中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识.docx
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中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识
中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识
血管性帕金森综合征（vascularparkinsonism，VP）是继发性帕金森综合征的一种。
1929年Critchley首先描述并将其命名为动脉硬化性帕金森综合征（arterioscleroticparkinsonism），但随后的数十年中血管性因素在帕金森综合征中的作用备受争议。
伴随着临床病理学研究进展，CT和MRI等影像技术亦可清晰显示脑白质损害（whitematterlesions）、脑梗死和脑出血等病变，血管性因素在帕金森综合征中的作用逐渐得到认可。
近年，VP日益受到关注，但目前国际上缺乏规范化的VP诊断标准和治疗方案，临床研究的证据较少，也缺少国内研究的证据。
随着我国老龄人口的增加，脑卒中和高血压等疾病患者也不断增多，VP患病率将进一步增高。
为了更好地规范我国VP的诊断和治疗，我们依据国内外相关文献和临床研究结果，制定了我国VP诊断和治疗的专家共识，对VP的流行病学、病理、临床表现及影像学特征等予以介绍，以期更好地指导临床实践，规范VP的诊断和治疗。
一、VP的流行病学
VP确切的发病率和患病率并不清楚。
依据不同的帕金森综合征研究人群，VP占2％－12％。
帕金森病（Parkinson′sdisease）也可合并WML等脑血管损害。
但经病理学确诊的帕金森病只有1.4％－3.0％合并脑血管损害；而且脑血管损害与帕金森病的步态障碍并无关联。
VP常合并脑血管病危险因素，如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病、吸烟、高同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂停综合征和脑血管疾病史等。
二、VP的病理
VP病理学特征是存在血管因素所致的脑损害表现，主要为缺血，出血较为罕见；主要病变部位累及皮质下脑白质、基底节区、丘脑和中脑。
血管病理改变主要为脂质玻璃样变性等小动脉硬化；脑组织病理改变主要为腔隙（lacune）及脑白质损害，伴严重的少突胶质细胞脱失。
其他引起VP的少见病因，如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（Cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL）、皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger病）、炎性血管病和Fabry病等特殊类型脑小血管病则各有不同的病理特征。
目前VP病理学诊断尚缺乏统一的标准，与帕金森病的区别是，VP既没有严重的中脑黑质多巴胺能神经元脱失，也没有路易小体（Lewybody）形成。
三、VP的临床表现
VP发病年龄与帕金森病相近或稍高于帕金森病；Kalra等分析了25篇截至2009年3月发表的VP文献，发现VP发病年龄比帕金森病大4－10岁，男性多于女性。
1.运动症状：
VP显著的临床特征是双下肢帕金森综合征，即双侧对称性的步态障碍，表现为步伐变小、缓慢、不稳，“冻结（freezing）”现象和起步困难较常见。
肌强直、姿势不稳、跌倒、假性延髓麻痹、膝腱反射活跃、锥体束征等也较为常见。
双上肢一般正常，行走时双上肢摆动无异常；少数患者双上肢也可受累，表现为腱反射活跃和姿势性震颤，但静止性震颤罕见。
也有患者表现为双侧掌颌反射阳性。
2.非运动症状：
认知障碍尤其是痴呆和小便失禁是最常见的非运动症状，少数患者甚至需要留置尿管。
此外，体位性低血压、便秘、疲劳、睡眠障碍及情感障碍也有报道。
3.其他少见的症状和体征：
可见Myerson征即眉间叩击征（glabellartapsign）阳性，罕见嗅觉障碍及视幻觉。
4.起病形式和病情进展差异较大：
部分VP患者由于中脑黑质或基底节区的脑梗死或脑出血，急性起病，表现为偏侧帕金森综合征，有些可以自行好转，有些对左旋多巴治疗反应良好。
部分VP由于皮质下脑白质病变，隐匿性起病，表现为双下肢步态障碍，病情逐渐进展，伴随小便失禁和认知障碍逐渐加重，多巴胺能药物疗效欠佳。
推荐意见：
应详细了解帕金森综合征的起病形式、发展过程、临床表现、诊疗情况及其与脑血管病损害之间的关系，了解是否有血管危险因素及其干预情况，了解是否有脑血管病及其防治情况。
应对患者进行一般体检和神经系统检查，尤其是运动功能、认知功能、神经心理和自主神经功能评估及检查；同时，应寻找脑血管病的证据，并排除其他可导致帕金森综合征的疾病。
