二级甲等医院评审应知应会.doc

二级甲等医院评审应知应会.doc

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医院愿景：

建设一个拥有自己文化，医务工作者对患者充满爱心和责任，患者对医务工作者充满尊重和信任的人文医院。

医院的使命：

为xxx卫生事业发展领航，为xxx人民群众健康护航。

医院目标：

建设技术特色，管理精益化、服务人性化、环境生态化的优质“二级甲等医院”。

医院生存理念：

病人可以没有我们，但我们不可以没有病人。

医院发展战略：

立足xxx、紧跟前沿、技术适宜、创新超越。

医院经营理念：

满足需求、发展需求、创造需求、珍惜需求。

医院管理理念：

制定制度人性化，执行制度严格化。

医院质量理念：

注重过程执行，追求结果卓越。

目录

第一章等级医院评审相关知识 3

第二章员工如何应对检查 7

一、对员工的要求 8

二、如何快速准备医院等级评审 8

三、获取医院评审信息的渠道 9

四、如何应对检查者提问 9

五、如何应对模拟案例的检查 10

六、如何应对评审专家的文件审查 11

七、了解检查方法 11

八、其他医院应对检查的体会 12

第三章员工重点记忆内容 13

一、医院文化 13

二、医疗管理 13

三、临床工作人员应知应会材料

（二）53

四、重要应急处置 58

五、医院公开项目 62

六、重要电话号码 62

七、危急值报告项目及范围 63

第四章护理应知应会 67

一、护理管理应知应会 67

二、护理管理与持续质量改进 67

三、患者安全目标应知应会 错误！

未定义书签。

1

四、感染管理应知应会 106

五、输血应知应会 118

六、医保应知应会 120

七、改进住院流程应知应会 122

八、费用管理应知应会 124

九、人事管理应知应会 125

第一章等级医院评审相关知识

1．医院评审的概念?

医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以确定医院等级的过程。

2．评审的目的是什么?

通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

3．新一轮医院评审标准：

卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。

4．本周期评审的特点是：

（1）评审的原则：

政府主导．分级负责，社会参与，公平公正。

（2）评审的方针：

以评促建，以评促改．评建并举，注重内涵。

（3）评价的方式：

书面评价．医疗信息统计评价．现场评价，社会评价。

5．评审的主题是：

质量、安全、服务、管理、绩效。

6．评审的方法有哪些?

评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（PDCA）原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。

聚焦法：

聚焦到容易出问题的地方和病例。

即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。

在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。

追踪法：

是一种过程管理的方法学，包括个案追踪和系统追踪。

PDCA循环管理法则：

即计划→实施→检查→处理不断循环

诊断相关分组DRGs评价：

通过分类比较，评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。

7．PDCA循环管理法则：

Plan计划：

分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划。

Do执行：

成立组织．明确分工，运行程序记录。

Check检查：

收集资料，满意程度，检查评价．纠正措施，预防措施。

Act处理：

积累经验。

全面推广，持续改进。

8．DRGs的定义?

DRGs定义一般包括以下三部分内容：

第一、它是一种病人分类的方案。

第二、DRGs分类的基础是病人的诊断；第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

9．什么是系统追踪?

系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。

10．什么是个案追踪：

个案追踪是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪，追踪医院医疗服务提供的过程，并进行评价。

11．《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么?

为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款．且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志，共33条。

12．医院评审周期为几年?

医院评审周期为4年。

13．医院评审检查方法

采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。

14．医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作?

医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月的自评工作。

复评应当开展不少于12个月的自评工作。

15．新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满几年后方可申请首次评审?

新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

16．各级医院评审结论如何分?

各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

17．卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期?

卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

18．医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论?

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

19．医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审?

（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（2）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（3）省级卫生行政部门规定的其他情形。

20．医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格?

（1）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的：

（3）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（4）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

（5）省级卫生行政部门规定的其他情形。

21．二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求?

★

项目

类别

第一章至第六章基本标准

核心条款

C

B

A

C

B

A

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

≥100%

≥70%

≥20%

22．通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”?

