不良事件.ppt

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2014年不良事件年度分析报告,护理部,2014年不良事件汇总,护理不良事件总计46例。

护理不良事件发生项目：

1.与输液有关的17例：

输液反应3例、输错液3例、换错液1例、漏输液4例、液体渗出2例、输液速度调节不当1例、输液管滑脱2例、患者自己拔液1例、输液袋不及时收回1例、输液卡签字有误1例2.跌倒2例、坠床2例、烫伤1例3.压疮3例：

院内压疮2例、院外压疮1例4.与医嘱执行有关：

执行不及时5例、执行错误4例5.床头标识不及时更换、漏写2例6.采血管检查不到位1例7.患者自行外出20小时1例8.置管错误（操作不当）1例,2014年不良事件汇总,9.化验单打印错误1例10.采血前未核对患者信息1例11.皮试事件1例12.误吸1例13.透析中凝血1例,第一类输液事件,输液反应医嘱为0.9%盐水100ml+多索0.3，护士将0.9%盐水250ml+多索0.3配置好，给病人输入只核对病人，没核对药物（就向病人所说，床号对了，名字对了，人对了，就是药不对）患者药物没输完，护士核对不仔细提前拔液护士输液前未观察留置针情况，输液过程中液体渗出患者输入0.9%ys盐水250ml+生长抑素3mg静滴6滴每分，结果3个小时输液完毕,第一类输液事件,原因分析：

护士没有严格执行无菌操作技术和查对制度，查对流行于形式，操作前、中、后未认真查对，只查问病人的名字，未与手中的液体的床号、姓名进行核对。

工作不认真，责任心不强。

改进措施,1、护士上班要加强责任心，工作时间集中精神做好本职工作。

2、严格执行无菌操作技术和查对制度，并要做到双人核对。

3、输液、换液时护士认真核对患者的床号、姓名、药品质量，利用反问式查对法，病人说出自己的名字后在查对药瓶的姓名、年龄，无误后再执行。

4、严格执行换液体流程。

第二类坠床跌倒,原因分析：

除了病人自身因素外，与我们病房管理有很大关系，主要原因有：

护理人员预防病人跌倒、坠床意识淡漠，未认真评估病人跌倒、坠床的危险因素，未认真向病人、家属及陪伴人员进行预防跌倒、坠床的宣传教育，未采取有效的预防措施，病房安全措施不完善。

