临床常用危急值管理.docx
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临床常用危急值管理
临床危急值管理
一、临床危急值报告制度
1.“危急值”是指当这种检测结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到患者的医疗信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2.建立危急值项目表与制定危急界限值，并对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些项目，以适合于我院病人群体的需要。
3.建立报告危急值的处理程序，并在《危急值结果登记本》上详细记录（记录检测日期、患者、住院号、科室床号、检测项目、检测测结果、复查结果、临床联系人、联系、联系时间，准确到分、报告人、备注等项目），同时为临床诊断提供预警提示。
4.临床医护人员接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施。
5.在临床工作中，医护人员必须掌握临床危急界值指标，并对出现危急值界线的患者做出紧急处理措施。
6.医务处定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。
7.临床“危急值报告”作为医疗质量管理评价的重要条件，加强临床危急值管理，提高患者生存质量。
二、临床常用的危急值
序号
评价项目
评价指标
1
血压
收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg
2
心率（脉搏）
>150次/分或<50次/分
3
呼吸频率
>30次/分或<8次/分
4
血氧饱和度
SaO2<90%
5
意识水平
GCS<12
6
体温
≥38℃或<36℃
7
尿量
<0.5ml/kg/h
8
血常规
白细胞>12×10e9/l或<4×10e9/l
血色素<70g/l
血小板<50或>400×10e9/l
9
血糖
<2.8mmol/l或>20mmol/l或β-羟基丁酸（+）
10
钠
<120mmol/l或>150mmol/l
11
钾
<2.5或>6mmol/l
12
血气分析
pH<7.2或[HCO3]-<18mmol/l
13
肾功能
BUN（血尿素氮）>7.5mmol/l,SCR（血肌酐）>200µmol/l
14
肝功能
ALB（白蛋白）<38g/l,血浆氨>35µmol/l
15
凝血功能
PT>15s或<8s,APTT>53s或<22s,INR>3,
FIB>5或<2g/l,D2-聚体升高
16
胸片
气胸，急性肺水肿
三、危机值的意义及护理措施
生命体征：
包括呼吸、体温、脉搏、血压，它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。
因此，如何判断它们的正常和异常，已成为每个医护人员的必备知识和技术。
同时在某些情况下，它们的逐渐正常也代表着疾病的好转，表示由危转安。
如心跳骤停时，出现意识丧失、无血压等症状，表示由安转危，经抢救后，逐渐恢复正常.
急救时对生命四大体征认真观察，做出正确判断，有利于发现疾病的安危和采取针对性的抢救措施。
临床证实，心跳由各种伤病因素骤停后，呼吸也即终止，脑组织发生不可逆转的损害。
心跳停止3秒钟即发生头晕；10～20秒钟即发生错厥，血压下降；40秒钟出现抽搐，摸不到脉搏；呼吸骤停60秒钟后，大小便失禁，体温下降，甚者生命终止等。
可见呼吸、脉搏、体温、血压这四大生命体征，在正常情况下，互相协调，互相配合，互为作用，来维持人体正常生理活动，维持生命；而在人体异常情况下，它们也会互相影响，互相抵毁，继之发生危险症候群，甚者危及生命。
所以说，呼吸、体温、脉搏、血压是生命的支柱，是生命的基础.
