防疫各种表格.docx
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防疫各种表格
表1-12016年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表
（各级通用）
填报日期：
2016年1月1日填报单位（盖章）：
填报人：
刘子中总人口数:
9749出生率:
0.62%流动人口系数:
2
疫苗和注射器
程序剂次数
规格
损耗系数
目标人口数
预计年底库存数
（支/粒）
常规
群体性接种
应急
合计
计划数（剂次）
计划数（支或粒）
计划数（剂次）
计划数（支或粒）
计划数（剂次）
计划数（支或粒）
计划数（剂次）
计划数（支或粒）
乙肝疫苗
3
1剂/支
0
121
10
300
300
-
-
300
-
卡介苗
1
1剂/支
0
121
1
300
60
-
-
300
-
脊灰疫苗
4
1剂/粒
0
121
80
500
500
350
-
-
850
-
百白破疫苗
4
1剂/支
0
121
12
400
400
-
-
400
-
白破疫苗
1
5剂/支
2
121
8
150
30
-
-
150
-
麻风疫苗
1
1剂/支
0
121
10
100
100
-
-
100
-
麻腮风疫苗
1
1剂/支
0
121
10
120
120
-
-
120
-
A群流脑疫苗
2
5剂/支
3
121
5
300
60
-
-
300
-
A+C群流脑疫苗
2
1剂/支
0
121
15
240
240
-
-
240
-
乙脑疫苗（减毒）
2
1剂/支
0
121
9
260
260
-
-
260
-
乙脑疫苗（灭活）
4
-
-
-
甲肝疫苗（减毒）
1
1剂/支
0
121
7
130
130
-
-
130
-
甲肝疫苗（灭活）
2
-
-
-
钩体疫苗
-
-
-
出血热疫苗
-
-
-
炭疽疫苗
-
-
-
麻疹疫苗
-
-
-
自毁型注射器
-
0.1ml
-
-
-
-
-
0.5ml
2500
-
-
-
2500
-
-
1.0ml
500
-
-
-
500
-
一次性注射器
-
0.1ml
-
-
-
-
-
-
0.5ml
-
-
-
-
-
-
1.0ml
500
-
-
-
-
-
-
2.0ml
-
-
-
-
-
-
5.0ml
-
-
-
-
-
填写说明：
①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口调整系数”以1为基
数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：
疫苗为剂/支或粒，注射器为
ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：
疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：
包括本级和下级报告的预计库存数。
表1-2
第二类疫苗采购计划表
采购单位：
大唤起乡卫生院填表时间：
2016年1月1日
疫苗名称
规格
生产厂家
上年同期销量
计划进货量
供货单位
备注
水痘疫苗
0.5ml/支
长春祈健
50
疾控中心
HIB
0.5ml/支
北京绿竹
60
疾控中心
23价肺炎疫苗
0.5ml/支
成都生物
120
疾控中心
口服轮状病毒疫苗
3.0ml/支
兰州生物
60
疾控中心
采购单位意见：
负责人签名：
时间：
2016-1-1
表1-3
疫苗出入库登记表
疫苗名称：
生产企业：
批号：
疫苗属性：
1第一类2第二类剂型：
1液体2冻干3丸剂4其他规格：
剂/支或粒有效日期：
年月日批准文号：
批签发合格证明编号：
进口通关单编号：
日期
出入库
类型
来源/去
向单位
出入库数
（支或粒）
库存数
（支或粒）
对方单位
经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：
①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：
领取/购进、下级退回、下
发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按
疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-4
注射器出入库登记表
注射器类型：
1自毁型2一次性生产企业：
规格：
ml/支
批号：
有效日期：
年月日
注射器属性：
1第一类2第二类批准文号：
日期
出入库
类型
来源/
去向单位
出入库数
（支）
库存数
（支）
对方单位
经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：
①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：
领取/购进、下级
退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；
④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-5
疫苗盘点统计表
报表单位（盖章）2015年12月31日
疫苗名称
上半年
库存数量
半年购入
（接收）数量
半年销售
（接种）数量
实库存数
量
备注
卡介苗
5支
0
1
0
乙肝（CHO）
27支
60支
27支
60支
乙肝（酵母）
0
60支
28支
32支
脊灰（减毒二倍体）
45粒
500粒
430粒
115粒
脊灰（减毒猴肾）
百白破（无细胞）
8支
150支
127支
31支
白破
9支
20支
20支
9支
麻风
10支
40支
38支
12支
麻疹
麻腮
麻腮风
8支
50支
45支
13支
流脑A群
14支
40支
43支
11支
流脑A+C群
0
80支
64支
16支
流脑A+C（结合）
流脑A+C+Y+W135
乙脑（减毒）
7支
100支
80支
27支
乙脑（灭活）
甲肝（减毒）
4支
60支
38支
26支
甲肝（减毒冻干）
甲肝（灭活）
流感（全病毒）
流感（裂解）
流感（亚单位）
甲型流感（无佐剂）
水痘
0
10支
10支
0
Hib
轮状病毒
23价肺炎
7价肺炎
狂犬病疫苗
抗狂犬病血清
抗狂犬病免疫球蛋白
出血热（Ⅰ价）
出血热（Ⅱ价）
出血热（双价）
报表人：
表2-1
