危险化学品单位.docx
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危险化学品单位
危险化学品单位
重大危险源登记申请备案表
填报单位________________________
注册地址________________________
负责人____________电话__________
经办人____________电话__________
填报日期______年____月____日
填写说明
1、本表涉及内容，企业必须如实填写。
涉及年度的数据填写上一年统计数据。
2、本手册一律用钢笔、签字笔填写，要求字迹清晰、工整，也可打印，必须同时制作电子文档。
3、本手册表格分为四类，第一类为单位基本情况表（表1－1～表1－8），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2－1～表2－3），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3），第四类为事故应急救援预案、平面布置图和化学品安全技术说明书（表4）。
本单位存在哪一类别的重大危险源填报相应的重大危险源基本特征表。
每个重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表一份。
4、本手册需要填写的项目分为两大类：
填空和选择。
填空时无此项内容填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
填写数值时表中给出数值单位的请按要求填写，没有单位的请在数值后面填写单位。
选择选项时在对应的选项后的□内划上“√”，电子版可用☑、×或*等符号表示选中。
5、当填写的数据涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。
6、可另附页。
7、本表中数据应及时更新、补充。
表1－1单位概况
法人单位名称（盖章）
单位地址
地市县（市、区） 镇（街道、乡）
填报单位
负责人姓名
固定电话
手机
电子信箱
邮政编码
主管部门
企业规模
上年度销售收入万元
固定资产总值
万元
年总收入
万元
年利润
万元
职工人数
人
成立时间
年月日
占地面积
m2
是否属重大危险源单位
是☑
重大危险源等级
业业务方式
A生产□B经营：
有储存□
C使用□D储存□
经经济类型
（1）国有企业□
（2）集体企业□
（3）私营企业□
（4）有限责任公司□
（5）联营企业□
（6）股份合作企业□
（7）外商投资企业□
（8）港澳台投资企业□
（9）股份有限公司□
（10）个体经济□
（11）其他企业
表1－2主要涉及危险化学品品种
危规号
名 称
年生产量
年使用量
最大
储存量
年经营
规模
剧毒
√
监控
√
易制毒
√
表1－3安全评价
评价类型
（1）预评价□
（2）现状评价□（3）验收评价□（4）专项评价□
评价结论
（1）合格□
（2）不合格□
评价报告名称
评价机构
评价报告完成时间
证书编号
评价
结论
主要对策措施
存在问题
相应对策
整改完成情况
表2－1生产装置（设施）基本情况表
装置名称
面积
平方米
建筑物结构
（1）混凝土结构□
（2）砖木结构□（3）钢质简易库房□
（4）木质简易库房□（5）其他
具体位置
所处环境
功能区
（1）工业区□
（2）农业区□（3）商业区□（4）居民区□（5）行政办公区（6）交通枢纽区□（7）科技文化区□（8）水源保护区□（9）文物保护区□
占地面积
m2
固定资产总值
万元
主要产品
产品工艺
年生产能力
危险源性质
正常当班人数
人
监控部门
监控负责人
物质
名称
危规号
危险类别
单元内（小于500米范围）危险物质量
现存物质总量（t）
工艺过程中的物质量（t）
储存的物质量（t）
废弃物质量
（t）
表2－2库区（场所）基本情况表
编号
库区名称
具体位置
所处环境
功能区
（1）工业区□
（2）农业区□（3）商业区□（4）居民区□（5）行政办公区（6）交通枢纽区□（7）科技文化区□（8）水源保护区□（9）文物保护区□
库区占地面积
m2
库房个数
库房序号
库房名称
库房形式
（1）单层
（2）多层 层数：
库房结构
（1）混凝土结构□
（2）砖木结构□（3）钢质简易库房□
（4）木质简易库房□（5）其他
设计使用年限
年
竣工时间
占地面积
m2
有无防火墙
（1）有□
（2）无□
库房储存物品种类
序号
类别
危险化学品称
数量（单位）
储存物品详细列表
名称
危规号
存储数量
包装形式
物品性状
⑴固态□⑵液态□⑶气态□
⑴固态□⑵液态□⑶气态□
⑴固态□⑵液态□⑶气态□
⑴固态□⑵液态□⑶气态□
表2－3罐区（储罐）基本情况表
编号
罐区名称
具体位置
所处环境
功能区
（1）工业区□
（2）农业区□（3）商业区□（4）居民区□（5）行政办公区（6）交通枢纽区□（7）科技文化区□（8）水源保护区□（9）文物保护区□
罐区面积
m2
有无防护堤
（1）有□
（2）无□
防护堤所围面积
m2
储罐个数
罐间最小距离
m
储罐序号
储罐名称
储
罐
储罐形状
（1）立式圆筒罐□
（2）卧式圆筒罐□ （3）□球形罐
储罐形式
（1）固定顶罐□
（2）浮顶罐□
安装形式
（1）地上□
（2）地下□ （3）半地下□
储罐材质
公称直径
m
容积
m3
储存物质名称
物质
状态
（1）液态□
（2）气态□
（3）液、气共存□
日常最大储存量
m3
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
设计温度
℃
实际工作温度
℃
设计使用年限
年
投产时间
进料方式
（1）管道□
（2）铁路槽车□ （3）槽车□
出料方式
（1）管道□
（2）铁路槽车□ （3）槽车□
进料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
出料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
表3重大危险源周边环境基本情况表
重大危险源场所名称
可能发生事故类型
（1）火灾□
（2）爆炸□（3）毒物泄漏□（4）倒塌或坍塌□（5）其他□
最大危险区域范围
（1）本单位之内□
（2）500米以内□（3）1000米以内□（4）更大范围□
危险源周边环境情况
周边地区情况
单位类型
数量（个）
单位名称
人数
与危险源最近距离（米）
人员密集场所
公共设施
水源保护区
车站、码头、机场等交通干线
基本农业保护区
江河湖海
军事禁区、管理区及其 它
周边环境对危险源的影响
类 型
数量（个）
简要说明
火 源
爆炸波及
毒物泄漏
输配电装置
其 它
表4事故应急救援预案（另附）
表5平面布置图（另附）
（主要绘制单位内部各危险源、重要建筑物、主要道路的分布情况，也可提供纸质材料）
表6涉及的所有化学品安全技术说明书（另附）
企业主管部门和安监部门登记备案意见
企业主管部门意见
（盖章）
年月日
县级安监部门意见
（盖章）
年月日
备案编号
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