月份门诊处方点评与分析.docx
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月份门诊处方点评与分析
2015年2月份门诊处方点评与分析
一、调查时间：
2015年3月1日
二、抽查对象：
门诊内、外、妇、儿、五官科等
三、调查方法：
从2015年2月份门诊处方中随机抽取100张。
四、分析方法：
按《处方管理办法》中的要求，对处方的一般项目、药品通用名书写、处方用药适宜性等进行分析评价。
五、调查结果：
1、处方总体情况
项目
总体情况
平均每张处方用药品种数／种
2.89
就诊使用抗菌药物处方数／%
29
抗菌药物处方数合格数/合格率%
4/13.8
抗菌药物中使用注射剂的处方数／%
34
使用国家基本药物品种数∕%
80.84
处方金额超过500元∕张
2
每张处方超过5种药品∕张
17
处方药品用量超过30天∕张
0
每张处方平均金额／元
140.64
处方总金额／元
14064
2、一般项目：
项目
合格处方（张）
不合格处方（张）
合格率（%）
临床诊断
72
28
72
药品通用名剂型书写
98
2
98
患者年龄
100
0
100
3、处方用药适宜性分析：
项目
处方数
（张）
合格
（张）
不合格
（张）
合格率（%）
适应症合理
100
94
6
94
与临床诊断相符性
100
100
0
100
剂量、用法；剂型与给药途径
100
97
3
97
重复给药
100
100
0
100
药物相互作用与配伍禁忌
100
99
1
99
六、存在的问题：
（一）书写不规范处方：
1、开具的处方未写临床诊断或临床诊断书写不全医院应严格按照国家规定执行的国际疾病分类（ICD-10）中对主要诊断选择的规定，以患者最痛快的主诉，对健康危害最大或迫切要求解决的问题；诊断和治疗上花费时间最多、付出精力最大或住院时间最长以及卫生资源投入量最多的那种疾病作为主要诊断。
以下处方违反了《处方管理办法》第二章第六条的规定，为临床诊断不合格处方：
处方号
临床诊断
处方医师
不合理项
消瘦
周金成
诊断未明
熊毅
诊断缺失
肿瘤
郭华兰
范围过广
消瘦
万兴明
诊断未明
购药
郭华兰
诊断未明
消瘦
万兴明
诊断未明
心脏病
赵琴玉
范围过广
消瘦
万兴明
诊断未明
消瘦
周金成
诊断未明
消瘦
万兴明
诊断未明
消瘦
周金成
诊断未明
消瘦
周金成
诊断未明
健康体检
曾祥清
体检无用药指针
消瘦
万兴明
诊断未明
消瘦
万兴明
诊断未明
郭华兰
诊断缺失
体检
颜红霞
体检无用药指针
消瘦
周金成
诊断未明
购药
郑德志
诊断未明
消瘦
万兴明
诊断未明
体检
邓兆平
体检无用药指针
体检
邓兆平
体检无用药指针
拔牙
罗池华
诊断未明
体检
高勇
体检无用药指针
头部外伤
陈祥斌
诊断不全
腰痛
曾庆明
诊断未明
小儿腹泻
艾冬玉
诊断不全
外伤
艾冬玉
诊断不全
小儿腹泻
艾冬玉
诊断不全
2、单张处方药品总数超过5种的，具体情况如下
处方号
给药频次
处方医师
科室
不合理项
违反的条例或规定
思密达
prn
周金成
内科
给药次数不交代不清
《抗菌药物临床应用与指导原则》第一部分第四条第（四）项给药次数：
为保证药物在体内能最大的发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。
氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。
阿莫西里克拉维酸钾咀嚼片、兰索拉唑肠溶胶囊
万兴明
阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片、兰索拉唑肠溶胶囊
万兴明
克洛己新干混悬剂、磷酸奥司他韦颗粒
付平
儿科
克洛己新干混悬剂、布洛芬混悬剂
王顺兰
阿奇霉素颗粒
付平
阿奇霉素颗粒
付平
处方号
药品总数
处方医师
不合理项
违反的条例或规定
7
周金成
单张处方超过5种药品
《处方管理办法》第二章第六条处方书写应当符合的规则下第（七）条：
开具西药、中成药处方，每种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品
6
董健
7
周金成
8
周金成
6
孙青
6
孙青
6
孙青
8
艾冬玉
8
王顺兰
7
田爱平
9
艾冬玉
8
艾冬玉
7
艾冬玉
10
付平
6
艾冬玉
8
付平
8
艾冬玉
3、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的，以下口服药物的给药频次均为“prn”。
