(ICU)危重患者风险评估及防范措施表文档格式.doc

(ICU)危重患者风险评估及防范措施表文档格式.doc

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□出血

□昏迷

□脑疝

□其他

□加强看护，密切观察病情变化。

□护理记录真实、准确、客观、完整、及时

□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。

□常规抢救设备完好

□常规抢救药品完好

心理因素

□恐惧

□愤怒

□焦躁

□悲伤

□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。

□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。

□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，尽量避免精神干扰，消除有害刺激因素。

□合理安排探视，使其充分享受亲情。

护理并发症

□口腔炎

□肺部感染

□泌尿系感染

□压疮

□协助病人漱口，口腔护理每天两次

□保持环境卫生，按时翻身拍背。

□会阴清洁每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次

□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次

□

患者安全

□跌倒

□烫伤

□坠床

□导管滑脱

□误吸

□静脉炎

□自伤

□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具

□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强看护。

□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强看护。

□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强看护。

□床头抬高30°

-45°

，从健侧喂食，增加食物粘稠度。

□严格执行无菌操作，遵守操作规程。

□加强看护，各班认真交接。

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷Glasgow评分__________

疼痛评分______分0：

无痛；

1～3：

轻度疼痛；

4～6：

中度疼痛；

7～10：

重度疼痛

压疮危险度评分______分，9分以下极易发生压疮，12分以下高度危险，13-14分中度危险，15-18分轻度危险。

采取预防措施：

□使用气垫床□q2h翻身□局部减压□换药□保持床单位清洁干燥□营养支持□清创□保持皮肤清洁干燥

跌倒坠床危险度评分______分，总分≥3分属高度危险，采取护理措施：

□使用床栏□加强巡视□悬挂防跌倒标识□使用约束带□起床时有人搀扶□安全教育□其他

肌力评估_____级

评估时间：

年月日时分

病人/家属______________责任护士_____________护士长_____________

Glasgow昏迷评分：

睁眼反应计分

语言反应计分

运动反应计分

自动睁眼4

回答正确5

遵嘱活动6

呼唤睁眼3

回答错误4

刺痛定位5

刺痛睁眼2

语无伦次3

躲避刺痛4

无反应1

只能发声2

刺痛肢曲3

不能发声1

刺痛肢伸2

不能活动1

肌力评分：

0级完全瘫痪，不能做任何自由运动

1级仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及

2级肢体能在床上平行移动，不能对抗重力

3级肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力

4级肢体能做对抗中等外界阻力的运动

5级肢体肌力正常，运动自如

疼痛评分：

0：

跌倒坠床危险度评分：

项目

病情

计分

得分

年龄

＞75岁或＜10岁

1

意识

认知异常

感觉

视觉、听力异常

精神

躁动、躁狂

4

重度抑郁、焦虑

行动

需要协助（人或物）

药物

使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物等）

既往史

有跌倒、坠床史

实际分值

压疮评分：

评分内容

评分依据

1分

2分

3分

4分

皮肤的感觉程度

完全丧失

严重丧失

轻度丧失

未受损害

皮肤的潮湿情况

持久潮湿

十分潮湿

偶尔潮湿

很少发生

身体的活动程度

卧床不起

局限于床上

偶尔步行

经常步行

改变体位的能力

完全不能

严重受限

轻度受限

不受限

通常摄食状况

恶劣

不足

适当

正常

摩擦力和剪切力

有

有潜在危险

无

护理部

2013-12制订