白塞病的诊断和治疗指南文档格式.docx

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2.2生殖器溃疡：

约75%的患者呈现生殖器溃疡,病变和口腔溃疡基秘闻似,但呈现次数少.溃疡深年夜,疼痛剧烈,愈合慢.受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处.有患者可因溃疡深而致年夜出血.

2.3眼炎：

约50%的患者有眼炎,双眼各组织均可累及.暗示为视物模糊、视力减退、眼球充血、疼痛、畏光流泪、异物感、头痛等,致盲率可达25%,是本病致残的主要原因.最罕见的眼部病酿成色素膜炎,可陪伴或不陪伴前房积脓,后葡萄膜炎和视网膜炎,可影响视力.

2.4皮肤病变：

皮损发生率高,可达8098%,暗示多种多样,有结节性红斑、脓疱疹、丘疹、痤疮样皮疹等.同一患者可有一种以上的皮损.特别有诊断价值的皮肤特征是结节性红斑和对微小创伤（针刺）后的炎性反应.

2.5神经系统损害：

又称神经白塞病,可有多部位受累,发病率为5—50%,少数（5%）可为首发症状.中枢神经系统受累较多见,可陪伴头痛、Homer综合征、假性球麻痹、癫痫、无菌性脑膜炎、视乳头水肿、偏瘫、失语、截瘫、感觉障碍、精神异常等.周围神经受累较少,暗示为四肢麻木无力、周围型感觉障碍等.神经系统损害患者大都预后欠安,脑干和脊髓病损是病变致残及死亡的主要要原因之一.

2.6消化道损害：

又称肠白塞病,发病率为1050%.从口腔到肛门的全消化道均可受累,溃疡可为单发或多发.严重者可有溃疡穿孔,甚至可因年夜出血等并发症而死亡.

2.7血管损害：

本病的基本损害为血管炎,全身年夜小血管均可受累,约1020患者合并年夜中血管炎,是致残致死的主要原因.动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生,造成动脉狭窄、扩张或发生动脉瘤,临床呈现相应暗示.静脉系统受累较动脉系统多见.25%左右患者发生表浅或深部的血栓性静脉炎可致肺梗死；

肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等.年夜量咯血可致死亡.

2.9其他：

半数左右的患者有关节症状,暗示为局限性、非对称性关节炎.人类白细胞抗原（HLA）B27阳性患者可有骶髂关节受累,呈现与强制性关节炎相似暗示.

肾脏、心脏损害较少见.附睾炎发生率不高但教具特异性.妊娠可致大都患者病情加重,可有胎儿宫内发育缓慢,产后病情年夜多加重.

3诊断要点

3.1临床暗示：

病程中有医生及患者观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害,另外呈现年夜血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断.

3.2实验室检查：

无特异性的实验室检查异常.活动期可有红细胞沉降率增快、C反应卵白升高；

部份患者冷球卵白阳性.HLAB5阳性率较高,与眼、消化道病变相关.

3.3针刺反应试验：

用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出,2448小时后局部呈现直径＞2mm的毛囊炎性小红点或疱疹样改酿成阳性.此试验特征性较高且与疾病活动相关,阳性率约6078%.静脉穿刺或皮肤创伤后呈现的类似皮损具有同等价值.

3.4特殊检查：

神经白塞病常有脑脊液压力增高,白细胞总数轻度升高.急性期磁共振（MRI）的检查敏感性高达96.5%可以在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号.慢性期MRI检查时应与多发性硬化相鉴别.

胃肠钡餐造影及内窥镜、血管造影、黑色多普勒检查有助于诊断病变部位及范围.肺X线片可暗示为单侧或双侧年夜小纷歧的弥漫性渗出或结节状阴影,肺梗死时可暗示为肺门周围密度增高的模糊影.高分辨率CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断.

3.5诊断标准：

本病诊断主要根据临床症状,应注意详尽的病史收集及典范的临床暗示.目前较多采纳国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准,见表1.

表1白塞病国际诊断（分类）标准

临床暗示界说

反复口腔溃疡由医生观察到或患者述说有阿弗他溃疡.1年内反复发作至少3次.

加以下任何2项

反复外阴溃疡由医生观察到或患者述说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕.

眼病变前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞呈现或由眼科医生观察到视网膜血管炎.

皮肤病变由医生观察到或患者述说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；

或未服用糖皮质激素的非青春期患者呈现痤疮样结节.

针刺试验阳性试验后2448小时由医生看结果.

