应知应会二甲评审.docx
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应知应会二甲评审
目录
一、条款编码：
1.4.2.1（应急组织机构及职责）8
二、条款编码：
1.4.3.1（灾害易损性分析和预案编写）8
三、条款编码：
1.4.3.2★、1.4.4.1（应急培训与演练）8
四、条款编码：
1.4.4.2（停电事件的应急对策）9
五、条款编码：
2.4.2.1（危重患者优先抢救入院制度）9
六、条款编码：
2.4.3.1（双向转诊制度）10
七、条款编码：
2.4.4.1（入院、出院、转科服务流程）10
八、条款编码：
2.6.1.1★、4.6.3.1（保障患者合法权益的知情同意及告知）11
九、条款编码：
2.8.6.1（“平安医院”的要求与具体措施）11
十、条款编码：
2.1.2.1（门诊预检分诊制度与流程）12
十一、条款编码：
2.7.1.1★（医院投诉管理制度及处理流程）12
十二、条款编码：
3.1.1.1、3.1.4.1（身份识别制度、“腕带识别”）14
十三、条款编码：
3.2.3.1，3.6.2.1（危急值报告制度与处置流程）14
十四、条款编码：
3.3.1.1、3.3.2.1、3.3.3.1★（手术安全相关制度）15
十五、条款编码：
3.5.1.1（特殊药品管理制度）15
十六、条款编码：
3.5.1.2（高危药品管理制度）16
十七、条款编码：
3.7.1.1、3.7.2.1（跌倒或坠床的风险评估、报告处置预案）16
十八、条款编码：
3.9.1.1★（医疗安全（不良）事件的制度与工作流程）16
十九、条款编码：
3.10.1.1（患者参与医疗安全）17
二十、条款编码：
4.1.1.1（质量管理体系）17
二十一、条款编码：
4.2.1.2（医疗质量关键环节、重点部门）17
二十二、条款编码：
4.2.4.2（患者安全目标）18
二十三、条款编码：
4.3.1.1（依法执业）18
二十四、条款编码：
4.3.3.1（医疗技术风险预警和医疗技术损害预案）20
二十五、条款编码：
4.3.4.1（医疗技术的管理与审批）21
二十六、条款编码：
4.3.5.1（★）（有创操作技术的授权）21
二十七、条款编码：
4.4.2.1（临床路径工作）22
二十八、条款编码：
4.5.6.3（住院病历质控）22
二十九、条款编码：
4.5.6.4（平均住院日）22
三十、条款编码：
4.5.7.3（新生儿室感染管理）22
三十一、条款编码：
4.6.1.1（手术医师资格分级授权）22
三十二、条款编码：
4.6.1.2（手术医师能力评价与再授权）24
三十三、条款编码：
4.6.4.1（重大手术报告审批）24
三十四、条款编码：
4.6.4.2（急诊手术管理）25
三十五、条款编码：
4.6.5.1（手术预防性抗菌药物应用）25
三十六、条款编码：
4.6.6.1（手术记录与术后首次病程记录）26
三十七、条款编码：
4.6.6.2（手术离体组织（肿瘤）病理检查）26
三十八、条款编码：
4.6.7.1（术后医疗、护理和其他服务计划）27
三十九、条款编码：
4.7.1.1（麻醉医师分级授权）27
四十、条款编码：
4.7.1.2（麻醉医师评价和再授权）27
四十一、条款编码：
4.7.1.4（手术麻醉人员配置）27
四十二、条款编码：
4.7.4.2（麻醉意外与并发症）27
四十三、条款编码：
4.7.7.1（术中输血）28
四十四、条款编码：
4.7.8.2（麻醉科质量与安全）28
四十五、条款编码：
4.8.2.1（★）（重症医学科制度）28
四十六、条款编码：
4.9.1.1（传染病防治与医院感染管理）29
四十七、条款编码：
4.9.3.1（职业防护和职业暴露）29
四十八、条款编码：
4.9.3.2（医疗废物处理）29
四十九、条款编码：
4.9.4.1（传染病疫情报告）29
五十、条款编码：
4.9.5.1（传染病处置流程）30
五十一、条款编码：
4.10.2.1（中医科的工作制度与诊疗指南）30
五十二、条款编码：
4.10.2.3（中医特色的护理服务）30
五十三、条款编码：
4.10.3.1（中药房与中药煎药室规范）30
五十四、条款编码：
4.10.4.1（中医科质控）30
