率99.6%，全年无一例因病历质量导致的医疗纠纷出现。

2、严格病历归档时间管理。

我院严格执行病案24小时归档管理工作，保障了我院病历归档的及时性，7天后病历复印及代办病历邮寄工作的开展，为保障我院的医疗质量争取了时间。

在主管领导的支持下及科室人员的配合下，目前我院病案24小时归档率接近100%。

（二）医院三甲复审工作

1、7月末质控科积极开展病历整理完善工作，配合医院开展检查。

在三级甲等医院复审中，质控科协助各临床科室对科室出院病历进行了阶段性的自查共计查阅病历3357份，并负责指导科主任、质控医师及质控护士对自查出现的病历质量问题进行整改，严格保障了三甲复审期间备查病历的质量。

2、宣传我院自有病案管理经验，取长补短完善我院病案管理工作的不足。

今年质控科多次接待来我院参观的兄弟医院质控科工作人员，与他们进行医院质控工作方式方法的沟通，取长补短，并交流三甲评审过程中的经验与工作方法。

积极宣传我院在病案质量管理方面的经验，对兄弟医院起到了一定的帮助作用，同时也完善了自身病历质量管理工作的不足之处。

3、与上级医院沟通，完善我院42项知情同意书更新。

在三级甲等医院评审过程中，专家组提出我院28项自制的知情同意书需要进行整改，主管领导积极与省医院病案管理专家进行沟通，通过我院电子病历管理系统将我院42项知情同意书进行了更新，保障了医疗安全及医疗质量，同时也保障了我院三甲复审中此项检查的顺利通过。

4、深入科室督促完成运行病历管理及科室质量管理文件的完成。

三甲复审前夕，深入科室检查质量管理文件的而完成情况，督促科室完成医疗质量小组活动记录、科室病历质量小组活动记录、科主任查房记录、疑难危重死亡病例讨论记录、抗菌素使用管理记录、输血记录本等，并对个别未及时完成科室管理记录本及运行病历打印不及时的科室下达了整改意见书。

黑龙江省农垦总局总医院医务科

二〇一〇年十一月二十五日