四川大学临床医学硕士专业学位申请书.docx
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四川大学临床医学硕士专业学位申请书
四川大学
临床医学硕士专业学位申请书
申请人姓名
指导教师
姓名、职称
学科专业
研究方向
学位评定委员会办公室制
年月日填
填表说明
1．本表可打印（表格可从网上下载，网址是：
--研究生院--学位授予--常用表格下载）或用钢笔填写，字迹要清楚、规范；
2．申请学位专业一律按国务院学位委员会统一编制的学科、专业目录填写；
3．“录取类别”栏填写：
国家计划内非定向、国家计划内定向、国家计划外委托、国家计划外自筹、其它5类；
4．“学位学科门类”栏填写：
医学、理学、工学、管理学等；
5．“论文类型”栏填写：
理论研究、应用基础、用于生产或其它；
6．“选题来源代码”及“选题来源”按以下要求填写：
11.国家计委、科委项目12.国家经贸委项目13.国家自然科学基金项目
14.国务院其他部门项目21.主管部门（部委级）项目22.省,市,自治区项目
31.学校级项目41.国际合作项目42.自选项目
43.其它项目
7．“论文主题词”栏填写3—5个主题词，每词用“/”隔开；
8．“本科主干课程成绩”仅限无大学本科学历者填写。
9．表中所列项目应填写齐全，内容应准确无误。
学号
姓名
身份证号
民族
性别
政治面貌
出生日期
年月日
籍贯
省（市、自治区）市（县）
录取类别
入学年月
入学前学历
大学毕业年月
获学士学位学科门类
大学毕业专业
获学士学位单位名称
导师姓名、职称
申请硕士学位专业名称
申请硕士学位学科门类
医学
入硕前单位
分配单位
论文答辩日期
论文类型
选题来源代码
选题来源
论文主题词（3—5个）
论文题目
发表论文数：
国内刊物
国外刊物
国内会议
国外会议
SCI收录数
EI收录数
Medline收录数
获国家级奖次数：
一等奖
二等奖
三等奖
四等奖
获部省级奖次数：
一等奖
二等奖
三等奖
学位课程考试成绩
科目
学分
成绩
科目
学分
成绩
课程总学分
阶段考核成绩
1
本科主干课程成绩
课程名称
学分
成绩
在学期间公发表的学术论文、专著；经正式鉴定的科研成果等。
注：
1．论著填写格式示例：
王××、李××，关于土壤酸度计量，《土壤学报》，1996，2（3）：
21—29。
2．成果填写格式示例：
“车间噪声监控系统”，主研人员：
张×、马×、杨×，四川省科技进步三等奖，1998。
3．不够填写可另加附页。
2
个人申请报告：
（含政治思想素质、医德医风、课程学习、论文工作情况，并重点总结临床工作情况）
3
指导教师推荐意见（包括对申请人思想品德、学位课程学习、临床及科研能力、论文水平的评语等）
签名：
年月日
4
教研室对研究生申请答辩的意见：
（主要介绍医德医风、临床工作能力等）
教研室主任签名：
年月日
学位评定分委员会审查意见：
学位评定分委员会主席签名：
年月日
5
论文
评阅
人
姓名
职称
工作单位
是否研究
生导师
论文答辩委员会成员
姓名
职称
工作单位
是否研究
生导师
主席
委
员
秘书
答辩记录
答辩时间
年月日时至时
地点
出席委员人数
缺席委员人数
旁听人数
答辩委员提出的主要问题和申请人答辩的内容摘要（可打印或书写，字迹要清楚、规范）：
6
7
8
记录人（签名）：
（不够填写，可另附页）
论文答辩委员表决结果
同意人
不同意人
弃权人
学位论文答辩委员会决议（包括评语和投票结果）
答辩委员会主席签名：
年月日
9
学位评定分委员会对建议授予学位的意见：
无记名投票结果：
分委员会成员人，出席会议人，同意票，弃权票，不同意票。
建议授予：
临床医学硕士学位。
分委员会主席签名：
年月日
学科学位评定委员会审查决定：
无记名投票结果：
学科学位评定委员会成员人，出席会议人，同意票，弃权票，不同意票。
建议授予：
临床医学硕士学位。
学科学位评定委员会主席签名：
年月日
校学位评定委员会审查决定：
无记名投票结果：
校学位评定委员会成员人，出席会议人，同意票，弃权票，不同意票。
建议授予：
临床医学硕士学位。
校学位评定委员会主席签名：
年月日
学位证书编号
学位证书颁签日期年月日
10
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