违反了《抗菌药物临床应用的基本原则》第一部分第四条第（四）项给药次数：
为保证药物在体内能最大的发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。
氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。
思密达按照说明书用法应该是一天三次。
处方号
药物
处方医师
不合理项
思密达
周金成
给药次数不交代不清
阿莫西里克拉维酸钾咀嚼片、兰索拉唑肠溶胶囊
万兴明
阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片、兰索拉唑肠溶胶囊
万兴明
克洛己新干混悬剂、磷酸奥司他韦颗粒
付平
克洛己新干混悬剂、布洛芬混悬剂
王顺兰
阿奇霉素颗粒
付平
阿奇霉素颗粒
付平
（二）用药不适宜处方
1、适应症不适宜的
根据《抗菌药物临床应用的基本原则》，抗菌药物治疗性应用的基本原则第一条：
诊断为细菌感染者，方有指针应用抗菌药物。
病毒感染无使用抗菌药物指针。
以下诊断为病毒感染的处方中使用了抗菌药物作为治疗药物，为适应症不合理处方。
处方号
临床诊断
治疗药物
处方医师
科室
病毒感染
克洛己新干混悬剂
王顺兰
儿科
头孢呋辛钠
付平
头孢哌酮舒巴坦钠
阿奇霉素颗粒
阿奇霉素针
阿奇霉素颗粒
2、用法、用量不适宜的
根据《处方管理办法》第四章第十四条：
医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
以下处方为用法、用量不适宜处方。
处方号
临床诊断
治疗药物
药物剂量
处方医师
科室
不合理项
病毒感染
酪酸梭菌活菌散[500mg*15d袋]
1mg
付平
儿科
剂量过小
腹痛待查
吗丁啉[10mg*42片]
72mg
杨大海
内科
剂量过大
慢性胃炎
吗丁啉[10mg*42片]
72mg
郭华兰
内科
剂量过大
3、存在配伍禁忌的处方分析
处方号：
3190446，处方医师：
田爱平，科室：
儿科,临床诊断：
喘支，治疗药物：
阿奇霉素颗粒+头孢哌酮舒巴坦钠。
处方点评：
头孢菌素类药物属于繁殖期杀菌剂，红霉素类药物属于快效抑菌剂，二者联用可产生拮抗作用。
（三）超常处方
1、无适应症用药的处方分析
处方号
治疗药物
临床诊断
处方医师
不合理项
黛力新
冠心病
唐新祥
适应症为轻、中度抑郁和焦虑。
神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
兰索拉唑肠溶胶囊
上呼吸道感染
万兴明
消化系统药物
甲钴胺胶囊，茴拉西坦胶囊
上呼吸道感染
徐靖文
甲钴胺胶囊，适应症为周围神经病变。
茴拉西坦胶囊，适应症为适用于中、老年记忆减退和脑血管病后的记忆减退
兰索拉唑肠溶胶囊
上呼吸道感染
万兴明
消化系统药物
雷贝拉唑肠溶胶囊，铝镁二甲硅油咀嚼片
高血压
赵琴玉
消化系统药物
乙肝疫苗
上呼吸道感染
赵琴玉
是用于预防乙肝的特殊药物
非诺贝特缓释胶囊，那格列奈，盐酸二甲双胍肠溶片
腹痛待查
杨大海
前者调血脂药，后两种药物为口服降糖药
伏格列波糖分散片
慢性胃炎
郭华兰
口服降糖药
七、大处方分析
（1）
1、处方基本情况：
处方号：
3190290，患者姓名：
李号军，患者年龄：
48岁，临床诊断：
消瘦，接诊医生：
万兴明，处方金额：
524.07。
2、处方内容：
（1）兰索拉唑肠溶胶囊30mg*10s×5；
（2）阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片0.28g*12s×8。
处方金额524.07元。
3、处方点评
（1）从临床诊断上分析该处方临床诊断为“消瘦”，诊断不明确，无从判断用药合理性，违反了《处方管理办法》中第二章第六条处方书写应当符合的规则第
（一）条：
患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致的规定。
（2）从药物的剂量上分析该处方违反了《处方管理办法》第四章第十九条的规定:
处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方量可适当延长，但医师应当注明理由。
综上,该处方为不合理处方。
大处方分析
（2）
1、处方基本情况：
处方号：
3190319，患者姓名：
郭华兰，患者年龄：
52岁，临床诊断：
乙肝，接诊医生：
郭华兰，处方金额：
625.74元。
2、处方内容：