防范措施,1、向病人及家属进行跌倒、坠床知识宣教。

2、病房地面无积水、无杂物，注意防滑。

3、病号服应大小适宜，避免因裤子过长过肥绊倒病人。

4、幼儿、老年及偏瘫患者行走时，应有家属或护士陪伴，及防摔倒。

5、嘱患者穿防滑软底鞋，系好鞋带。

6、意识障碍、躁动患者应加床档。

第三类压疮,1、未严格执行交接班制度，思想上不重视。

2、未定时协助病人翻身，未观察患者皮肤情况。

3、病人年老体弱，病情危重，术后疼痛不愿意翻身。

改进措施1,1、护理人员要高度重视，严格执行交接班制度，按规范要求做好交接班工作。

2、对有压疮危险因素的患者要做好评估工作，压疮均要求报护理部备案，并要做好压疮预防工作：

（1）2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身记录卡，并观察皮肤情况。

（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处，可使用气垫床。

（3）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮肤情况，有异常及时通知医生，及时处理。

（4）保持患者皮肤和床单清洁干燥时预防压疮的重要措施。

改进措施2,（5）促进皮肤血液循环：

进行主动、被动的全范围关节运动，温水擦浴、按摩等。

（6）增强营业。

（7）做好患者及家属的健康教育工作。

第四类皮试事件,青霉素类药物未做皮试直接静滴医生口头医嘱做头孢类，电子医嘱是青霉素类原因分析：

1、未严格认真执行查对制度。

2、护士工作不认真，不仔细，缺乏责任心。

改进措施,1、严格执行查对制度，在操作前、中、后均要认真查对。

2、使用抗生素药物是，认真核对医嘱，有皮试的按医嘱做皮肤过敏试验，不管医嘱是否有皮试，在操作前均要详细询问过敏史、病史，并且要密切观察，交待注意事项。

第五类置管错误,术前遵医嘱给予留置尿管，置管过程中误入阴道，护士未及时发现分析原因：

1、护理操作技术不过关，解剖知识不足2、临床经验少3、护士工作不认真，马虎大意,改进措施,1、严格执行无菌操作技术和查对制度。

2、熟练掌握各项护理操作，多向资深的护理人员请教，拿不准的及时问。

3、加强护理人员责任心及核对意识。

第六类误吸,脑梗死患者，吞咽功能减退，留置胃管，患者未经允许私自给患者喂食牛奶，导致患者误吸。

分析原因：

护患沟通不到位，护理不当。

改进措施：

加强鼻饲患者的护理及对患者家属的宣教。

第七类烫伤,胃癌、冠心病患者，病情较重，体质差，使用热水袋烫伤。

分析原因：

1、未做好宣教，未观察到位，未做好防护措施。

2、病人感觉迟钝。

改进措施,1、科室加强学习护理安全管理中预防烫伤的各项措施，使护理人员人人知晓。

2、使用热水袋保暖时水温6070，昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等患者水温应低于50，并用大毛巾包裹。

3、加强巡视，定期检查局部皮肤情况，做好交接班，做好病人预防烫伤的宣教工作。

其他意外,采血前患者信息核对不到位，导致采血错误。

采血前采血管检查不到位，导致血标本凝固。

化验单打印错误。

患者自行外出20小时，护士不知情。

漏测血糖。

护理安全隐患,一、交接班制度不严,1、值班人员对病区所以病人的动态情况未能掌握。

2、对危重病人的抢救及病情观察意识淡薄。

3、交接班不仔细、不清楚。

4、物品交接不清楚。

二、巡视宣教不到位,1、药物宣教、安全宣教、疾病宣教、术前宣教、术后宣教：

未做到位。

2、输液液体外渗未及时观察导致患者输液肢体红肿、胀痛。

3、病人上厕所时容易摔倒。

三、服务方面

（1）,1、病人及家属到护士站未主动招呼、询问、迎接。

2、夜班工作人员低头玩手机，未主动巡视病房。

3、不注意仪容仪表，不挂胸牌、头发未盘好或未用发网、戴手链等。

4、沟通解释不到位，回答病人问题语音生硬、不耐烦。

三、服务方面

（2）,5、床单、被套脏未及时更换。

6、协助病人清洁方面未做到位。

四、病房设施方面,1、病房的卫生间没有扶手，年老体弱患者容易跌倒。

改进措施：

1、病人入院要做好宣教工作，年老体弱、行动不便的病人上厕所要小心、有家属或陪护人员陪伴，或者在病房使用便器。

2、工作人员要经常检查病床、凳子、推车设施情况，有损坏及时报请维修。

五、医院感染控制方面,1、接触病人前后不洗手，操作后不洗手，连续操作不洗手，脱手套不洗手等。

2、无菌操作：

吸好的药液未放到无菌盘。

3、输液不拿治疗盘，换液体前未消毒瓶口。

4、重复使用加药注射器。

5、晚班操作不戴口罩。

六、护理操作方面,1、管路未标识。

2、未认真做好管路护理。

3、输液卡未签名及时间。

4、留置针无日期，覆盖的贴膜未及时更换。

七、药品管理方面,1、药柜有灰尘。

2、药品管理：

药物摆放乱，未严格检查，有药品过期现象。

八、查对制度,1、未严格执行查对制度，特别是操作后的查对。

2、药品查对：

药品质量未严格检查，加药后药品未检查、未签字。

3、输液滴速：

未按医嘱调节滴速。

4、医嘱执行后漏签字。

5、漏收药费。

护理安全,护理安全：

是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。

护理工作环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，护理不良事件可以预防。

谢谢,