（一）、体温
人正常体温是比较衡定的，但因种种因素它会有变化，但变化有一定规律。
1．口测法：
先用75%酒精消毒体温表，放在舌下，紧闭口唇，放置5分钟后拿出来读数，正常值为36.3~37.2℃。
此法禁用于神志不清病人和婴幼儿。
嘱病人不能用牙咬体温计，只能上下唇啜紧，不能讲话，防止咬断体温计和脱出。
2.腋测法：
此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。
擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂半体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36～37℃。
3.肛测法：
多用于昏迷病人或小儿。
病人仰卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门，深达肛表的1/2为止，放置3分钟后读数，正常值为36.5～37.7℃。
正常人的体温在24小时略有波动，一般情况下不超过0.5-1℃。
生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。
老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。
（二）体温的异常
1.体温升高：
37.5～37.9℃为低热，38～38.9℃为中度发热，39～40.9℃为高热，41℃以上为超高热。
体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。
2.体温低于正常：
见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺机能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。
（二）、脉搏
心脏舒和收缩时，动脉管壁有节奏地、周期性地起伏叫脉搏。
检查脉搏通常用两侧桡动脉。
正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀，间隔相等。
白天由于进行各种活动，血液循环加快，因此脉搏快些，夜间活动少，脉搏慢些。
婴幼儿130～150次/分，儿童110～120次/分，正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分，新生儿可快至120～140次/分。
一）常见的异常脉搏
1.脉搏增快（≥100次/分）：
生理情况有情绪激动、紧、剧烈体力活动（如跑步、爬山、爬楼梯、扛重物等）、气候炎热、饭后、酒后等。
病理情况有发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺机能亢进等。
2.脉搏减慢（≤60次/分：
颅压增高、阻塞性黄疸、甲状腺机能减退等。
3.脉搏消失（即不能触到脉搏）：
多见于重度休克、多发性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷病人等。
二）脉搏的计数法
1.直接测法：
最常选用桡动脉搏动处。
先让病人安静休息5～10分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。
检查者将右手食指、中指、无名指并齐按在病人手腕段的桡动脉处，压力大小以能感到清楚的动脉搏动为宜，数半分钟的脉搏数，再乘以2即得1分钟脉搏次数。
在桡动脉不便测脉搏时也可采用以下动脉：
颈动脉—位于气管与胸锁乳突肌之间。
肱动脉—位于臂侧肱二头肌侧沟处。
股动脉—大腿上端，腹股沟中点稍下方的一个强大的搏动点。
2.间接测法：
用脉搏描记仪和血压脉搏监护仪等测量。
具体使用方法看仪器说明书。
（三）、呼吸
呼吸是呼吸道和肺的活动。
人体通过呼吸，吸进氧气，呼出二氧化碳，是重要的生命活动之一），一刻也不能停止，也是人体外环境之间进行气体交换的必要过程。
正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜。
（一）呼吸正常值平静呼吸时，成人16～20次/分，儿童30～40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。
呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
二）呼吸计数法呼吸的计数：
可观察病人胸腹部的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数1分钟的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数。
三）两种呼吸方式：
人正常呼吸有两种方式，即胸式呼吸和腹式呼吸。
以胸廓起伏运动为主的呼吸为胸式呼吸，多见于正常女性和年轻人，也可见于腹膜炎患者和一些急腹症患者；以腹部运动为主的呼吸为腹式呼吸，多见于正常男性和儿童，也可见于胸膜炎患者。
四）呼吸频率的改变
1.呼吸增快（＞24次/分）：
正常人见于情绪激动、运动、进食、气温增高。
异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。
2.呼吸减慢（＜12次/分）：
