内生性软骨瘤临床路径.docx
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内生性软骨瘤临床路径
内生性软骨瘤临床路径
（2016年版）
一、内生性软骨瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为内生性软骨瘤（ICD10：
D16.-）
行软骨瘤切除术（ICD9CM-3：
80.902）。
（二）诊断依据。
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）
1.病史：
局部肿胀或膨隆，无痛或轻痛，或病理性骨折；
2.体格检查：
局部肿块，表面光滑，质地坚硬，有时有压痛；有时出现肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动等病理性骨折征象；
3.辅助检查：
X线检查发现骨内有密度减低区，或呈磨砂玻璃状上有散在的砂粒样钙化点，较大的肿瘤，骨皮质可呈梭形膨大。
有时骨皮质破裂，呈病理性骨折。
必要时可做CT或MRI检查。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）
1.全身状况允许手术；
2.根据情况选择单纯病灶刮除术、刮除植骨术、或植骨内固定术。
（四）标准住院日为8-12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：
D16.-内生性软骨瘤疾病编码；
2.单发的指骨或掌骨内生性软骨瘤；
3.除外多发性内生性软骨瘤病（Ollier氏病）；
4.除外病变范围较大、破坏严重，需要行整段骨切除或整块骨移植者；
5.除外对手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病、糖尿病等）
6.需要进行手术治疗。
（六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能检查、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.手部X线检查，必要时行CT或MRI检查；
4.其他根据患者情况需要而定：
如超声心动图、动态心电图等；
5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超时3小时加用一次；
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：
局部麻醉、神经阻滞麻醉或全麻；
2.手术方式：
单纯病灶刮除术、刮除植骨术、或植骨内固定术；
3.手术内植物：
克氏针或钢板螺钉、各种植骨骨材料；
4.术中用药：
麻醉用药、抗菌药；
5.术后病理：
所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。
（九）术后住院恢复5—6天。
1.必须复查的项目：
手术部位X光检查；
2.必要时复查的项目：
血常规，肝肾功能，血糖，血生化；手术部位CT检查。
3.术后用药：
（1）抗菌药物：
按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；
（2）其他对症药物：
消肿、止痛等。
4.功能锻炼。
（十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.体温正常、常规化验无明显异常；
2.X光片证实复位固定符合标准；
3.切口无异常；
4.无与本病相关的其他并发症；
5.病理回报符合内生性软骨瘤诊断。
（十一）有无变异及原因分析。
1.并发症：
尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因病理性骨折或手术带来的一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、血肿、感染、植入物排斥反应等情况；
2.合并症：
如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗；
3.植入物选择：
根据病灶大小及病理性骨折类型选择适当人工骨材料以及合适的内固定物，植入物材料费用可能会较高。
4.病理情况：
若病理回报结果与内生性软骨瘤不符合，则需要退出临床路径。
二、内生性软骨瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为内生性软骨瘤的患者（ICD-10：
D16）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
8–12日
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天（手术日前1天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成首次病程记录
□完成大病历
□开具常规检查、化验单
□上级医师查房
□确定诊断
□上级医师查房与手术前评估
□确定手术方案和麻醉方式
□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前小结、上级医师查房记录
□完成术前准备与术前评估
□签署手术知情同意书、自费用品协议书
□向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
临时医嘱：
□血常规、血型
□尿常规
□凝血功能
□肝肾功能血糖离子
□感染性疾病筛查
□胸部X光检查
□心电图
□肢体拍片（必要时）
□MRI检查（必要时）
长期医嘱：
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
临时医嘱：
□请相关科室会诊
长期医嘱：
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
临时医嘱：
□明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行软骨瘤切除或加植骨术
□术晨禁饮食
□术区备皮
□抗菌素皮试（必要时）
主要
护理
工作
□介绍病区环境、设施
□介绍患者主管医生和责任护士
□入院常规宣教
□患肢皮肤评估
□告知辅检的注意事项
□护理等级评定
□药物过敏史
□既往病史
□在陪检护士指导下完成辅检
□做好晨晚间护理
□定期巡视病房
□术前常规准备（腕带、对接单）
□术区备皮
□术前宣教
□心理护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
（手术日）
住院第5天
（术后第1日）
住院第6天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□实施手术
□切除肿物送检病理
□完成术后病程记录
□24小时内完成手术记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项
□检查有无手术并发症及相应处理
□查看患者
□上级医师查房
□完成术后病程记录
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况）
□注意血运及肿胀情况
□注意有无发热
□复查血常规（必要时）
□复查患肢X片
□指导患肢功能锻炼
□查看患者
□上级医师查房
□完成术后病程记录
□换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况）
□注意石膏外固定、血运及肿胀情况
□注意有无发热
□复查血常规（必要时）
□指导患肢功能锻炼
□向患者及家属交待病情变化
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□术后常规护理
□特殊疾病护理
□普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后）
□心电监护或生命体征监测
□吸氧
□留置导尿（必要时）
□术后抗生素（根据情况）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）
临时医嘱：
□补液（必要时）
□术后止血药物（必要时）
术后止痛药物（必要时）
长期医嘱：
□术后常规护理
□一级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□术后抗生素（根据情况）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□术后改善循环药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）
临时医嘱：
□补液（必要时）
□术后止痛药物（必要时）
□复查血常规（必要时）
复查患肢X片
长期医嘱：
□术后常规护理
□一级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□术后抗生素（根据情况）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□术后改善循环药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）
临时医嘱：
□术后止痛药物（必要时）
□复查血常规（必要时）
主要
护理
工作
□基础护理：
根据麻醉方式做好口腔、拍背等基础护理。
患肢舒适卧位。
□血运观察：
观察患肢血运情况，植骨患者注意供骨区切口护理。
□疼痛护理：
根据疼痛程度，选择合理镇痛方法。
□饮食指导：
禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物，给予适度补钙。
□引流护理：
密切观察伤口敷料及供骨区敷料渗出情况。
如有引流，保持引流管无受压、折曲，引流通畅。
□适时提供疾病信息
□心理护理
□饮食指导：
禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物，给予适度补钙。
□引流护理：
密切观察伤口敷料及供骨区敷料渗出情况。
如有引流，保持引流管无受压、折曲，引流通畅。
□适时提供疾病信息
□心理护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2
护士
签名
医师
签名
日期
住院第7-11天
（出院前1日）
住院第8-12天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□收回病理报告单，根据病理结果向患者及家属进一步交待病情
□切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等
□向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续，出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□术后改善循环药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）
临时医嘱：
□术后止痛药物（必要时）
临时医嘱：
□今日出院
主要
护理
工作
□饮食指导：
禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物，给予适度补钙。
□引流护理：
密切观察伤口敷料及供骨区敷料渗出情况。
如有引流，保持引流管无受压、折曲，引流通畅。
□适时提供疾病信息
□心理护理
出院指导：
根据病理结果，告知相关注意事项以及相关后续治疗。
预防瘢痕以及软骨瘤复发。
告知随诊的意义
告知出院流程
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2
护士
签名
医师
签名
升级会员 