五十五、条款编码：
4.11.2.3（康复训练过程记录）30
五十六、条款编码：
4.11.3.1（康复治疗计划）31
五十七、条款编码：
4.11.4.1（康复治疗效果评定）31
五十八、条款编码：
4.14.3.2（超说明书用药）31
五十九、条款编码：
4.14.5.7（抗菌药物处方权限和调剂）32
六十、条款编码：
4.14.8.2（药剂科质控制指标）33
六十一、条款编码：
4.15.1.3（检验项目、设备、试剂管理）33
六十二、条款编码：
4.15.2.1（实验室安全管理）33
六十三、条款编码：
4.15.2.5（实验室职业暴露处置）33
六十四、条款编码：
4.15.2.9（实验室化学危险品管理）33
六十五、条款编码：
4.15.6.1（检查科质量与安全）33
六十六、条款编码：
4.16.2.1（病理科设置）34
六十七、条款编码：
4.16.6.1（病理检查的质量管理）34
六十八、条款编码：
4.16.6.3（病理标本采集）34
六十九、条款编码：
4.17.2.1（医学影像科制度和规范）34
七十、条款编码：
4.18.1.1（输血管理）34
七十一、条款编码：
4.18.4.3（紧急用血）35
七十二、条款编码：
4.18.5.5（输血不良反应及预案）35
七十三、条款编码：
4.18.6.1（输血相容性检测）35
七十四、条款编码：
4.19.1.1（院感染管理组织）35
七十五、条款编码：
4.19.3.3（院感暴发报告流程与预案）35
七十六、条款编码：
4.19.4.1（手卫生规范）35
七十七、条款编码：
4.19.6.1（抗菌药物合理使用）36
七十八、条款编码：
4.19.6.3（围术期抗菌药物）36
七十九、条款编码：
4.19.7.1（消毒与隔离）36
八十、条款编码：
4.19.7.3（消毒供应规范与标准）36
八十一、条款编码：
4.20.2.1（血透室质控）36
八十二、条款编码：
4.23.1.2（病案管理）37
八十三、条款编码：
4.23.2.1（病历书写）37
八十四、条款编码：
4.23.2.5（病程记录）37
八十五、条款编码：
4.23.3.1（病案保护及信息安全）37
八十六、条款编码：
4.23.4.2（病历质控）37
八十七、条款编码：
5.1.1.2（护理工作计划）37
八十八、条款编码：
5.1.4.1（护理目标管理责任制）38
八十九、条款编码：
5.1.4.4（护理制度）38
九十、条款编码：
5.2.2.2（紧急护理人力资源调配）38
九十一、条款编码：
5.2.4.1（护理绩效考核）38
九十二、条款编码：
5.3.3.1★（优质护理）38
九十三、条款编码：
5.3.5.2（护理常规）39
九十四、条款编码：
5.3.9.1（仪器设备使用制度与流程）39
九十五、条款编码：
5.3.10.1（心理健康指导与出院指导）39
九十六、条款编码：
5.3.12.1（护理文书）39
九十七、条款编码：
5.4.6.1（护理应急预案）39
九十八、条款编码：
5.5.1.1（手术室布局）40
九十九、条款编码：
5.5.1.2（手术室制度、职责）40
一00、条款编码：
5.5.1.4（手术室感染预防与控制管理制度）41
一0一、条款编码：
5.5.2.1（消毒供应室布局）41
一0二、条款编码：
5.5.3.1（新生儿科管理制度）41
一0三、条款编码：
6.1.2.2（医院法律法规）41
一0四、条款编码：
6.1.5.1、6.2.2.2、6.4.2.1★（规章制度、岗位职责和诊疗规范）42
一0五、条款编码：
6.2.1.2★（“三重一大”院务公开）42
一0六、条款编码：
6.2.2.3（管理部门目标责任制）42
一0七、条款编码：
6.3.1.1（医院宗旨、愿景与目标）42
一0八、条款编码：
6.3.2.1（医院功能任务、年度计划）43
一0九、条款编码：
6.4.1.5（人员紧急替代机制）43
一一0、条款编码：
6.6.1.1（财务管理制度）44
一一一、条款编码：
6.6.1.2（财务岗位职责）44
一一二、条款编码：
6.6.8.1（医院绩效管理）44
一一三、条款编码：
6.7.1.2（医德医风）44
一一四、条款编码：
6.7.4.2（医院核心价值观）45