四、VP的影像学
1.CT与MRI：
CT与MRI主要显示广泛的脑室周围白质损害。
CT为低密度影，MRI为T1等或偏低信号、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）和T2高信号的病灶，伴有基底节区和丘脑为主的腔隙（呈脑脊液样信号特征，全部序列均为水信号）以及第三脑室、侧脑室扩大。
新型MRI技术，如磁共振波谱分析（MRspectroscopy）、弥散张量成像（diffusiontensorimaging）、静息态功能MRI（resting－statefunctionalMRI）以及弥散峰度成像（diffusionalkurtosisimaging）等目前研究较少，对于研究VP病理生理机制及影像学具有应用前景。
2.SPECT：
以123I标记的2β－碳甲氧－3β－4－碘苯酚－托品（123I－β－CIT）和99mTc标记的托品衍生物2β[N，N′－双（2－巯乙基）乙撑二胺基]甲基，3β－（4－氯苯基）托烷（99mTc－TRODAT－1）为示踪剂行纹状体突触前多巴胺转运体（DAT）显像，帕金森病显示示踪剂摄取显著降低；而VP一般显示正常。
但是，如果脑血管病变损害了纹状体突触前末梢，VP也可显示示踪剂摄取下降。
因此，对于临床诊断困难的病例，SPECT结合MRI可以有效鉴别帕金森病和VP。
间碘苯甲呱（123I－metaiodobenzylguanidine，MIBG）作为示踪剂可显示心脏交感神经的功能。
帕金森病患者总MIBG摄取量减少，而VP显示正常或轻度减少。
以123I标记的碘苯甲酰胺（123I－iodobenzamide，123I－IBZM）为示踪剂行多巴胺D2受体显像可用于帕金森病与多系统萎缩等帕金森叠加综合征的鉴别，在VP中的表现还缺乏相关研究。
推荐意见：
对所有疑诊VP的患者应进行脑结构影像学检查，如头颅MRI检查，序列包括T1WI、T2WI、FLAIR；对没有条件进行MRI检查的单位，亦可行CT检查；对于和帕金森病临床鉴别诊断困难的病例，结合SPECTDAT显像有助于VP和帕金森病的鉴别。
五、VP的诊断与鉴别诊断
1.VP的诊断：
目前VP还没有公认的临床诊断标准，Zijlmans等于2004年提出的诊断标准较为常用，简述如下：
（1）有帕金森综合征的表现，即必须具有运动迟缓，并具有下列症状之一：
静止性震颤、肌强直和姿势不稳，姿势不稳排除由原发性视觉、前庭、小脑及本体感觉异常引起。
（2）具有脑血管病的表现，可以为脑影像学的表现，也可以是由卒中引起的局灶性症状和体征。
（3）上述
（1）和
（2）之间必须有关联：
卒中后急性发病或在1年内逐渐出现帕金森综合征的表现，卒中受累部位主要引起基底节区运动输出功能增强（苍白球外侧部或黑质致密部）或丘脑皮质通路功能减低（丘脑的腹后外侧核，额叶大面积梗死），导致对侧肢体以少动－强直为主要表现的帕金森综合征；隐匿性起病、由皮质下脑白质损害引起的早期双下肢步态障碍或认知功能障碍。
（4）排除标准：
反复颅脑外伤；确诊脑炎；起病时有抗精神病药物治疗史；MRI或CT证实脑肿瘤或交通性脑积水；其他原因引起的帕金森综合征等。
简言之，VP有两种类型，诊断主要依据：
（1）老年发病，卒中后急性发病或在1年内逐渐出现卒中部位对侧肢体以少动－强直为主要表现的偏侧帕金森综合征；
（2）隐匿性起病，早期出现双下肢步态障碍、姿势不稳或痴呆，上肢症状较轻，无典型的4－6Hz搓丸样静止性震颤，脑CT或MRI可见广泛皮质下脑白质损害，多巴胺能药物疗效欠佳，又称“下半身帕金森综合征”（lowerbodyparkinsonism）。
2.VP的鉴别诊断：
VP需与其他可表现为帕金森综合征、步态异常及认知障碍的疾病相鉴别：
（1）帕金森病：
帕金森病患者多为单侧起病，症状呈非对称性，可有典型的4－6Hz静止性震颤；病程早期少见痴呆、尿失禁、假性延髓麻痹。
多数患者多巴胺能药物治疗有效。
头颅MRI或CT检查多无异常或皮质下脑白质损害较VP轻微。
（2）进行性核上性麻痹（progressivesupranuclearpalsy，PSP）：
PSP患者与VP患者类似，早期即可出现姿势步态异常、锥体束征及认知障碍。
但PSP患者可出现特征性眼球垂直运动障碍，头颅MRI突出表现为中脑萎缩，典型者呈“蜂鸟”（正中矢状位T1WIMRI）或“米老鼠”（大脑脚水平轴位T1WIMRI）样改变。
（3）额叶肿瘤：
额叶肿瘤患者有时可出现与VP类似的步态异常，但患者往往可合并其他额叶受损的症状及体征，肌张力增高不明显，头颅影像学检查可资鉴别。
（4）正常压力脑积水（normalpressurehydrocephalus）：
患者可出现典型的步态异常、认知障碍、尿失禁的“三联征”表现，头颅MRI表现为脑室扩张与弥漫白质病变，有时与VP鉴别十分困难；但正常压力脑积水患者帕金森症候群表现相对不突出，而认知障碍、尿失禁较VP更严重，行脑脊液引流术效果较VP可能更为理想。