¯

有反复口腔溃疡并有其他4项中的2项以上者,可诊断为本病.上述暗示需排除其它

疾病.

其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：

关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史.

应用标准时注意：

其实不是所有白塞病患者均能满足上述标准,国际白塞病研究组的标准不能替代具体患者的临床诊断.

3.6鉴别诊断：

本病以某一系统症状为突出变现者易误诊为其他系统疾病.以关节症状为突出暗示者,应注意与类风湿性管炎、赖特（Reiter）综合征、强直性脊柱炎相鉴别；

皮肤黏膜损害应与多形红斑、结节性红斑、梅毒、Sweet病、StevensJohnson综合征、寻常性痤疮、纯真疱疹、热带口疮（Sprue）、SLE、周期性粒细胞减少、艾滋病相鉴别；

胃肠道受累者应与克罗恩病（Crohn病）和溃疡性结肠炎相鉴别；

神经系统损害与感染性、反常反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；

附睾炎应与附睾结核相鉴别.

4治疗原则及方案

本病目前尚无公认的有效根治方法.多种药物均可能有效,但停药后易复发.治疗的目的在于控制现有症状、防治重要脏器损害、减缓疾病进展.治疗方案依据临床暗示分歧而采用分歧的方案.

4.1一般治疗

急性活动期应卧床休息.发作间歇期应注意预防复发,如控制口、咽部感染,防止进食安慰性食物,伴感染者可行相应性治疗.

4.2局部治疗

口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等,生殖器溃疡用1:

5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏,眼部损害需眼科医生协助治疗,眼结膜、角膜炎可用糖皮质激素眼膏或滴眼液,眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连,重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素.

4.3全身药物治疗

4.3.1非甾体抗炎药（NSAIDs）

具有消炎镇痛作用,对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节痛有一定疗效.多种NSAIDs可供选择（见类风湿关节炎治疗）.

4.3.2秋水仙碱

可抑制中性粒细胞趋化,对关节病变、结节红斑、口腔溃疡、生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用,经常使用剂量为0.5mg,每日23次.应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应.

4.3.3沙利度胺

用于治疗口腔溃疡、生殖器溃疡及皮肤病变.剂量为2550mg/次,每日3次.妊娠妇女禁用,可招致胎儿畸形（详见强直性脊柱炎）,另外有引起神经轴索变性的不良反应.

4.3.4氨苯砜

具有抑菌及免疫抑制的作用,抑制中性粒细胞趋化.用于治疗口腔溃疡、生殖器溃疡、假性毛囊炎、结节红斑.经常使用剂量100mg/d.不良反应有血红卵白降低、肝损害、消化道反应等.

4.3.5糖皮质激素

根据脏器受累及病情的严重水平酌情使用,突然停用易招致病情复发.严重患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可静脉年夜剂量甲波尼松龙冲击,100mg/d,35d为1个疗程,与免疫抑制剂联合效果更好.长期使用糖皮质激素有不良反应.

4.3.6免疫抑制剂

重要脏器损害时应选用此类药,常与糖皮质激素联用.此类药物不良反应较年夜,用药期间应注意严密监测.

4.3.6.1硫唑嘌呤（AZA）：

是白塞病多系统病变的主要用药,剂量为22.5mg·

kg1·

d1,口服.可抑制口腔溃疡、眼部病变、关节炎和深静脉血栓,改善疾病的预后.停药后容易复发.可与其他免疫抑制剂联用,但不宜与干扰素α联用,以免骨髓抑制.应用期间应按期复查血惯例和肝功能等.

4.3.6.2甲氨蝶呤（MTX）

每周7.515mg,口服或静脉注射.用于治疗神经系统病变和皮肤黏膜损害,可长期小剂量服用.不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等.

4.3.6.3环磷酰胺（CYC）

在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时与波尼松联合使用,可口服或年夜剂量静脉冲击治疗（每次用量0.51.0g/m2体概况积,每34周1劣货0.6g/次,每2周1次）.使用时嘱咐患者年夜量饮水,以防止出血性膀胱炎的发生,另外有消化道反应及白细胞减少等.

4.3.6.4环孢素A（CsA）

对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效欠安的眼白塞病效果较好.剂量为每日35mg/kg.因神经毒性可招致中枢神经系统病变,一般不用于白塞病合并中枢神经系统损害的患者.应用时注意监测血压,肾功能损害是其主要不良反应.

4.3.6.5柳氮磺吡啶（SSZ）

剂量34g/d,分34次口服,可用于肠白塞病或关节炎患者,应注意药物的不良反应.

