肺癌-护理.ppt

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1,第二章呼吸系统疾病,原发性支气管肺癌（PrimaryBronchogenicCarcinoma）,2,2,王先生，51岁，2个月前无明显诱因下出现刺激性干咳，后来咳少量黏液痰并有痰中带血、胸闷、胸痛，呈钝痛及隐痛，呼吸及咳嗽时疼痛加重。

在当地医院静滴抗生素，症状无改善而来院就诊。

体格检查示：

T37.8，P100次/分，R24次/分，Bp135/90mmHg，神志清楚，呼吸略促，呈吸气性呼吸困难，消瘦体质，贫血貌，右肺呼吸运动减弱，呼吸音减弱，可听到局限性干罗音，心音正常，心率100次/分，腹软，肝脾未及。

双下肢无水肿，可见杵状指。

辅助检查血常规：

WBC10109/L,Hb90g/l。

3,3,1、如何收集资料？

2、为明确诊断需做哪些检查？

3、应采取哪些护理措施？

4,教学目的和要求,掌握肺癌的定义、分类熟悉肺癌的临床分期；掌握肺癌的临床表现及治疗原则;掌握肺癌的护理。

5,一、定义:

起源于支气管粘膜或腺体的肺部恶性肿瘤。

概述,6,二、流行病学:

WHO2003年：

肺癌发病率（120万/年）和死亡率（110万/年）均居全球癌症首位。

2000-2005年，我国肺癌发病人数增加了11.6万，死亡人数增加了10.1万，女性的发病率也有所增加。

概述,7,一、吸烟：

几乎所有肺癌与吸烟有关。

苯并芘主要致癌物质吸烟上皮细胞纤毛脱落，增生，上皮化生，核异性变。

吸烟者比不吸烟者患肺癌的危险性平均高4-10倍被动吸烟肺癌危险性增加,病因和发病机制,8,二、职业致癌因子：

石棉、烟草加热产物、铬、镍、砷、乙烯、煤烟、焦油。

石棉工发病率是一般吸烟者的8倍,不吸烟不接触石棉者的92倍。

病因和发病机制,9,三、空气污染：

与女性关系密切腺癌室内：

被动吸烟、烹调中致癌物质、煤油烟雾；室外：

城市农村，工业发达国家落后国家。

汽车废气、工业废气、公路沥青四、电离辐射：

来源自然界49.6%，医疗照射44.6%。

病因和发病机制,10,五、饮食与营养：

食物中缺乏V-A危险性增高。

六、其他：

病毒、真菌毒素、结核瘢痕、免疫力下降、遗传。

近年：

某些癌基因活化，抑癌基因失火。

癌基因:

ras族，myc族，Bcl-2，Kit。

抗癌基因:

p53、p16、RB。

病因和发病机制,11,病因和发病机制,一、解剖学部位分类

（一）中央型肺癌：

叶段支气管至主支气管，靠近肺门发生的肺癌。

占3/4,鳞癌、小细胞未分化癌。

（二）周围型肺癌：

段支气管以下，远离肺门的肺癌。

占1/4，以腺癌多见。

12,中心型肺癌,胸部放射线,胸部CT,13,二、按组织病理学分类

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1.鳞癌（乳头状型、小细胞、基底细胞型）最常见，40-50%，老年男性多；与吸烟关系密切，中央型多，易向腔内生长，狭窄；癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿；生长转移慢，手术机会多，5年生存率高；放化疗不如未分化癌敏感。

病理和发病机制,14,2.腺癌次鳞癌多（25%），女性多，与吸烟关系不大；周围型多，管外生长倾向，肺边缘形成2-4cm肿块；局部浸润，血行转移较鳞癌早（胸水、肝、脑、骨）。

