深圳市中小学教师专业技术资格申报表.docx

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深圳市中小学教师专业技术资格申报表

教师专业技术资格评审材料之一

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深圳市中小学教师

专业技术资格申报表

学校（单位）：

姓名：

现专业技术资格：

☐高中

申报☐初中学科（专业）资格

☐小学

☐幼儿园

申报系列：

□基础教育□非基础教育

申报类型:

□正常申报□转换系列□评审确认

（原系列，现系列）

申报时间:

年月日

（在相应□内打“√”）

深圳市教育局制

条形码粘贴处

填表说明

1、本表适用于我市普通中学、职业中学、小学、幼儿园、盲聋哑学校、工读学校、成人中等教育机构、教学研究机构、电化教育机构和校外教育机构教师申报评审中小学各档次教师专业技术资格。

2、本表内容打印或用钢笔（签字笔）填写，不得复印或剪贴，并装订成册，内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表达。

内容不得随意涂改，确需涂改的，须由经手人署名核实并加盖校正章。

如内容较多，可酌加附页。

如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。

3、本表由单位出具意见部分，待评前公示结束之后才可填写。

各项评价结论不与本人见面。

申报人所在单位及有关部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评审材料，确保材料真实可靠。

归行业主管的学校须经主管单位人事部门签署意见。

4、本表共16页，每一页必须打印，特别是14—16页不能漏印。

表内有本人签名的须亲笔签名，不得打印。

第3至12以及第16页资格证相片页由本人填写，其余各项由有关部门、单位和评审组织填写。

纸张规格为A4纸，1—14页双面印制，第15、16单面打印；其结构、字体、字号不予改变。

5、申报时提交本表一式一份。

专业技术资格经评审通过并经人事部门批准后，本表退回用人单位存入个人档案。

姓名

性别

出生年月

户籍

□深圳户籍

□非深圳户籍

身份证号码

参加工

作时间

年月

教龄

（周年）

其中

高中

初中

小学

幼儿园

其它

现专业技术资格

评定时间

何专业评委会评审

转系列时间

至2011年8月31日从事现级别专业技术工作累计时间

至2011年8月31日从事现岗位工作累计时间

现（兼）任行政职务及任何时间

现工作岗位

□高中

□初中

□小学

□幼儿园

学科教师

（教研员）

何时参加学术团体任何职

学

历

学

位

教

育

情

况

起止年月

院校

专业

学历

（学位）

层次

是否

毕业

办学

形式

继续教育

2008年9月至2011年8月期间，根据规定需完成至少（）课时市级培训，现已完成并取得的课时（）。

合格证书号

计算机能力

全国专业技术人员

计算机应用能力考试

申报等级及要求为（）个模块，现已完成（）个模块。

合格证书号

注：

1、办学形式指全日制或电大、函大、业余业大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。

2、现工作岗位指目前从事某学科的教学或教研工作。

主要学历和经历

自何年何月

至何年何月

在何地、何单位（部门）从事何工作任何职

证明人

注：

个人简历从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上，重点突出专业技术工作经历；

从教以来担任班主任工作情况

自何年何月

至何年何月

年限

所任班级或职务

受表彰情况

证明人

累计年限

共年（其中担任年级组长□、团队干部□、政教德育主任□、分管德育领导□年）

班级管理、教书育人情况与实效

主管德育部门领导签名：

公章2011年月日

任现职或获现专业技术资格前后主要教育教学教研工作情况

自何年何月

至何年何月

任教学科（项目）

任教年级（层次）

学生人数（范围）

周学时数

（结题时间）

完成情况及效果

（示范课或实验课教学情况）

注：

1、自参加教学工作起填至近五年以前一年止，与下页内容相衔接，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写。