一一五、条款编码：
6.8.1.1（后勤保障管理）45
一一六、条款编码：
6.8.3.1、6.8.3.2（食品安全管理）45
一一七、条款编码：
6.8.3.3（突发食品安全事件应急预案）45
一一八、条款编码：
6.8.5.1、6.8.5.2（安全保卫管理）46
一一九、条款编码：
6.8.7.1★（消防安全）46
一二0、条款编码：
6.9.1.1、6.9.8.1（医学装备管理）46
一二一、条款编码：
6.9.4.2（放射与放疗装备管理）46
一二二、条款编码：
6.9.4.1（医学装备风险管理）47
一二三、条款编码：
6.9.6.3（全院装备应急调配机制）47
应知应会相关知识
一、医院基本情况47
二、医院院务公开的主要内容47
三、医疗机构从业人员行为规范48
四、与岗位相关的常用法律法规，员工知晓率100%51
五、“平安医院”九点要求（相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%）52
六、“患者安全目标”知识52
七、临床路径相关知识52
八、什么是重大医疗过失行为54
九、“三好一满意”活动内容54
十、我院的投诉管理部门：
54
十一、我院对口支援乡镇卫生医院有哪些（2015年）54
十二、“三基三严”是什么55
十三、医务人员在医疗执业过程中的义务55
十四、患者有权复印病历的内容有哪些55
十五、应急预案与流程（员工知晓率达到100%）55
十六、临床用血输血指征有哪些？
55
十七、临床医护人员至输血科取血的“三查十对”制度是指什么？
56
十八、超常处方有哪些？
56
十九、麻醉药品、精神药品一次开具处方的用量是多少？
56
二十、不合理使用抗菌药有哪些情形？
57
一、条款编码：
1.4.2.1（应急组织机构及职责）
条款标准：
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
知晓要求：
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
访谈对象：
相关职能部门负责人、应急队伍成员。
参考答案：
见《应急预案汇编》的《医院突发事件总体应急预案》。
职责：
1、医务科为应急管理领导小组的日常事务性部门。
协助组长定期组织工作会议，督促相关部门落实领导小组的各项决策。
负责汇总医院应急管理资料，包括培训和演练记录。
2、保卫科负责全院消防、防爆、安全保卫等应急预案制定及相关应急管理工作。
3、医务科负责突发公共卫生事件、重大医疗救援、院内紧急意外事件、医疗技术损害处置等应急预案的制定和应急管理工作。
4、门诊部负责门诊突发事件应急处理预案的制定和应急管理工作。
5、科教科负责医疗技术风险评估及应急处置预案的制定和应急管理工作，协助医务科、护理部完成应急管理的岗前培训。
6、护理部负责护理相关应急预案的制定以及护理人员的应急知识培训、考核和演练。
7、设备科负责应急设备的维护，设备故障预案的制定和管理，以及应急设备的调配。
8、院感办负责医院感染暴发、职业暴露（包括实验室发生各种传染病职业暴露）、突发公共事件（传染病暴发事件）等应急预案的制定并承担管理工作。
9、后勤科负责水、电、医用氧气、电梯故障及自然灾害等应急预案制定和管理。
10、总务科负责食堂食物中毒以及医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故等应急预案制定和管理。
11、医调办负责医疗纠纷处理应急预案的制定和管理。
12、信息科负责信息故障、信息安全事件的应急预案制定和管理。
13、财务科负责应急管理的预算和应急物资的财务审批。
14、药剂科负责应急药品的供应。
二、条款编码：
1.4.3.1（灾害易损性分析和预案编写）
条款标准：
开展灾害易损性分析，明确主要突发事件及应对策略。
知晓要求：
掌握灾害易损性分析，相关预案的编写，知晓医院突发事件的应急流程和相关预案。
访谈对象：
应急指挥小组人员，各相关职能科室，各相关科室
参考答案：
见《中国评审实务》第7章第三节“灾害脆弱性分析”和医院内网课件。
灾害脆弱性分析应用KAISER模型（凯撒模型）作为分析工具。
RISK值=可能性（分值/3）×严重性（得分相加/18）×100%.