阿德福韦酯片10s×6。
处方金额625.74元。
3、处方点评
从药理作用上分析：
阿德福韦酯片适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有血清氨基酸转移酶（ALT或AST）持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。
由于病人属于慢性病范畴，医师已注明原因，该处方为合理处方。
八、抗菌药物不合理处方分析
处方号
临床诊断
治疗药物（药品数）
处方医师
不合理项
消瘦
克林霉素（7种）
周金成
诊断未明，单张处方超过5种药品
消瘦
左氧氟沙星注射液+头孢噻肟钠
周金成
诊断未明
消瘦
替硝唑注射液+注射液头孢哌酮舒巴坦钠（7种）
周金成
诊断未明，单张处方超过5种药品
消瘦
苯酰甲硝唑分散片+阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片
万兴明
诊断未明
消瘦
注射用头孢哌酮舒巴坦钠
万兴明
诊断未明
消瘦
头孢克肟分散片
邓兆平
诊断未明
病毒感染
阿奇霉素颗粒
付平
病毒感染无使用抗生素指针
病毒感染
阿奇霉素颗粒
付平
病毒感染无使用抗生素指针
病毒感染
阿奇霉素颗粒
付平
病毒感染无使用抗生素指针
病毒感染
头孢呋辛钠（10种）
付平
病毒感染无使用抗生素指针，单张处方超过5种药品
病毒感染
克洛己新干混悬剂
付平
病毒感染无使用抗生素指针
病毒感染
注射用头孢哌酮舒巴坦钠（8种）
付平
病毒感染无使用抗生素指针，单张处方超过5种药品
病毒感染
阿奇霉素颗粒
付平
病毒感染无使用抗生素指针
病毒感染
克洛己新干混悬剂
王顺兰
病毒感染无使用抗生素指针
毛细支气管炎
克洛己新干混悬剂（6种）
艾冬玉
单张处方超过5种药品
毛细支气管炎
注射用磷霉素钠（8种）
艾冬玉
单张处方超过5种药品
毛细支气管炎
美洛西林钠（7种）
艾冬玉
单张处方超过5种药品
毛细支气管炎
美洛西林钠（8种）
艾冬玉
单张处方超过5种药品
小儿腹泻
注射用头孢哌酮舒巴坦钠
艾冬玉
诊断不全，细菌感染方有使用抗生素指针
小儿腹泻
头孢呋辛钠（9种）
艾冬玉
诊断不全，细菌感染方有使用抗生素指针；单张处方超5种药品
毛细支气管炎
阿奇霉素颗粒（8种）
王顺兰
单张处方超5种药品
喘支
注射用头孢哌酮舒巴坦钠+阿奇霉素颗粒
田爱平
单张处方超5种药品，繁殖期杀菌剂联合快效抑菌剂属配伍禁忌
消瘦
青霉素（6种）
董健
诊断未明，单张处方超过5种药品
头部外伤
克林霉素
陈祥斌
诊断不全
本次抽查的处方中，使用抗菌药物的处方有29张，占总处方数的29%，不符合卫生部规定的门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%的要求。
其中22张使用了注射剂，只有7张使用的是口服剂型，不符合《抗菌药物临床应用与管理》抗菌药物治疗性应用的基本原则第（三）条第1项：
轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药的规定。
注射剂多为静脉滴注（iv,drip）给药，违反了《抗菌药物临床应用分级管理》第十四条第（四）项的规定：
门急诊抗菌药物的使用，应当以口服或肌肉注射为主，医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。
使用限制使用级抗菌药物的处方7张，违反了《抗菌药物临床应用分级管理办法》第十四条第
（二）项的规定：
门急诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用级抗菌药物，如病情需要使用限制使用级抗菌药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签才能使用。
抗菌药物处方中合格张数为4张，占抗菌药物处方总数的13.8%，其中：
临床诊断不符合规定的有11张（无法判断临床用药的合理性），单张处方超过5种药品的有3张，违反了《处方管理办法》第二章第六条处方书写应当符合的规则下第（七）项：
开具西药、中成药处方，每种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种的规定。
药品适应症不适宜的8张（病毒感染使用抗菌药物治疗）；无适应症用药的1张（药物与疾病治疗无关）。
药剂科
2015年3月1日
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