各类疫情防控表格.docx

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各类疫情防控表格

附件：

1、项目员工健康情况申报卡

2、作业人员进场登记表

3、消毒情况记录表

4、日常体温监测记录表

5、来访人员登记表

6、车辆出入信息登记表

7、防控疫情用品领用登记表

8、疫情防控承诺书

项目员工健康情况申报卡

您好！

为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期健康状况，非常感谢！

：

性别：

年龄：

联系电话：

所在工点：

现居住地：

市县街道（乡镇）社区（门牌号）

1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中打“√”。

□发热（≥37.3℃）□干咳□乏力□胸闷

□呼吸困难□腹泻□流涕□咳痰

□其他症状□无症状

2、是否湖北返回人员？

□是□否

3、过去14天是否旅居湖北？

□是□否

若选择“是”，最后返回时间：

月日

4、过去14天是否接触过在湖北旅居的人员？

□是□否

若选择“是”，最后接触时间：

月日

5、过去14天是否接触过新型冠状病毒感染病例或□疑似病例？

□是□否

若选择“是”，最后接触时间：

月日

我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真实准确。

签名：

日期：

作业人员进场登记表

工程名称：

序号

性别

年龄

出发地

出发日期

出发交通工具（如火车、飞机、自驾）

接触人员、同行人员

目前身体状况（感冒发热）

是否有武汉旅居或接触

消毒情况记录表

工程名称：

日期

消毒时间

消毒区域

责任人

备注

日常体温监测记录

工程名称：

序号

工种

上午体温（℃）

下午体温（℃）

是否存在发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等情况

备注

来访人员登记表

工程名称：

日期

时间

单位

体温（℃）

是否存在发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等情况

备注

车辆出入信息登记表

工程名称：

日期

车牌号

驾驶员

同乘人员

进场时间

出场时间

备注

防控疫情用品领用登记表

领用时间

物品名称

数量

部门

领用人

备注

预防新型冠状病毒肺炎承诺书

我承诺服从项目部和协作队伍班组管理，严格执行项目管理制度，落实各项安全措施，正确使用劳动保护用品，遵守操作规程，杜绝“三违”，落实“四不伤害”，加强现场文明施工，配合项目积极做好新型冠状病毒疫情防控工作：

1、本人承诺进入工地前无发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状，不隐瞒病史，身体健康；

2、本人承诺进入工地前接受体温监测，登记个人信息，说明入场前14天至今行动轨迹；

3、本人承诺上班期间佩戴防护口罩；工作期间不闲逛、不串岗，如因工作需要共同作业的，尽量保持1米以上的安全距离；

4、本人承诺不聚集闲谈，不聚集就餐；

5、本人承诺下班后尽量不外出，做好宿舍通风，如需外出戴好口罩，不去人员密集场所，不握手，不聚会；

6、本人承诺打喷嚏、吐痰等用纸巾包裹，放到指定垃圾箱；

7、本人承诺讲卫生、勤洗手，不乱扔垃圾；

8、本人承诺出现发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状时，立即上报施工负责人、项目部，主动接受隔离和到发热门诊就诊。

承诺人：

年月日