三、条款编码：
1.4.3.2★、1.4.4.1（应急培训与演练）
条款标准：
开展全员应急培训和演练。
知晓要求：
应急预案与流程、岗位职责的员工知晓率达到100%。
访谈对象：
全院职工
参考答案：
见《应急预案汇编》与本部门和本岗位相关的应急预案与流程。
重点是消防火灾演练、急诊急救演练和停水停电演练等。
四、条款编码：
1.4.4.2（停电事件的应急对策）
条款标准：
医院有停电事件的应急对策。
知晓要求：
员工都应知晓停电时的对策程序。
访谈对象：
全院员工。
参考答案：
见《应急预案汇编》中《医院停电总预案及主要部门应急预案》。
其中医疗应急程序为：
紧急停电时，医院供电应急系统会在很短时间内恢复供电，可保障医疗工作的正常运转。
但为了有效预防、及时控制和减少突发停电事件的危害，指导和规范此类事件对医疗安全造成的危害，特制定以下医疗应急处理程序。
1、各部门应备好应急灯、手电等，保证其处于备用状态并置随手可及处。
医疗过程中如果遇到停电时，医院相关人员应加强巡视、主动提醒患者不要担心，要保持镇静。
2、重症监护室、抢救室、手术室等特殊部门的电力应优先得以保障，在正式供电之前抢救患者使用的动力机器，找好替代办法，维持抢救，并开启应急灯或手电照明。
3、因停电被困电梯、治疗室、检查室等处时，请患者及其亲属保持镇静，等候救援或配合院方人员采取应急措施。
医院各科室按照医院停电应急预案采取措施。
呼吸机、麻醉机若无备用电源，需备好手动通气装置，停电时医务人员立即将呼吸机患者人机分离，连接简易呼吸囊维持呼吸，并密切观察患者面色、血氧饱和度、意识、生命体征等。
4、使用微量推注泵的患者，在推注泵蓄电池电量不足时，可改用静脉缓慢滴注法。
需要使用吸引器吸痰的可改用50ml注射器接吸痰管吸痰。
5、医务人员加强病房巡视，安抚患者，注意防火、防盗。
6、正常供电恢复后，特殊设备，如微机控制的CT、MRI等须重新检测至备用状态。
7、停电过程中，发生特殊问题应马上向医务科报告。
五、条款编码：
2.4.2.1（危重患者优先抢救入院制度）
条款标准：
危重患者应先抢救并及时办理入院手续
知晓要求：
相关医护人员熟悉上述制度与流程，并真确执行。
访谈对象：
医院各级各类医护技人员，药房、收费窗口
参考答案：
急诊患者优先抢救入院制度与流程：
1、进入优先处置通道的患者范畴按照《急诊绿色通道管理制度》要求执行。
2、急诊科必须对所有急诊患者实行24小时应诊制和首诊负责制。
3、送入急诊抢救室的患者，是否进入优先处置通道，由当班医生根据病情决定，凡进入优先处置通道的患者，立即给予抢救。
各相关科室间要密切配合，相互支持。
4、危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。
5、凡对进入优先处置通道的患者如有发现推诿患者或呼叫不应、脱岗离岗的除按规定处理外视对患者抢救的影响程度追究责任。
六、条款编码：
2.4.3.1（双向转诊制度）
条款标准：
医院建立与实施双向转诊制度与流程
知晓要求：
相关医护人员知晓制度与流程。
访谈对象：
医院各级临床医师
参考答案：
详见《工作制度汇编》双向转诊制度相关制度与流程。
双向转诊的原则：
1、患者自愿的原则：
从维护病人利益出发，充分尊重病人的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、有效、经济；
2、分级管理原则：
大病在医院，小病在社区；常见病、多发病在基层医院，危急重症在上级医院；
3、坚持互利共赢原则：
掌握转诊指征，避免转诊过程中出现只上转而无下转的单向转诊现象；
4、无缝式连续治疗管理原则：
建立起有效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为病人提供整体性、持续性医疗照护。
七、条款编码：
2.4.4.1（入院、出院、转科服务流程）
条款标准：
转诊或转科制度。
知晓要求：
相关医护人员熟悉上述制度与流程，并真确执行。
访谈对象：
临床科室医护人员，医务科、护理部等职能科室。
参考答案：
1、转科制度
（1）凡诊断明确不属本科范围的患者，经会诊后，如同意转科，应在转入安排好床位后，方可转科。
（2）决定转科后，转出科室经管医师应先通知患者和家属。
（3）转出科室经管医师要写好“转科记录”，护士要停止一切不必要的治疗，结清账目并与住院处以及转入病房联系妥当后，由工作人员携带全份病历及有关资料护送患者到转入科病房。
必要时应由住院医师或护士护送，并当面将患者特殊情况进行交班。
（4）转人科室住院医师应在患者转入后详细询问病史、检查患者，作出诊断和治疗计划，并及时写好“转入记录”。
（5）如转科室患者患有两种以上不同疾病或在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚。
必要时应进行随访。
（6）传染病科病员需转他科时，应在病员传染期过后，方可转出。
其他科发现病员有传染病需隔离诊治时，应经传染病科医师会诊确诊后转传染病科，未明确前可由双方医师协商，患者先采取床边隔离，及相应消毒措施。
2、转院制度
（1）凡本院缺乏某种专业设置或医疗器械设备不能继续治疗的患者，必须经科主任同意方可转院。
（2）决定转院后，转出科室住院医师或主治医师应先与患者和家属或单位讲明转院原因
（3）转出科室住院医师要在病史中写好“转院记录”，及“转院小结”，以便小结随同患者带往转入医院。
（4）转院患者应先办妥出院手续，然后才能转出。
（5）危重患者转院前应先进行急救处理和做好药物及抢救器材准备，派专人护送。
（6）转院应严格掌握指征。
参加医保或农村合作医疗的人员转院由相关部门盖章备案。
