冠心病的治疗ABCDE方案.docx

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冠心病的治疗ABCDE方案

冠心病的治疗ABCDE方案

（一）A：

1、Asprin：

阿司匹林（拜阿司匹灵）0.1Qd、氯吡格雷（波立维/泰嘉）75mgQd

注：

非ACS（稳定型心绞痛）看情况只用其中之一，ACS（不稳定型心绞痛+急性ST或非ST抬高型心梗）者二者同用且拜阿司匹灵首剂300mg，波立维首剂300mg。

（若患者此时血压明显高，记得BP控制好之后才给这么大量的抗凝药哦，防止脑出血）

2、Anti（抗）-angnal抗心绞痛

（1）硝酸甘油0.5mg舌下，消心痛5mg舌下对心绞痛效果不错，而还不行重复使用或加倍他乐克（一定注意禁忌），或加心痛定（降血压较明显）或微泵硝酸甘油，要注意血压。

万爽力（曲美他嗪）20mgTid，能改善心肌代谢，抗心绞痛，甚至扩张冠脉，对于冠心病者（新近心梗者禁忌）很是推荐。

注：

心绞痛用这些多有用；但急性ST段抬高心梗者胸痛者常不明显，可予度冷丁肌注止痛。

（二）B：

1、BloodPresure：

为方便记忆，可将降压药又分成ABCD。

（A）：

ACEI：

如洛丁新（贝那普利）5-10mgQd

ARB：

例如安搏维（厄贝沙坦）150mgQd

（B）：

β受体阻滞剂：

主要影响DBP（舒张压），故治疗高血压一般不单用它。

例如比索洛尔（康忻、博苏）1.25mg起Qd（须牢记β阻的每个禁忌证：

心率慢、急心心衰、心衰加重者、二度以上房室阻滞、哮喘、COPD等）

（C）：

CCB：

主要影SBP，例如拜新同30mgQd

（D）

利尿剂：

例如安体舒通20mgQd（对血压影响小但有拮抗醛固醇作用，对心衰者尤佳）HCT（氢氯噻嗪）25mgQd，纳催离5mgQd。

若按教材，如果联用三种降压药，必须要用利尿剂哦。

注：

上述降压药，若血压低者禁用。

若血压正常可酌情用一种，例如心绞痛者用比索洛尔1.25-2.5mgQd，心衰者用洛汀新5mgQd。

若血压高的心绞痛，首选β-阻和CCB，二者都有一定的负性肌力，缓解心绞痛的作用。

2、β受体阻滞剂

β-阻在降压里有了还再单独拿出来，强调它在冠心病中的地位。

短效常用倍他乐克（美托洛尔），长效常用比索洛尔（康忻、博苏）。

它既有缓解心绞痛、又有降压作用，还有一定的抗心律失常作用，实在是好东西！

但禁忌（上已述）很多，一定要时刻切记每一个！

对于这样一个刚一个入院的冠心病病人（CAD者常见这几种症征同时有）：

她频繁心绞痛，心律很快，还有室上性心律失常（如窦速、室上速），她还有高血压，此时给他口服倍他乐克25mg，长嘱再开上博苏（比索洛尔）2.5mgQd，感觉很有技术含量。

（三）C：

Cholesterol血脂

他汀类药物不仅有降脂作用，还有稳定斑块作用。

不管血脂高或低，只要是冠心病而无禁忌均就应用降脂药，而冠心病者血脂参考值本身就比正常人低。

常用降脂药有：

立普妥（阿托伐他汀）、舒降之（辛伐他汀）

对血脂正常或偏低者可立普妥10mg（半粒）Qd。

血脂高者一般立普妥20mgQd，或舒降之40mgQN。

甚至可用到40/80mg/d。

转氨酶高于正常高值3倍、肌肉痛者禁忌。

（三）D：

（1）DM：

高血压+糖尿病+冠心病是天作之合。

降糖药有口服药四类，注射药一类（胰岛素）。

为方便记忆，将四类口服降药分为ABCD。

（A）阿（A）卡波糖（拜唐平）50-100mgTid（①α葡萄糖甘酶抑制剂类）适用空腹正常餐后明显高的。

不良反应：

腹胀排气（常很明显）。

（B）吡（B）格列酮15mgbid（②胰岛素增敏剂）。

优点是还能改善血脂、血管内皮功能、提高纤溶活性等，保护心、肾，是很不错的东西。

（C）格列齐特（达美康）30-60mgQd（③促胰岛素分泌剂—磺脲类）。

诺和龙（瑞格列奈）0.5mgqd起（③促胰岛素分泌剂—非磺脲类）

（D）二甲双（Double）胍：

0.5Tid（④双胍类）T2DM无明显消瘦伴脂异常、高血压的一线药。

    注：

经认真查文献，以上四类降糖药只有促胰岛素分泌剂才会有可能致低糖，其他单用都不会致低血糖。

若此结论正确，则相当有临床意义。

（2）Diet饮食（略）

（四）E：

（1）Educatiion教育（略）

（2）Else其他

①ACS必须用低分子肝素，可5000UiHQ12h

②急性心梗者应考虑用抑酸药防止应激致急性胃黏膜病变，例如耐信（埃索美拉唑）20mgQd

③因冠心病者特别是ACS者常要长期卧床休息，应予促胃肠动力药，如吗丁啉10mgTid

举例一常见冠心病，不稳定型心绞痛，心功能II级患者的医嘱，平时好多这样的病人，开到吐。

病史：

65岁男，反复胸痛1年，加重10小时。

每次静休时胸痛发作，可持续半小时，10小时前再发作较前剧烈，持续1小时余。

ECG示明显心肌缺血。

肌红肌钙蛋白不高。

既往高血压病4年，最高SBP180，平素用伲福达（国产硝苯地平），BP150/90左右。

无DM及其他病史。

入院查体：

BP165/95，HR90。

长嘱

1、按心内科常规护理

2、I级护理

3、低盐低脂饮食

4、病重

5、留一陪人

6、卧床休息

7、测BPBid

8、拜阿司匹灵0.1qd（明日执行）

9、波立维75mgqd（明日执行）

10、万爽力20mgtid

11、博苏2.5mgqd

12、拜新同30mgqd

13、法安明（低分子肝素）5000UiHq12h

14、吗丁啉10mgTid

15、5%GS250+磷酸肌酸钠0.5ivdripqd

临嘱：

拜阿司匹灵300mgPO

波立维75mgX4#PO

血常规、凝血四项、急诊生化八项、CKMB、肌红肌钙蛋白st!

心电图、末梢血糖、心脏相、心脏彩超、Holter及其他尿便常规等

冠脉造影（择期）

硝酸甘油一瓶sig：

0.5mg舌下含服，必要时