3.大细胞未分化癌（大细胞癌）肺门附近，肺边缘膨胀性生长，病灶较大；肿块中心常有坏死，空洞；转移较小细胞癌晚，手术机会小细胞癌。

病理和发病机制,15,4.细支气管-肺泡癌（肺泡癌）发病少，占2-5%，中年多，男女相近；分结节型、弥慢型；病因不明：

瘢痕、肺纤维化有关，与吸烟关系不大。

5.其他：

腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌。

病理和发病机制,16,

（二）小细胞未分化癌（SCLC）燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。

淋巴及血行转移较早，恶性度最高，占10-15%；较年轻，40-50岁，多有吸烟史；中央型多，沿黏膜下层生长，侵犯周围肺组织；生长快，侵袭力强，远处转移早；放化疗敏感；类癌综合症（carcinoidsyndrome）。

病理和发病机制,对放化疗敏感,较大,少,多,手术机会,较早,早,晚,转移,管腔外,管腔外,管腔内,生长方式,周围,周围,中央型,中央型,解剖分类,大细胞癌,腺癌,小细胞癌,鳞癌,19,T：

原发肿瘤。

Tis：

原位癌T0：

没有原发肿瘤证据。

T1：

3cm，未侵及叶支气管以上。

T2：

3肿瘤7cm，或累及胸膜，累及主支气管，扩展到肺门伴肺不胀或阻塞性肺炎。

T3：

7cm侵及胸壁膈肌纵隔、心包,隆突下2cm内。

T4：

累及心、气管隆凸、椎体，恶性胸水、恶性心包积液。

临床分期,20,N：

区域淋巴结转移N0：

无区域淋巴结转移N1：

同侧支气管、肺门淋巴结转移N2：

同侧纵隔、隆凸下淋巴结转移N3：

对侧肺门、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结转移M：

远处转移M0：

未发现远处转移M1：

已有远处转移,临床分期,21,隐性肺癌：

Tx.No.Mo.0期：

Tis原位癌a期：

T1a，bNoMob期：

T2aNoMoa期：

T1a，bN1MoT2aN1MoT2bN0Mob期：

T2bN1MoT3NoMoa期：

T1-3N2MoT3N1MoT4N1Mob期：

T4N2MoT1-4N3Mo期:

任何T任何NM1,肺癌TNM分期标准,22,一、原发肿瘤引起的症状和体征

（一）咳嗽：

刺激黏膜干咳；支气管狭窄咳嗽加重。

（二）咯血:

血管丰富，反复痰中带血，腐蚀大血管大咯血。

（三）喘鸣:

局限性哮鸣音，咳嗽后不消失，早期体征之一。

临床表现,23,（四）胸闷、气急：

阻塞压迫主支气管，肺部广泛受累，胸腔积液。

（五）体重下降：

感染、疼痛、肿瘤毒素消瘦或恶病质、体重下降。

（六）发热：

肿瘤坏死、吸收发热；合并细菌感染发热。

临床表现,24,二、肺外胸内扩展引起症状和体征

（一）胸痛：

侵犯胸膜、肋骨、胸壁尖锐痛；胸膜附近钝痛、隐痛。

（二）呼吸困难：

压迫大气道呼吸困难。

（三）咽下困难：

侵犯、压迫食管吞咽困难。

临床表现,25,（四）声音嘶哑：

纵隔淋巴结转移压迫喉返神经（左侧多见）（五）上腔V阻塞综合症：

纵隔转移压迫上腔V（六）Pancoast癌（肺上沟瘤）压迫颈部交感神经：

Horner综合症-同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部少汗；压迫臂丛神经：

腋下、上肢内侧放射痛。

临床表现,26,三、癌肿远处转移引起的症状脑头痛、呕吐、共济失调，脑神经麻痹；骨肋骨、脊椎、骨盆；肝肝肿大、厌食、黄疸、腹水；淋巴结锁骨上、颈部淋巴结肿大。

临床表现,27,四、肺外表现（副癌综合症）

（一）肥大性骨关节病：

杵状趾、肥大性骨关节病（鳞癌）

（二）促性腺激素:

男性乳房发育。

（三）促肾上腺皮质激素：

柯兴综合症。

（四）抗利尿激素：

水潴留、稀释性低钠血症、嗜睡。

临床表现,28,（五）神经肌肉综合症：

多见于小细胞癌脊髓小脑变形周围神经病变重症肌无力重症肌无力小脑性运动失调眼球震颤精神改变（六）.高钙血症：

多见于鳞癌骨转移分泌甲状旁腺有关（七）.类癌综合症：

皮肤、心血管、胃肠道和呼吸道症状，面部潮红水肿,临床表现,29,一、胸部X线检查：

发现肺癌的最主要方法。

（一）中央型肺癌:

1.肺门类园形阴影，边缘毛糙，分叶状。

2.支-阻塞的间接像:

段叶肺不张，阻塞性肺炎。

（二）周围型肺癌:

1.早期：

小斑片状阴影，边缘不清密度淡。

2.动态观察：

增大，密度高，边界清，毛刺，分叶状。

（三）细支气管肺泡癌。

实验室和其他检查,右上肺癌,32,二、电子计算机体层扫描（CT）普通X线不能显示的解剖结构;肺门纵隔淋巴结肿大;发现小病灶3mm。

实验室和其他检查,左下叶后基底段腺癌,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,36,了解小病灶较CT差了解血管与肿瘤关系较CT好,三、磁共振显像（MRI）,实验室和其他检查,37,四、正电子发射计算机体层扫描（PET）,发现局部组织细胞代谢有无异常；定性诊断肺癌；淋巴结、骨转移诊断价值大。

实验室和其他检查,38,五、纤维支气管镜检查,左上叶支气管为新生物阻塞,实验室和其他检查,39,六、痰脱落细胞学检查七、经壁穿刺活检：

肺周边部病灶做穿刺活检。

八、活体组织检查：

淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检。

九、开胸肺活检:

十、其他:

癌相关抗原、基因诊断。

实验室和其他检查,40,诊断,综合判断：

症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象:

无诱因，剌激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；反复痰中带血；原因不明肺脓肿，消炎效果不明显；原因不明四肢关节痛，杵状指（副癌症）；X线间接像，孤立园形病灶，肺门影增大；无中毒症，胸腔积液血性，进行性增加。

41,小细胞癌：

多选化疗加放疗加手术；非小细胞癌：

首先手术，然后放疗和化疗。

治疗,42,一、化疗

（一）小细胞肺癌：

高度敏感，缓解率达50-90%。

三个亚型:

纯小细胞癌型，小细胞-大细胞型，混合型。

不敏感非小细胞癌细胞复发原因；化疗缓解后局部治疗。

二.非小细胞癌：

缓解化疗，术后辅助化疗，术前诱导化疗。

三.局部化疗:

放尽胸液后，注入抗癌胸膜粘连剂。

治疗,43,注意:

化疗方案、天数、剂量，根据个体情况适当更改；应用DDP时应进行适量水化，利尿；第6天开始应用G-CSF；根据患者情况连续应用多次；化疗前查肝功、肾功、血象。

治疗,44,二、手术

（一）非小细胞肺癌:

首选手术，术后5年生存率25-40%。

期以前-治愈目的切除；期-原发病灶受累淋巴结切除；疗效评析：

鳞癌腺癌大细胞癌。

（二）小细胞肺癌:

