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两侧接第二对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。

（2）胸骨下角：

即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约7090,X线心脏体表投影,心包积液X线影像,积液在300ml以下者，心影形态和大小可无明显变化中等量积液时，后前位可见心缘正常弧段消失，心影向两侧普遍扩大，呈烧瓶状或球形其它影像：

上腔静脉增宽、肺纹理减少或不显、主动脉影缩短等。

心包积液CT显像,心包积液超声显像,心包穿刺术适应证,1.诊断性穿刺：

用于确定心包积液的性质及病原，从而明确病因诊断与病理诊断。

2.治疗性穿刺：

a、减压性穿刺：

发生急性心脏压塞时，穿刺抽取积液以缓解临床症状。

b、化脓性心包炎，穿刺抽取积脓。

c、并可心包腔内用药辅助治疗。

d、阵发性室上速心外膜旁道的射频消融。

心包穿刺的禁忌证,1.少量心包积液或局限于左心室后壁心包积液；

慢性缩窄性心包炎。

2.身体衰弱、烦躁不能配合穿刺操作的患者；

3.通过其他诊断技术已明确病因，且无明显心脏压塞症状的患者；

4.出血性疾病患者，有心包积液但无心脏压塞症状者。

5.其他如主动脉夹层破裂入心包等。

术前准备,知情同意书，与患者及家属解释，充分沟通。

行超声心动图及X线检查，核实心包积液并定位核实心包穿刺有无指征，且无禁忌建立静脉通路，描记心电图调节患者体位，坐位或卧位3040准备相关的收集器皿送检实验室检查（常规、生化、细胞学、肿瘤标志物、培养、抗酸杆菌涂片等）,准备条件,心电监护、心电图机、除颤器、抢救车等无菌环境，无菌手套、口罩、帽子、消毒液。

局麻药物：

1%利多卡因（5ml、10ml注射器）心包穿刺包（包括无菌孔巾、针线、引流袋）：

超声测量,1、少量心包积液：

100ml，液性暗区位于房室沟，未达到心尖部，液性暗区最大距离10mm；

2、中等量心包积液：

100500ml，积液超过心尖部，液性暗区10-19mm。

3、大量心包积液：

500ml，积液到达心尖部、左心室侧壁、后壁及右心室前壁前方，液性暗区20mm。

操作过程,1.洗手、戴好帽子、口罩。

2.病人准备：

核对病人信息，评述患者状态，明确适应症，判断是否存在禁忌症，是否签署知情同意书，与患者沟通操作中的病人配合及注意事项。

3.了解、熟悉患者病情、生命体征。

患者必须进行心电监护，准备抢救车、药品。

操作步骤,体位：

坐位或卧位3040,穿刺定位,1、心尖部途径：

胸骨左缘第五或第六肋间，心浊音界内12cm，针尖向后向内推进指向脊柱。

进针深度为35cm。

2、剑突下途径：

剑突与左肋缘夹角处。

肋缘下1.5cm，穿刺针指向左锁骨中点或左肩，与腹部平面成30角左右，进针深度为48cm。

操作步骤,4.消毒、麻醉：

常规消毒穿刺部位皮肤，穿刺部位依常规消毒，以穿刺部位为中心用碘伏消毒3遍，直径约15cm。

戴无菌手套，铺洞巾。

用2%利多卡因于穿刺部位自皮肤至壁层心包膜进行局部浸润麻醉。

5.穿刺抽液：

将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住，右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进针，当穿刺针接近心包壁层时，接上注射器边抽吸边进针，当针尖部阻力感消失并有液体抽出时，提示穿入心包腔，可明显感到心脏搏动感。

用止血钳固定穿刺针，放开胶皮管进行抽液。

操作步骤,6、心电监护：

连接心电图肢体导联，穿刺针用消毒导线与V1导联相连，操作中出现S-T段抬高、室性早搏、室性心动过速，提示穿刺针损伤心肌，应立即回退针头。

7、抽液结束缓慢拔出穿刺针，覆以无菌纱布并稍压迫片刻，用胶带固定。

8、抽液后应常规听诊，注意心音，心率等，术后测血压并交代注意事项。

嘱患者卧床休息，术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血压情况，观察有无不适反应。

注意事项,1.严格掌握适应症，有条件宜术前进行心脏超声定位，在心电监测下进行，发现异常时，酌情处理或停止操作。

2.术前做好解释工作，叮嘱患者穿刺过程中不要咳嗽或深呼吸。

3.术中麻醉要完善。

4.术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有胸闷、气短、乏力、出冷汗等情况，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。

5.穿刺过程中掌握好穿刺方向及进针深度。

进针速度要慢，当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。

若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心及心的血管。

注意事项,6.首次抽液不应过多过快，一般抽取100ml，如为减压性穿刺也不应超过200ml，以后可逐次增加到300500ml。

7.严格无菌操作，防止空气进入心包腔。

8.严格遵守“见血即停”原则。

抽取的非血性心包积液，呈鲜红色，抽出即凝，提示损伤心脏，应立即停止抽吸并严密观察病情变化。

9.判断心包穿刺抽出的血性液体是否为心包积液：

将其滴在干净纱布上，若中心为深红色沉积物，周围为蟹足样淡红渗液，则证实为心包积液；

全血滴在纱布上不向周围扩展为均匀红染。

10.术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血压情况。

并发症,心肌或冠状动脉损伤血管迷走性反射心律失常损伤邻近脏器或组织导致气胸或血气胸、腹腔脏器损伤急性肺水肿气体栓塞化脓性心包炎穿刺后引起胸膜感染。

术后处理,1.术后患者观察：

重点观察生命征24小时。

2.手术记录：

详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，术中术后患者一般情况及反应。

再见,