核心制度.docx

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核心制度

第一部分医疗核心制度

RX-YL-1首诊负责制

生效日期：

2008年12月1日修订日期:

2015年7月1日

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。

七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。

若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

附：

首问责任制

生效日期：

2008年12月1日修订日期:

2015年7月1日

一、为了改进工作作风，增加工作透明度，提高办事效率，搞好优质服务，树立医院良好形象，特制定医院首问责任制度。

二、首问责任制适用于本院全体工作人员。

三、首问责任人是指病人或办事人（以下简称办事人）到医院来看病办事时第一个被询问到的工作人员。

四、首问责任人（以下简称首问人）的主要责任：

（一）办事人到医院看病或办事时，首问人要使用文明用语，礼貌待人，热情大方。

（二）办事人提出的办理事项属于首问人职责范围内能够解决的，首问人应当及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地解答有关询问。

（三）办事人提出的办理事项不属于首问人职责范围内，但是属于本院职责范围内的，应主动告知有关科室，必要时应为办事人联系有关科室和责任人。

如责任人出差，或暂无责任人，或办理事项要求紧急以及责任不明确的事项，首问人应当及时向医院领导报告，并要负责给办事人答复。

（四）办事人提出的办理事项不属于本院职责范围内的，首问人应当耐心解释，并尽自己所知给予指引和帮助。

五、全体工作人员必须熟悉本职岗位工作业务和工作程序，不仅要明确自己的岗位职责，而且要了解有关科室的职能；强化职业道德意识，树立为办事人着想、为办事人服务的思想，不断改善服务质量，提高办事效率。

六、对严格自觉遵守首问责任制度，积极主动帮助办事人解决问题的工作人员，将及时予以表扬。

七、对违反首问责任制度，并经查实具有下列情节者，给予教育、通报批评、向办事人赔礼道歉等处理。

造成严重纠纷及后果者，视程度给予行政处分或经济处罚直至解除劳动合同。

（一）首问人由于主观原因没有及时或没有在限期内将办事人拟办的事项办理完结的；

（二）首问人没有及时将办事人拟办的事项移交给有关责任人的；

（三）冷漠对待办事人，故意刁难办事人的、使用不文明语言的；

（四）对办事人提出的办理事项推诿扯皮，不负责任的；

（五）对自己所承担的职责不清楚、办事程序不熟悉、办事过程中出现明显差错的；

（六）借办事之机吃、拿、卡、要或变相吃、拿、卡、要，不给好处不办事的。

八、本院设立违反首问责任制度投诉电话。

RX-YL-2三级医师查房制度

生效日期：

2008年12月1日修订日期:

2015年7月1日

一、科主任、主任医师（含科副主任、副主任医师）

每周查房1～2次。

应有主治医师或住院医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二、主治医师

对自己所管患者每天查房1次，可有住院医师或进修医师、实习医师参加。

对所管患者分组每周查房2次以上进行系统查房，内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师

查房每日上、下午至少各一次。

系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、对于危重患者，主治医师或住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

六、节假日查房：

节假日期间病房应安排值班人员。

经管医师每天上午对所管患者至少查房一次，值班医师每天上、下午至少各一次要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。

各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。

出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

RX-YL-3病例讨论制度

生效日期：

2008年12月1日修订日期:

2015年7月1日

一、术前病例讨论制度

术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。

术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。

部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。

讨论前，主管医师应通知科主任。

讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。

术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师必须参加。

必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。

特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。

术前讨论要认真和缜密。

主管医师应在讨论做好各项准备工作。

在讨论前做好各项准备工作。

在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。

最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。

主管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中，并完善科室（（术前讨论记录本）），要与病历记录相符。

二、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例，一般情况下应在一周内进行讨论；特殊病例应及时进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。

2、死亡病例讨论应由科主任或副主任医师以上人员主持，医护人员和相关人员参加，必要时报请医务科参与，请院内其他科室专业医师参加讨论。

3、讨论记录应注明参加人员姓名、技术职务职称、记录者应是经治医师或者住院医师，实习医师不得记录，讨论后应签名确认。

4、病例死亡时间记录应具体到分钟，诊断应写死亡诊断而不是出院诊断。

参加讨论发言人对诊治经过及死亡原因、经验教训的分析，应体现发言人应有的水平。

5、经治医师要汇报主要病情、诊疗及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等，并根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，作为病程记录的一部分，入病案归档，同时做好死亡病例的登记上报工作。