2、教研员、电教教师须填写：

课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果、参与示范课或实验课教学情况。

任现职或获现专业技术资格近五年主要教育教学教研及年度考核情况

项目

至

学年度

至

学年度

至

学年度

至

学年度

至

学年度

上学期

下学期

上学期

下学期

上学期

下学期

上学期

下学期

上学期

下学期

任教学科

任教年级

任教班数

（学生人数）

周课时数

担任班主任及科、级组长情况

合格率或

C级以上（%）

优秀率或

A级以上（%）

测评形式

年度考核结果

近

三

年

承

担

公

开

课

情

况

承担时间

（注明年月日）

公开课题目

主办单位层次

范围

完成情况与效果

注：

1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师在下页空白栏填写。

2、测评形式指：

全省测评、全市测评、全区测评、多校联测、本校出题测试等。

（本栏以下为教研员、电教教师申报者填写）

年度考核结果

至

学年度

至

学年度

至

学年度

至

学年度

至

学年度

任现职或获现专业技术资格以来撰写的主要论文、著作及教研成果情况

一、论文撰写情况

序号

题目

是否发表或宣读

发表的刊物名称、主办单位及刊号（ISSN或CN）

宣读的学术会名称、主办单位及级别

撰写、发表或宣读论文的时间

独立完成或与人合著

送审论文

二、出版著作情况

序号

书名（书号）

专著或合著

作者名次

出版时间

完成章

节、字

数（万）

出版单位

三、论文、教研成果（课题）、优秀课获奖情况

题目（项目）

奖励名称及等级

获奖时间

本人承担部分

授奖部门

从教以来获得的荣誉称号及指导学生获奖情况

所受奖项名称及等级

授奖时间（年月日）

授奖颁布单位

本人排名

任现职或获现专业技术资格以来业绩成果情况

工作负面情况说明

本人负面情况申报

任现职或获现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：

本人

本人

本人

严

严

本人

论著一稿多投；抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　利用单位负责人之便占用他人成果；　　因工作过失受到通报；　杜撰实验数据；　工程质量事故；医疗事故；教学事故；严严重医患纠纷；前述事故出现伤亡；其他情况：

并就上述过错的具体情形作简要文字说明：

本人对工作过失的陈述

本人签名：

单位意见

（公章）

人事部门负责人签名：

2011年月日

注：

1．申报人须如实填写各栏。

若对任现职或现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。

2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。

例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。

3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。

4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。

5．本页须申报人亲笔填写，不得打印。

申报者特殊情况说明

申报人申报材料诚信承诺保证

本人承诺并保证，本表所填写的内容以及提交评审的所有证件、材料真实有效，无弄虚作假行为。

申报人签名（亲笔签名）：

所在学校（单位）的推荐评价意见

一、学校（单位）职评小组评定情况

评价内容

职评小组成员评定等级

等级百分比

成员1

成员2

成员3

成员4

成员5

成员6

成员7

优

良

中

差

思想政治表现

专业技术工作

能力、水平

业绩成果

（含课程改革）

二、学校（单位）职评小组综合推荐评价意见（不少于200字）

2011年月日

三、公开述职情况（申报高、中级专业技术资格者）

述职时间

述职地点

述职范围

参加述职人数

投票表决结果

同意人

占%

不同意人

占%

弃权人

占%

四、学生对申报者课堂教学质量评价情况

测评时间

参加测

评人数

班，共人

评价

结果

非常满意人%满意人%

基本满意人%不满意人%

学校（单位）职评小组组长签名：

公章

填表人签名：

年月日

注：

1、表一由学校职评小组根据申报者所申报的资格条件要求集体评议后填写，评价时各学校可根据本学校的实际，制定详细的评价指标；参加评价的职评小组成员以无记名方式根据评价内容逐项为每位申报者评定等级，并填写在相应栏目内；评定等级分为优、良、中、差四个等级，统计后将各个等级评定人数占职评小组成员的百分比情况填入表中的“等级百分比”栏内，填表人及职评小组组长签名。

2、非教学单位和元平特殊学校、幼儿园不用填表四。

申报公示情况及意见

同志的所有申报材料（包括学历、资格证、计算机成绩、继续教育证书以及论文、业绩等申报材料）已于年月日至月日进行了公示，其公示情况为：

（在相应栏打√）1.经公示无异议，同意申报□；2.公示期间收到举报并已经核实举报问题属实无误，不予以报送□；3.公示期间收到举报（附说明材料），举报问题暂时难以核实，先行报送□。

经办人签名：

学校（单位）审核意见

经审核，同志符合申报资格条件，其所提交的申报材料真实、齐全并已公示。

审核人签名：

校长或单位领导签名：

（公章）

2011年月日

区教育局或主管部门审核意见

区人事部门审核意见

公章

2011年月日

公章

2011年月日

评委会日常工作部门审核意见

公章

2011年月日

注：

区教育局、主管部门、区人事部门审核申报人材料时应依据专业技术资格条件和有关规定。

对符合专业技术资格条件规定要求的材料才送评委会评审，否则不能上送评委会评审。

专业技术资格评委会评审意见

学科评审组意见：

学科评审组负责人签名（章）：

2011年月日

评审组人数

到会人数

同意人数

不同意人数

评审结论：

主任委员或副主任委员签名（章）：

评委会（公章）

2011年月日

评委会人数

到会人数

同意人数

不同意人数

审批意见

专业技术资格审批机关（公章）2011年月日

资格证编号

签发时间

贴资格证相片

粘胶水处

大一寸

相

片

姓　　名:

学校（单位）:

注：

1.本页由申报者填写，并贴上免冠大一寸彩色近期正面相片1张（办理资格证用）。

2.为避免相片脱落，请在此页后加一张同样规格的空白页。