4.3.6.6苯丁酸氮芥（CB1348）

不良反应年夜,目前较少使用.

4.3.7生物制剂

4.3.7.1干扰素α2a：

对关节损伤及粘膜病变有效率较高,有治疗难治性葡萄膜炎、视网膜血管炎患者较好的报道.起始治疗为干扰素α2a每日600万U皮下注射,治疗有效后逐渐减量,维持量为300万U每周3次,部份患者可停药.不良反应有抑郁和血细胞减少,防止和硫唑嘌呤联用.

4.3.7.2肿瘤坏死因子（TNF）α拮抗剂：

英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗均有治疗白塞病的报道.可用于DMARDs抵当的白塞病患者的皮肤黏膜病变、葡萄膜炎和视网膜炎、关节炎、胃肠道损伤以及中枢神经系统受累等.TNFα拮抗剂起效迅速,但停药后易复发,复发患者重新应用仍有效.要注意预防感染,尤其是结核感染.

4.3.8其他

4.3.8.1雷公藤制剂：

可用于口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎的治疗.对肠道症状类型较差.

4.3.8.2抗血小板药物（阿司匹林、潘生丁）及抗纤维卵白疗法（尿激酶、链激酶）：

目前尚无直接证据可用于治疗白塞病的血栓疾病,使用时应谨慎,以防止引起血管瘤破裂出血.明确诊断的新近形成的血栓可溶栓抗凝治疗.溶栓可静脉应用链激酶、尿激酶；

抗凝可选用低分子肝素皮下注射或华法令28mg/d口服[需监测凝血酶原时间,维持国际标准化比值（INR）在22.5].有出血倾向、脑卒中、手术、未控制的高血压、肝功能、肾功能障碍、视网膜出血性病变等患者禁用溶栓抗凝疗法.

4.3.8.3抗结核治疗：

如患者患者有结核病或有结核病史,结核菌素纯卵白衍生物（PPD）皮试强阳性（5U有水疱）时,可试行抗结核治疗（三联）至少3个月以上,并观察疗效.

4.4手术治疗

一般不主张手术治疗,动脉瘤具有破裂风险者可考虑手术治疗.慢性期患者应首先选用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗.重症肠白塞病并发肠穿孔时可行急诊手术治疗,但术后复发率可高达50%,故选择手术治疗应谨慎.血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤,采纳介入治疗可减少手术并发症.手术后应继续应用免疫抑制剂可减少复发.眼失明伴继续疼痛者可手术摘除.

4.5白塞病主要器官受累的参考治疗方案

4.5.1眼病：

任何白塞病炎症性眼病的治疗均需全身应用糖皮质激素和早期应用硫唑嘌呤.严重眼病视力下降≥2级和（或）有视网膜病变建议糖皮质激素、硫唑嘌呤联合环孢素A或生物制剂治疗.需警惕糖皮质激素招致继发的白内障、青光眼等.

4.5.2年夜血管病变：

目前尚无充沛对比研究的证据指导白塞病年夜血管病变的治疗.急性深静脉血栓推荐使用糖皮质激素联合免疫抑制剂,如硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A.周围动脉瘤有破裂风险,可采纳手术联合免疫抑制剂治疗.肺动脉瘤手术病死率较高,主要用免疫抑制剂治疗,紧急情况下可试行动脉瘤栓塞术.

4.5.3胃肠道病变：

除急症需手术外,应首先使用糖皮质激素、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、硫唑嘌呤.难治性病例可选用TNFα拮抗剂或沙利度胺（反应停）.需要时行回肠结肠部份切除术,但术后复发率和二次手术率高.硫唑嘌呤可用于术后的维持治疗以减少二次手术率.

4.5.4神经系统病变：

脑实质损害可使用糖皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、干扰素α和TNFα拮抗剂.急性期需年夜剂量糖皮质激素冲击（经常使用静脉甲泼尼松龙1000mg/d冲击37次）后口服糖皮质激素维持治疗23个月.联合应用免疫抑制剂可防止复发和疾病进展.

4.5.5黏膜皮肤病变：

可进行专科局部治疗.难治性皮肤黏膜病变可使用硫唑嘌呤、沙利度胺、生物制剂.

本病一般呈慢性,缓解与复发可继续数周或数年,甚至长达数十年.在病程中可发生失明、腔静脉阻塞及瘫痪等.本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累偶有致死.

（本文编纂：

臧长海）

中华风湿病杂志5月第15卷第5期