见于颅压增高，颅肿瘤，麻醉剂、镇静剂使用过量，胸膜炎等。
五）呼吸深度的改变
深而大的呼吸为严重的代性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒；呼吸浅见于药物使用过量、肺气肿、电解质紊乱等。
六）呼吸节律的改变
1.潮式呼吸：
见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症晚期等病人。
2.点头样呼吸：
见于濒死状态。
3.间停呼吸：
见于脑炎、脑膜炎、颅压增高、干性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。
4.叹气样呼吸：
见于神经官能症、精神紧谨忧郁症的病人
（四）、血压
一）血压的产生是血管流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力称为血压，一般指动脉血压而言。
心室收缩时，动脉最高的压力称为收缩压；心室舒时，动脉最低的压力称为舒压。
收缩压与舒压之差为脉压差。
二）血压的正常值正常成人收缩压为12～18.7kPa（90～140mmH），舒压8～12kPa（60～90mmHg）。
新生儿收缩压为6.7～8.0kPa（50～60mmHg），舒压4～5.3kPa（30～40mmHg）。
在40岁以后，收缩压可随年龄增长而升高。
39岁以下收缩压＜18.7kPa（140mmHg）,40～49岁＜20kPa（150mmHg）,50～59岁＜21kPa（160mmHg），60岁以上＜22.6kPa（170mmHg）。
三）血压测量法一般选用上臂肱动脉为测量处，病人取坐位，暴露并伸直肘部，手掌心向上，打开血压计，平放，使病人心脏的位置与被测量的动脉和血压计上的水银柱的零点在同一水平线上。
放尽袖带的气体，将袖带缚于上臂铁过紧或过松，并塞好袖带末端，戴上听诊器，在肘窝摸到动脉搏动后，将听诊器的头放在该处，并用手按住稍加压力。
打开水银槽开关，手握所球，关闭气门后打气，一般使水银柱升到21～24kPa（160～180mmHg）即可。
然后微开气门，慢慢放出袖带中气体，当听到第一个微弱声音时，水银柱上的刻度就是收缩压。
继续放气，当声音突然变弱或水银柱上的刻度为舒压。
如未听清，将袖带气体放完，使水银柱降至零位，稍停片刻，再重新测量。
四）血压异常
1.高血压：
是指收缩压和舒压均增高而言的。
成人的收缩压≥21kpa（160mmHg）和舒压≥12.6kPa（95mmHg），称高血压。
如出现高血压，但其他脏器无症状，属原发性高血压病；如由肾血管疾病、肾炎、肾上腺皮质肿瘤、颅压增高、糖尿病、动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高钠血症、饮酒、吸烟等引起的高血压，属继发性高血压病。
2.临界性高血压：
是指收缩压18.6～21kPa（140～160mmHg）舒压12～12.6kPa（90～95mmHg）而言的。
3.低血压：
是指收缩压≤18.6kPa（90mmHg）,舒太≤8kPa（60mmHg）,多见于休克、心肌梗塞、心功能不全、肾上腺皮质功能减退、严重脱水、心力衰竭、低钠血症等。
（五）尿液：
一般成人白天排尿3-5次，夜间0-1次，，每次尿量200-400ml，24小时的尿量1000-2000ml，色淡黄，清澈透明，氨臭味，呈弱酸性，PH值4.5-7.5，尿比重波动与1.015-1.025之间
异常尿：
多尿——24小时尿量超过2500ml，常见于糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全（多尿期）
少尿——24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，常见于体血循环不足、休克、发热、液体摄入过少、衰竭病人。
无尿或尿闭——24小时尿量少于100ml或12小时无尿液产生。
常见于严重休克、急性肾衰竭、药物中毒患者。
（六）大便：
正常大便次数因人而异，一般成人每天排便1-3次，婴幼儿每天3-5次，
人每天超过3次为腹泻、每周低于3次为便秘。
排便量每天100-300g，肠道梗阻、腹泻病人排便量要发生改变。
性状：
正常呈软便，便秘时坚硬，消化不良、急性肠炎可为稀便或水样便，肠道部分梗阻或直肠狭窄呈便条形或带状。
颜色，正常粪便颜色成人呈黄褐色或棕黄色，婴幼儿呈黄色或金黄色，因摄入的食物或药物种类不同，也会发生改变，如食用大量绿色蔬菜，大便呈暗绿色，摄入动物血、铁剂大便呈无光样黑色，在临床中，排除上述情况，应考虑消化道病理变化，柏油样便——上消化道出血，白土样便——胆道梗阻，暗红色样便——下消化道出血，果酱样便——肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色——痔疮、肛裂，白色米泔样——霍乱、副霍乱。
（七）血氧饱和度
血氧饱和度指与结合O2的血红蛋白量占血红蛋白总量的百分比，血液氧含量指血液中溶解的O2和血红蛋白结合的O2的总和，二者与血液氧分压一起应用可判断组织缺氧程度和呼吸功能。
动脉血氧饱和度（SaO2）：
95％～98％。
静脉血氧饱和度（SvO2）：
60％～85％。
动脉血氧含量：
（CaO2）：
6.7～9.8mmol／L（15～22ml／d1）。
静脉血氧含量：
（CvO2）：
4.9～7.1mmol／L（11～16ml／d1