（7）转院证明由专科医师、主治医师以上医师开具有效，任何职称医师不得将非本科患者转出院。
（8）严禁将普通患者介绍到本市其它医院就诊住院。
严禁将普通病员转外地治疗、住院。
八、条款编码：
2.6.1.1★、4.6.3.1（保障患者合法权益的知情同意及告知）
条款标准：
有保障患者合法权益的相关制度并落实
知晓要求：
相关医护人员知晓制度与遵循。
访谈对象：
医院各级医、护、技人员
参考答案：
保障患者合法权益及知情同意相关制度：
1、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度；
2、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰工作制度；
3、医患沟通制度；
4、患者知情同意告知制度。
九、条款编码：
2.8.6.1（“平安医院”的要求与具体措施）
条款标准：
落实创建“平安医院”九点要求。
知晓要求：
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
访谈对象：
医院领导及院办、医务科、护理部、院感办、门诊部、保卫科、总务科、药剂科、设备科、信息科、财务科等职能部门负责人。
参考答案：
1、要切实加强医德医风建设。
良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。
2、要强化医务人员的执业管理。
医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。
3、要严格执行医疗安全规章制度。
各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。
4、要增进医患沟通。
医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。
5、要规范投诉管理。
各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。
6、要做好预约诊疗服务。
各地要拓宽提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。
7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。
充分和各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案；依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。
8、要建立医疗安全责任追究制度。
各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。
9、要做好宣传工作。
积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。
十、条款编码：
2.1.2.1（门诊预检分诊制度与流程）
条款标准：
门诊预检分诊制度与流程。
知晓要求：
相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
访谈对象：
门诊临床、医技科室医护人员。
参考答案：
门诊预检分诊制度
1、目的：
及时为来院就诊的患者提供就诊指导，使患者得到恰当的医疗服务。
2、门诊预检人员资格
（1）护理专业毕业,业务素质好。
（2）熟悉医院工作流程。
（3）熟悉相关的医院可提供的患者服务。
（4）对突发事件具有良好的应变能力和顾客服务知识。
3、预检人员根据患者的基本情况，对初诊、复诊患者进行预诊分诊，引导患者较准确地进入相应专科，及时发现危重患者并作出相应处理。
4、我院能为患者提供所需服务：
（1）需急诊处理的患者——进入急诊程序；
（2）门诊可处理的患者——进入门诊程序。
5、及时发现传染患者，实行早期消毒隔离，并督促有关人员上报。
6、遇突发事件，预检分诊人员立即通知门诊部、医务科、护理部，并启动应急预案。
十一、条款编码：
2.7.1.1★（医院投诉管理制度及处理流程）
条款标准：
医院投诉管理制度及处理流程。
知晓要求：
相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
访谈对象：
职能科室工作人员，临床、医技科主任、护士长。
参考答案：
参阅人民医院法律法规汇编及医院流程汇编。
《医院投诉管理办法（试行）》第25条规定：
1、对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。
2、对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。
3、对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。
人民医院医患纠纷投诉流程图
医患纠纷投诉
患方投诉（当面、网上、来电、来函）
科内发生医疗不良事件
投诉内容反馈到相应科室，科内处理解决。
137********（手机）
投诉电话：
当事人立即汇报科主任，科内处理解决。
不良事件上报到相关职能科室
医调办谢启斌
医调办谢启斌5637529（办）
相关职能科室及责任科室和医调办做好投诉内容登记、调查、采取措施、减轻损害后果、并稳定患者和家属情绪。
科内调查，科内讨论、纠纷评析、再与家属和患者沟通解释。
未化解矛盾
化解矛盾
双方达成协议
医疗事故鉴定
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