六、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

三、疑难危重病例讨论制度

1、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：

入院1周以上诊断不明或者疗效不好的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科室协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

2、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任主持，本科室医师、护士长以及相关人员参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科参加或者由医务科组织全院扩大会诊讨论。

3、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

4、讨论情况应由经管医师详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难、危重病例讨论记录本》内。

RX-YL-4查对制度

生效日期：

2008年12月1日修订日期:

2015年7月1日

在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。

为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。

一、医嘱查对制度

1、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，若有疑问必须问清后，方可执行。

2、各班医嘱经双人查对无误方可执行，每日总查对医嘱一次。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓿。

4、整理医嘱需二人核对无误后方可执行。

护士长每周组织医嘱查对二次并在医嘱核对本上签名。

二、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”：

三查：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

八对：

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

2、清点药品和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后，方可执行。

4、给药前，用四种方法认真核对确认病人身份，询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》并经过反复核对方可使用。

给予多种药物时，根据药物说明书、药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药。

5、发药、注射时，认真核对确认病人身份，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7、严格执行床边双人核对制度，确认患者身份。

三、输血前查对制度

（1）查对采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。

（2）查输血单供血者姓名、血型与血袋标签是否相符，查对交配报告结果。

（3）输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对，核对内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果，二人核对无误后方可执行。

（4）输血完毕，保留血袋并送回检验科，以便必要时检验。

（5）及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。

四、检验查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型；发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。

（2）采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目；收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量和质量；标本检测时，查对试剂、检验项目；检验后，查对检验项目、结果复核；签发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

五、手术查对制度

（1）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。

（2）术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。

（3）术前接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

（4）手术前查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否合格齐全。

（5）严格落实《手术安全核查制度》（6）手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。

术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术；病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：

病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

（7）凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目，以及缝合前是否与术前相符。

（8）术中标本应由洗手护士及手术者核对后，与病理检验单一起送检。

（9）术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。

六、药剂科查对制度

（1）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（2）药师发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

七、放射科查对制度

（1）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

（2）诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间。

（3）发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期、科室、并进行登记.（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况并按规定登记。

九、超声科查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。

（2）诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时查对科别、病房。

十、病理科查对制度

（1）收标本时，核对书面病理申请单科别、姓名、性别、联号，标本数量与质量；

（2）检验时，查对检查目的、项目；（3）发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

十一、患者身份识别制度

（1）在标本采集、给药、输血、任何介入、有创诊疗活动前，各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）；实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

（2）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

（3）建立使用“腕带”作为识别标示的制度对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段；在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段。

RX-YL-5急危重患者抢救及报告制度

生效日期:

2008年12月1日修订日期:

2015年7月1日

一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，必要时按医院规定的制度及时报告医务科和分管院领导。

二、对危重患者进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科室正副主任参与、必要时医务科或总值班或院领导参加组织。

三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任或其授权的高级医师提出上报医务科或总值班或院领导，主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。

凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

五、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍无误后方可执行，抢救结束后据实补记。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

六、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关规定，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的医疗纠纷；如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

RX-YL-6手术分级管理与审批制度

生效日期:

2008年12月1日修订日期:

2015年7月1日

为加强我院的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等，结合我院分级管理实际和现代化医院管理的要求，制定我院手术分级管理与审批制度。

一、手术分级

本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。

依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。

1.四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2.三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3.二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4.一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、医师手术权限

根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。

（一）住院医师

1.低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内者，可实施一级手术。

2.高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。

（二）主治医师

1.低年资主治医师：

担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。

2.高年资主治医师：

担任主治医师3年以上，或专业学位研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。

（三）副主任医师

1.低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。

2.高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。

（四）主任医师

受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。

三、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。

（一）择期手术

二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。

（二）急诊手术

原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。

急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。

但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

（三）门诊手术

门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后，方可实施。

医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录，并登记存档。

（四）外出会诊手术

本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按《医师外出会诊管理暂行规定》办理相关审批手续。

外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

（五）重大（特殊）手术

凡属下列情况之一的可视作重大（特殊）手术，须科内讨论，科主任填写《特殊手术申请单》，签字同意后报医务科审核，由业务院长或院长审批。

高风险的新技术、新项目，要提交医学伦理委员会审议通过后实施。

对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。

1.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2.被手术者系特殊