⑴由于氧供应不足或肺部通气、换气障碍，导致组织缺氧，此时，PaO2、SaO2、CaO2均降低。
⑵由于病人贫血，血红蛋白降低，血液携带的氧减少，因而CaO2降低，PaO2和SaO2正常。
⑶由于心力衰竭、休克等原因，血循环淤滞，流经组织的血液量不足导致组织缺氧，此时，PaO2、SaO2、CaO2可正常，但PvO2、SvO2、CvO2明显降低。
⑷严重的酸中毒、酒精中毒时，组织利用氧减少，PaO2、SaO2、CaO2正常，但PvO2、SvO2、CvO2升高。
⑸一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症时，血红蛋白和氧右合的能力降低，PaO2正常，而SaO2、CaO2下降。
（八）意识水平（GCS计分）
格拉斯哥昏迷记分方法（GCS）
影响判断病人的意识的准确性，为了便于沟通。
国际上均采用格拉斯哥昏迷记分法。
它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予评分，总15分，14-12分为轻度昏迷，11-9分为中度昏迷，8-4分为重度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。
（九）实验室值（参照我院检验科值）
1、白细胞计数：
参考值：
（4～10）×109/L
决定水平临床意义及措施：
0.5×109/L低于此值，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。
3×109/L低于此值为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、观察外周血涂片等，并应询问用药史。
11×109/L高于此值为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找感染源。
30×109/L高于此值，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。
实验室值（参照我院检验科值）
1.白细胞计数：
参考值：
（4～10）×109/L
决定水平临床意义及措施：
低于0.5×109/L此值，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。
低于3×109/L此值为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、观察外周血涂片等，并应询问用药史。
高于11×109/L此值为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找感染源。
高于30×109/L此值，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。
2、血红蛋白（HGB）：
参考值：
成年男性120～160g/L
成年女性110～150g/L
决定水平临床意义及措施：
45g/L低于此值应予输血，但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全的患者，则不应输血。
95g/L低于此值时，应确定贫血的原因，根据RBC的多项参数判断此属于何种类型，在作血涂片观察红细胞参数及计数网织红细胞是否下降的基础上，测定血清铁、B12和叶酸浓度，经治疗后观察Hb的变化。
男性180g/L
女性170g/L高于此值应作其他检查如白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞、碱性磷酸酶、血清B12和不饱和B12结合力、氧分压等综合评估，对有症状的病人应予以放血治疗。
230g/LHb超过此值时，无论是真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行放血治疗。
3.凝血酶原时间（PT）：
参考值：
我科对照值12-15秒
4.白土部分凝血活酶时间（KPTT）：
参考值：
正常人接近对照值，但对照值取决于方法中使用的激活剂，我科对照值为：
27-33秒
5.钾（K）：
参考值：
3.5～5.5mmol/L
决定水平临床意义及措施：
3.0mmol/L此值低于参考围下限，若测定值低于此值，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗
5.8mmol/L此值高于参考围上限。
首先应排除试管溶血造成的高钾。
若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病。
7.5mmol/L高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。
（首先也应排除试管溶血造成的高钾）
6.钠（Na）：
参考值135-145mmol/L
决定水平临床意义及措施：
115mmol/L等于或低于此水平可发生精神错乱、疲劳、头疼恶心、呕吐和厌食，在110mmol/L时，病人极易发生抽搐、半昏迷和昏迷，故在测定值降至115mmol/L时，应尽快确定其严重程度，并及时进行治疗。
133mmol/L此值稍低于参考围下限，测定值低于此值时，应考虑多种可能引起低钠的原因，并加作辅助试验，如血清渗透压、钾浓度及尿液检查等。