★

（I）三个转变：

A、发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变；

B、管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变；

C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。

（2）在“三个转变”的基础上实现“三个提高”：

提高效率、提高质量、提高待遇。

第二章员工如何应对检查

一、对员工的要求★

1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；

2．熟知本岗位质量标准或改进方法；

3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；

4．值班人员（含总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备；

5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；

6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；

7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；

8．正确掌握灭火器材的使用方法；★

9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★

10．全员正确掌握六步洗手方法。

★

二、如何快速准备医院等级评审

1．认真学习等级医院评审标准

卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》分核心指标（否决指标），C类指标（基本准人标准）和B、A类指标（评分标准），各申报医疗机构在核心指标通过的同时，C、B、A类指标达标。

2．理解等级医院检查方法

三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，运用PDCA循环管理法则进行评价，具体评分方法如下：

A：

有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改进。

B：

有计划、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改进。

c：

有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。

D：

无计划、制度，或有计划、制度未实施。

三、获取医院评审信息的渠道

1．《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》已下发到个人，由科室或个人组织学习；

2．可到医院创建办咨询。

四、如何应对检查者提问

1．保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2．只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100％确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3．在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4．必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题．不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5．回答问题时可以参照政策．尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6．在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7．在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8．要有正面的态度：

即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9．科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

五、如何应对模拟案例的检查

1．要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2．模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行一次相互配合的演练．让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。

案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。

3．模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。

4．被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5．被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：

评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。

又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应，采取积极的措施。

6．时刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7．案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理（详见医疗纠纷处理办法流程）。

8．案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

9．各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

六、如何应对评审专家的文件审查

1．科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。

2．全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3．检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4．在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

七、了解检查方法

（一）各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据或指标；

（二）现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；

（三）采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；

（四）共分五个专家组，分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。

检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。

八、其他医院应对检查的体会

（一）一定要做你所说的，记录你所做的。

（二）检查横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；

（三）追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA循环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；

（四）凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。

在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；

（五）此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。

要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。

第三章员工重点记忆内容

一、医院文化

1.医院愿景：

建设一个拥有自己文化，医务工作者对患者充满爱心和责任，患者对医务工作者充满尊重和信任的人文医院。

2.医院的使命：

为xxx卫生事业发展领航，为xxx人民群众健康护航。

3.医院目标：

建设技术特色，管理精益化、服务人性化、环境生态化的优质“二级甲等医院”。

4.医院生存理念：

病人可以没有我们，但我们不可以没有病人。

5.医院发展战略：

立足xxx、紧跟前沿、技术适宜、创新超越。

6.医院经营理念：

满足需求、发展需求、创造需求、珍惜需求。

7.医院管理理念：

制定制度人性化，执行制度严格化。

8.医院质量理念：

注重过程执行，追求结果卓越。

二、医疗管理

1．卫生部推动“平安医院”创建九点要求：

（1）要切实加强医德医风建设。

（2）要强化医务人员的执业管理。

（3）要严格执行医疗安全规章制度。

（4）要增进医患沟通。

（5）要规范投诉管理。

（6）要做好预约诊疗服务。

（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。

（8）要建立医疗安全责任追究制度。

（9）要做好宣传工作。

2．与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些?

类型

名称

发布日期

施行日期

法律

中华人民共和国执业医师法

1998年6月26日

1999年5月1日

法律

中华人民共和国献血法

1997年12月29日

1998年10月1日

法律

中华人民共和国药品管理法

2001年2月28日

2001年12月1日

法律

中华人民共和国传染病防治法

2004年8月28日

2004年12月1日

法规

医疗机构管理条例

1994年2月26日

1994年9月1日

法规

医疗事故处理条例

2002年2月20日

2002年9月1日

法规

医疗废物管理条例

2003年6月4日

发布之日起施行

规章

中华人民共和国护士条例

2008年1月23日

2008年5月12日

规章

医师外出会诊管理暂行规定

2005年4月30日

2005年7月1日

规章

处方管理办法

2006年11月27日

2007年5月1日

规章

医疗机构临床用血管理办法

2012年3月19日

2012年8月1日

3．卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么?

有哪4个关键词?

★

“医院管理年”活动的主题是：

以病人为中心，提高医疗服务质量。

4个关键词是：

质量、安全、服务、费用。

4．医疗事故分几级?