推荐意见：
VP诊断需具备下列3个核心要素：
（1）帕金森综合征：
表现为双下肢步态障碍或偏侧肢体运动障碍；
（2）脑血管病损害的证据：
可以是影像学表现或由卒中引起的局灶性症状和体征；（3）帕金森综合征与脑血管病损害有因果关系：
通过询问病史、体格检查、实验室和头颅影像学检查确定帕金森综合征与脑血管病损害有因果关系，并能除外其他导致帕金森综合征的原因。
六、VP的治疗
（一）帕金森综合征的治疗
1.多巴胺能药物：
部分患者脑血管病变损害了黑质纹状体通路，多巴胺能药物可以改善帕金森综合征。
由脑白质病变引起的帕金森综合征，多巴胺能药物以及其他的治疗帕金森病药物疗效欠佳。
2.其他方法：
有一项重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）治疗VP的报道，显示rTMS可以改善步态障碍。
丘脑底核脑深部电刺激和康复治疗是否有效还缺乏系统的研究。
推荐意见：
多巴胺能药物治疗VP可能有效。
其他治疗方法有待进一步研究。
（二）脑血管病的治疗及血管性危险因素的控制
由脑梗死或脑出血引起的急性VP应按照我国急性缺血性脑卒中或脑出血诊治指南进行卒中的急性期处理，并进行相应的二级预防。
对于由脑白质损害引起的慢性VP，抗血小板治疗还缺乏系统研究。
他汀类药物对脑白质损害的作用尚有争议：
他汀类药物对无症状脑动脉狭窄进展的研究（ROCAS）亚组分析显示，辛伐他汀可以延缓严重脑白质损害的进展；而他汀类药物对高危老年人预防心脑血管事件的研究（PROSPER）结果显示，普伐他汀不能减轻脑白质损害的进展。
其他的他汀类药物尚未见类似研究。
降压对脑白质损害的作用也有争议：
替米沙坦预防卒中复发性研究（preventionregimenforeffectivelyavoidingsecondstrokes，PRoFESS）的亚组分析表明，替米沙坦不能延缓脑白质损害的进展。
而对1319例高血压合并脑白质损害患者随访4年，发现接受降压治疗者较未治疗者的脑白质损害进展延缓。
培哚普利预防复发性卒中研究（PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy，PROGRESS）对亚组192例患者进行3年随访，结果显示血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利可以减慢脑白质损害的进展，但需大规模临床试验证实。
控制各种血管性危险因素，是否可以有效地延缓VP的进展，尚有待研究。
但是，严格控制各种血管性危险因素对防治卒中及认知障碍是有益的。
推荐意见：
急性VP应按照我国相应指南进行卒中的急性期处理，并进行相应的二级预防。
积极干预各种血管性危险因素，是否可以有效地延缓VP的进展，尚有待研究。
（三）认知功能障碍的治疗
VP患者常合并认知障碍，尤其是痴呆。
目前尚缺少治疗VP伴认知障碍的临床研究，VP认知障碍的治疗主要依据血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment）的治疗。
多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚对于轻中度血管性痴呆（vasculardementia，VaD）患者的认知功能有轻度改善作用，可用于VaD的治疗。
亦有尼莫地平治疗VaD的临床研究，目前还缺少充分的证据证明其有效性。
有临床荟萃分析结果显示植物提取物银杏制剂对改善VaD患者认知功能可能有效，但仍需要进一步研究。
推荐意见：
胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于VaD患者的认知功能可能有改善作用，植物提取物银杏制剂对改善患者认知功能可能有效，但对于VP治疗仍需要进一步研究。
七、问题与展望
VP是临床上常见的帕金森综合征，患者不仅存在脑血管病，同时影响运动、认知甚至情感及日常生活能力，严重影响生活质量，给家庭、社会带来严重负担。
目前认为VP有两种类型：
（1）黑质或黑质纹状体通路的脑梗死或脑出血导致的偏侧帕金森综合征；
（2）广泛脑白质病变引起的“下半身帕金森综合征”。
前者得到公认，后者仍有较大争议，因为后者主要依赖于头颅CT或MRI的表现。
但是，MRI显示的脑室周围白质高信号与脑小血管病的病理改变并不一致。
虽然VP历经近百年研究，但截至目前，VP既缺乏公认的临床诊断标准及明确的病理诊断标准，又缺乏大规模的临床研究，仍有大量工作待完善。
因此，要加强对该病的认识，并不断提高诊治水平。
同时，需要围绕VP的病理生理机制、危险因素、临床评估、影像学评估、预防和治疗证据等，积极开展相关临床和基础研究，尽早建立临床、影像相结合的诊断标准，在此基础上的临床治疗和预防研究才更具有说服力。
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