冷链设备档案表
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
003
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
填写说明：
①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表2-2
2016年冷链设备运转状况报表（各级通用）
河北省承德市围场县大唤起乡（镇、街道）
设备类型
总数
量
总容积
（升）
正常运转数量
待
修数量
报
废数量
备
用数量
中央财政
省
财
政
市
财
政
县
财
政
国际项目
自
购
其
他来源
小
计
冷藏车
疫苗运输车
－
普通冷库
低温冷库
普通冰箱
2
√
2
1
冰衬冰箱
低温冰箱
冷藏箱
1
68
1
冷藏包
8
—
1
—
7
冰排
48
—
6
—
42
备用冷库
制冷机组
—
发电机
—
填写说明：
各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况
汇总后逐级上报。
填报人：
刘子中
填报日期：
2016年1月1日填报单位（盖章）
表2-3
年月冷链设备温度记录表
冷链设备名称:
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录
人
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录
人
冷藏
冷冻
冷藏
冷冻
1
上午
17
上午
下午
下午
2
上午
18
上午
下午
下午
3
上午
19
上午
下午
下午
4
上午
20
上午
下午
下午
5
上午
21
上午
下午
下午
6
上午
22
上午
下午
下午
7
上午
23
上午
下午
下午
8
上午
24
上午
下午
下午
9
上午
25
上午
下午
下午
10
上午
26
上午
下午
下午
11
上午
27
上午
下午
下午
12
上午
28
上午
下午
下午
13
上午
29
上午
下午
下午
14
上午
30
上午
下午
下午
15
上午
31
上午
下午
下午
16
上午
下午
填写说明：
每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
表2-4
疫苗运输记录表（各级通用）
日期：
单号：
出入库类型：
运输疫苗情况：
［规格］单位［剂/支或粒］，数量：
单位［支或粒］
疫苗名称
生产企业
规格
批号
有效日期
数量
用途
疫苗运输工具：
冷藏包疫苗冷藏方式：
冷藏包
运输温度记录：
启运至返回时行驶公里数：
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
运启
年月日时分
℃
℃
途中
年月日时分
年月日时分
年月日时分
年月日时分
℃
℃
℃℃
℃
℃
℃℃
到达
年月日时分
℃
℃
供货单位：
送货人签名：
收货单位：
收货人签名：
填写说明：
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需纪录途中温度，每天纪录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启动和达到时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
10
表2-5
医疗废物回收/处理登记表
接种单位：
名称
规格
数量
处理日期
处理方式
登记人
备注
回收
焚烧
填埋
注：
处理方式可打钩。
11
疫苗报废销毁审批记录表
年月
单位名称（章）：
大唤起乡卫生院
药品名称
生产企业
剂型
规格
数量
生产批号
有效期
金额
报废（报损）原因
报废（报损）后去向
销毁方式
销毁地点
销毁时间
疫苗管理员签字
年月日
预防接种工作负责人意见
年月日
乡卫生院/街道社区卫生服务中心负责人意见
年月日
12
13
儿童基本资料
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名：
出生日期：
年
出生医院：
监护人姓名：
家庭住址：
省
村（居委会）户籍地址：
省
过敏史：
接种单位联系电话：
发证日期年
月日
14
预防接种记录
（一）
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
生产企业
接种单位
医生签字
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破
疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
预防接种记录
（二）
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
生产企业
接种单位
医生签字
麻腮风疫苗
1
2
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
2
A群流脑疫苗
1
2
A+C群流脑疫苗
1
2
乙脑减毒活疫苗
1
2
乙脑灭活疫苗
1
2
3
4
15
预防接种记录（三）
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
生产企业
接种单位
医生签字
甲肝减毒
活疫苗
预防接种记录（四）
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
生产企业
接种单位
医生签章
16
表3-2预防接种卡（参考格式）
儿童编码
身份证号
出生证号
儿童姓名：
性别：
出生日期：
年月
日时
出生医院：
出生体重:
千克
监护人姓名：
与儿童关系：
联系电话：
家庭住址：
省
市县
乡（镇、街道）
村（居委会）
户籍地址：
省
市县
乡（镇、街道）
预防接种异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
迁入时间：
年月
日迁出时间：
年月日迁出原因
建卡日期：
年
月日
建卡人：
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
有效日期
生产企业
接种医生
备注
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
升级会员 