150mmol/L此值高于参考围上限，应认真考虑多种可能引起高钠的原因。
7、氯（Cl）：
参考值：
96～110mmol/L
决定水平临床意义及措施：
90mmol/L低于此水平，应考虑低氯血症的多种原因。
120mmol/L高于此水平，应考虑多种高氯血症的原因，并同时可作多种辅助诊断试验如血清Na、K、Ca、HCT等。
8.钙（Ca）：
参考值：
2.25～2.65mmol/L
决定水平临床意义及措施：
1.75mmol/L血钙浓度低于此值，可引起手足抽搐，肌强直等严重情况，故应根据白蛋白浓度情况，立即采取治疗措施
2.74mmol/L当测定值大于此值时，应及时确定引起血钙升高的原因，其中的一个原因是甲状旁腺机能亢进，所以要作其他试验，予以证实或排除。
3.37mmol/L血钙浓度超过此值，可引起中毒而出现高血钙性昏迷，故应及时采取有力的治疗措施。
9.、离子钙（nCa）：
参考值：
1.10～1.35mmol/L
决定水平临床意义及措施：
0.37mmol/L离子钙水平低于此值，常出现腕掌痉挛、手足抽搐、低血压、心律失常等症状，最终可致心脏停止跳动，必须立即采取合适的治疗措施。
3.3mmol/L测定值在此水平，将导致严重的和持续的心律功能不良，以及血液动力的不稳定
10、葡萄糖（Glu）：
参考值：
3.61～6.11mmol/L
决定水平临床意义及措施：
2.8mmol/L禁食后12小时血糖测定值低于此值，则为低血糖症，可出现焦虑、出汗、颤抖和虚弱等症状，若反应发生较慢，且以易怒、嗜睡、头痛为主要症状，则应作其他试验，以查找原因。
7mmol/L空腹血糖达到或超过此值，可考虑糖尿病的诊断，但应加作糖耐量试验。
10mmol/L饭后1小时测得此值或高于此值，则可高度怀疑为糖尿病。
11、血尿素（Urea）：
参考值：
3.6～7.1mmol/L
决定水平临床意义及措施：
3.0mmol/L低于此值常见于血液释放过多或肝功能不全
7.1mmol/L此值为正常上限，高于此值应考虑能引起尿素升高的多种可能原因，如肾功能不全、高蛋白饮食及上消化道出血等，此时测定血清肌酐有助于正确评价肾脏功能。
14.2mmol/L高于此值常见于严重的肾功能不全，应选择其他有力的诊断方法及治疗措施。
12、丙氨酸氨基转移酶（ALT）：
参考值：
5～40U/L（37℃）
20U/L此水平在参考围以，低于此值可排除许多与ALT升高有关的病种，而考虑其他诊断。
此值可以作为病人自身的ALT的对照，与过去和（或）将来的值进行比较。
60U/L高于此值时，对可引起ALT增高的各种疾病均应考虑，并应进行其他检查以求确诊。
300U/L高于此值通常与急性肝细胞损伤有关，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝性休克等，而酒精性肝炎的ALT往往低于此值，其他如传染性单核细胞增多症、多肌炎等也都往往低于此值。
13、淀粉酶（amy）：
参考值：
60～80somogyiunites
50SomU低于此值应考虑有广泛的胰腺损害或明显的胰腺功能不全，若已确认为胰腺病变，则amy低于此值往往提示有严重的预后。
120SomU
此值在参考值围之，若低于此值，在大多数情况下应排除急性胰腺炎的可能性。
另外一些疾病，如消化道穿孔、大量酒精摄入，唾液腺体疾病（流行性腮腺炎）、严重肾病、胆结石等可在此值以上。
200SomU此水平超过参考值上限、若超过此值，同时其他临床及实验室指标也支持的话，可以确诊为急性胰腺炎。
14、肌酸激酶（CK）：
参考值：
男10～200U/L女10～170U/L
决定水平临床意义及措施：
100U/L此值在参考围以，低于此值则可排除许多种与CK升高有关的疾病，同时此值也可作为病人的对照，用于与以后的CK测定值比较。
240U/L急性心肌梗塞后1～2天，可高于此水平，其他有关诊断试验，如CK-MB，可帮助确诊。
1800U/L当测定值高于此水平时，患其他疾病的可能性高于患单一急性心肌梗塞的可能，包括横纹肌炎，震颤性谵妄、癫痫等。
此时应及时进行其他项目的检验以便确诊。
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15、绒毛膜促性腺激素（HCG）：
参考值：
男性：
<0.5-2.43mIU/ml 未怀孕女性<0.5-3.81mIU/ml
怀孕女性：
0.2-1周5-50mIU/ml 1-2周50-500mIU/ml
2-3周100-5000mIU/ml 3-4周500-10000mIU/ml
4-5周1000-50000mIU/ml 5-6周10000-100000mIU/ml
6-8周15000-200000mIU/ml 8-12周10000-100000mIU/ml
16肝胆酸（GCA）：
参考值：
<5nmol/l
甘胆酸（CG），当肝细胞受损或胆汁淤滞时，血液中CG含量就明显增高，反映肝细胞的损害比目前临床上常用的ALT等更敏感，能早期发现轻度肝损害，对区别慢性肝炎病情严重程度有帮助。
甘胆酸也是早期诊断ICP的重要指标。
GCA升高所致胆汁淤积症，可引起早产，胎窘，死胎等。
（十）胸片：
气胸，急性肺水肿
气胸:
X片显示：
肺部无明显病变，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱
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