90%以上有转移。

先化疗，后手术（根据情况手术）。

用力肺活量2L，FEV1%/FVC50%，考虑手术治疗。

治疗,45,三、放疗：

射线DNA断裂，癌细胞变形，被吞噬细胞吞噬。

（一）根治性放疗：

病灶局限，不便手术，不愿手术者。

（二）姑息性疗法：

抑制肿瘤发展，延迟扩散，缓解症状；骨转移,骨髓压迫，上腔静脉压迫，支气管堵塞，脑转移；小细胞癌效果鳞癌腺癌。

治疗,46,四、其他局部治疗方法支气管动脉或肋间动脉灌注加栓塞治疗。

五、生物缓解调解剂有小剂量干扰素,转移因子。

六、中医药治疗,治疗,47,预后,取决于早期发现；鳞癌较好腺癌次之小细胞癌。

48,5、有皮肤完整性受损的危险与接受放疗损伤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关。

6、潜在并发症：

肺部感染、呼吸衰竭、反射性食管炎、反射性肺炎,护理诊断,49,护理措施,一、恐惧

（一）加强沟通1、多交谈，观察有无恐惧的表现2、心理状态及对治疗的理解程度3、耐心倾听，建立良好的护患关系,50,50,护理措施,1、缓解疼痛评估疼痛的原因、部位、程度，选择合适的控制疼痛的方法。

通过各种途径缓解疼痛，如松弛疗法、音乐疗法、转移注意力等等。

遵医嘱合理正确使用镇痛药，注意观察药物的疗效及不良反应。

51,51,（4）癌性疼痛的药物治疗原则：

尽量口服给药，便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性。

有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药。

按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。

用药应该个体化。

注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。

52,52,（5）癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”：

对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。

53,53,第二阶梯弱阿片类镇痛药：

用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因。

其它药物：

强痛定、曲马多、高乌甲素注射液等。

一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。

根据需要也可以使用辅助药。

54,54,第三阶梯强阿片类镇痛药：

用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。

其它药物：

哌替啶、二氢埃托啡等。

55,55,3、化疗病人的护理静脉给药的护理：

保护静脉，防止血栓性静脉炎。

预防组织坏死。

减轻化疗毒副反应，预防并发症减少探视、注意环境及个人卫生防止皮肤粘膜损伤，定期查血常规，给予必要的支持治疗监测肝肾功能，鼓励多饮水。

56,56,骨髓抑制反应的护理WBC3.510E9/l或以下及时汇报医生予升白处理。

WBC1.010E9/l，予输注白细胞及使用抗生素以预防感染，做好保护性隔离。

恶心、呕吐的护理减慢输液滴速，肌注胃复安，减轻反应。

避免不良气味刺激，化疗前后2h内避免进餐。

化疗期间少量多餐，如化疗明显影响进食，须静脉输液补充水、电解质和机体所需的营养。

57,57,及时关注化疗新药，注意其用法，配伍禁忌，用量，对静脉的要求等。

58,58,4、放疗病人的护理皮肤黏膜的护理：

注意皮肤反应、保护照射部位皮肤黏膜、促进皮肤反应修复。

观察照射器官功能。

放射性食管炎有咽下痛和咽下困难时，可口服氢氧化铝凝胶，饮食宜流质或半流质。

预防感染，放射性肺炎患者，早期应用抗生素，糖皮质激素治疗，指导有效排痰。

59,60,61,62,62,王先生，51岁，2个月前无明显诱因下出现刺激性干咳，后来咳少量黏液痰并有痰中带血、胸闷、胸痛，呈钝痛及隐痛，呼吸及咳嗽时疼痛加重。

在当地医院静滴抗生素，症状无改善而来院就诊。

体格检查示：

T37.8，P100次/分，R24次/分，Bp135/90mmHg，神志清楚，呼吸略促，呈吸气性呼吸困难，消瘦体质，贫血貌，右肺呼吸运动减弱，呼吸音减弱，可听到局限性干罗音，心音正常，心率100次/分，腹软，肝脾未及。

双下肢无水肿，可见杵状指。

辅助检查血常规：

WBC10109/L,Hb90g/l。

63,63,1、如何收集资料？

2、为明确诊断需做哪些检查？

3、应采取哪些护理措施？

64,64,收集资料是否吸烟？

烟龄？

是否戒烟？

居住及工作环境情况身体状况：

咳嗽、咯血、喘鸣、轻度胸闷、胸痛、体重下降，低热，杵状指。

心理社会状况辅助检查,65,65,需做的检查：

影像学检查：

胸片、CT、核磁共振痰细胞学检查纤支镜检查,