最新乡村医生执业注册申请表样表.docx
《最新乡村医生执业注册申请表样表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新乡村医生执业注册申请表样表.docx（9页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
最新乡村医生执业注册申请表样表
乡村医生执业注册申请表（样表）
乡村医生执业注册申请表（样表）
姓名：
张三
执 业 地 点：
小河镇月亮村卫生室
乡 村 医 生
执业证书编码:
20041005
填 表 时 间:
2008年5月1日
填表说明
1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
张三
性别
女
近期二寸
免冠正面
半身照片
出生年月
1980.5
民族
汉族
文化程度
本科
家庭电话
123245
家庭住址
小河镇月亮村
身份证号码
123456789
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
证 明 人
2003.7
小河镇三三村卫生室
王三
申请执业地
的村医疗卫
生机构名称
小河镇月亮村
联系电话
12358
村医疗卫生
机构地址
小河镇月亮村一组
邮政编码
553300
是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书
是
证书名称
乡村医生证资格证书
发证机关
纳雍县卫生局
取得证书时间
2004年5月
是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历
是
专业学历水平
本科
毕业学校
毕节卫校
取得学历时间
2004年 7 月
开始从事乡村医生工作的时间
2004年 9 月
期间是否离开过乡村医生工作岗位
否
离开乡村医生岗位的起至时间
年 月至 年 月，或累计 年
离开乡村医生岗位期间所从事的职业
2003年8月5日前是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书
根据实际情况填写
证书名称
发证机关
取得证书时间
年 月
是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训
根据实际情况填写
培训地点
是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》
根据实际情况填写
其它需要说明的问题：
村医疗卫生机构意见
村医疗卫生机构执业登记号：
（印章）
负责人签名：
年月日
拟聘用
单位意见
（印章）
负责人签名：
年月日
卫生行政
部门审批
意 见
（印章）
负责人签名：
年月日
执业证书
编 码
执业证书
有效期
自 年 月至 年 月
备 注
乡村医生执业注册申请表
姓名：
执 业 地 点：
乡 村 医 生
执业证书编码:
填 表 时 间:
年 月 日
填表说明
1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
近期二寸
免冠正面
半身照片
出生年月
民族
文化程度
家庭电话
家庭住址
身份证号码
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
证 明 人
申请执业地
的村医疗卫
生机构名称
联系电话
村医疗卫生
机构地址
邮政编码
是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书
证书名称
发证机关
取得证书时间
年 月
是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历
专业学历水平
毕业学校
取得学历时间
年 月
开始从事乡村医生工作的时间
年 月
期间是否离开过乡村医生工作岗位
离开乡村医生岗位的起至时间
年 月至 年 月，或累计 年
离开乡村医生岗位期间所从事的职业
2003年8月5日前是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书
证书名称
发证机关
取得证书时间
年 月
是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训
培训地点
是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》
其它需要说明的问题：
村医疗卫生机构意见
村医疗卫生机构执业登记号：
（印章）
负责人签名：
年月日
拟聘用
单位意见
（印章）
负责人签名：
年月日
卫生行政
部门审批
意 见
（印章）
负责人签名：
年月日
执业证书
编 码
执业证书
有效期
自 年 月至 年 月
备 注
升级会员 