（1）定义：

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规过失造成患者人身损害的事故。

（2）分级：

根据对患者人身造成的损害程度医疗事故分为四级：

一级医疗事故：

造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：

造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：

造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：

造成患者明显人身损害的其他后果的。

5．医院发生几级医疗事故应该向上级报告?

向哪个部门报告?

发生二级以上的医疗事故应在24小时内向所在地卫生行政主管部门报告。

6．《中华人民共和国执业医师法》有哪两个核心制度?

医师资格考试制度和医师执业注册制度。

7．《中华人民共和国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少?

18周岁至55周岁。

8．处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径?

★

发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

9．根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出?

（1）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。

10．医务人员在医疗执业过程中的义务?

（1）遵守法律、法规，遵守技术操作规范

（2）树立敬业精神．遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（3）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（4）努力钻研业务．更新知识，提高专业技术水平；

（5）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

11．患者有权复印病历的内容有哪些?

★

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。

12．病历、处方保存的期限规定有哪些?

病历保存期限：

住院病历30年，门诊病历15年。

处方保存期限：

普通处方1年，精神类处方2年．麻醉处方3年。

13．医疗核心制度（17条）★★：

首诊负责制；三级医师查房制度；病例讨论制度；会诊制度；危重患者抢救制度；手术分级管理制度；术前讨论制度；医嘱制度；查对制度；医师值班、交班制度；医疗技术准入制度；病历管理制度；临床用血审核制度；合理用药管理制度；医疗安全（不良）事件报告制度；临床“危急值”报告制度；手术安全核查制度。

14．首诊负责制的核心内容是什么?

★

首诊医师对所诊病人全面负责。

不仅指进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

同时还包括会诊、转科、转院和住院等一系列事宜。

对未明确诊断的，首诊科室要负责请

相关科室专家会诊。

明确诊断需要住院和转科（转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受诊疗，并向患者及家属解释清楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。

首诊医师应对病人的去向或转归进行登记各查。

15．三级医师查房制度如何执行?

★

（1）住院医师：

每天上、下午各查房1次，在新病人入院后2小时内进行一级查房，对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，随时观察病情变化并及时处理。

（2）主治医师：

48小时查房1次，应有住院医师或进修医师、实习医师和责任护士参加。

在新病人入院后24小时内完成二级查房。

对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，决定一般手术和必要的检查及治疗；决定病人出院、转科、会诊等事宜。

（3）科主任、主任（副主任）医师：

每周查房l—2次。

在新病人入院72小时内进行三级查房。

告“病危”后3天内必须每天有主任查房。

重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；指导参与重危病人抢救工作；决定重大手术及特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊。

16．疑难病例讨论制度★：

凡科内遇疑难病例，入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需组织讨论。

讨论结果在病历上必须规范记录，其内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务，简要病情，讨论目的和讨论后的总结意见等。

每次讨论意见记录在医院统一下发的记录本。

17．会诊制度的主要内容有哪些?

★

（1）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

（2）科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在两天内完成。

（3）急诊会诊★：

被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达邀请科室。

（4）科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（5）院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊一般由医务科主持。

（6）院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

无论科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

18．危重病人抢救制度（流程）：

★

凡疾病处于危重阶段，有生命危险者即属抢救范围。

遇有危重病人时应立即通知值班医师和护士，首先进行抢救处理，经治医师应及时向上级医师汇报，同时填写《危重通知书》并发出《危重危通知书》。

当病员家属（监护人）拒绝签字，或无家属（监护人）时，医务人员应向医务科（或行政总值班）报告并做好记录存档。

新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式二份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。

抢救结果及时通知医务科。

19．术前讨论制度：

凡需施行二、三、四级手术均应由手术组或全科人员对该病例进行手术前讨论，决定手术方案。

讨论内容：

术前准备情况、手术适应证、手术方法、步骤、麻醉，是否履行了手术同意书签字手续，对术中、术后可能发生的问题作充分估计，并拟定出具体的防范和抢救措施，护理要求。

同时根据手术分级管理的规定确定术者和助手。

20．死亡病例讨论制度：

★

凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告发出后二周内讨论，目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中可能存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。

21．交、接班制度：

★

（1）各科在非办公时间及假日须设有值班医师。

临床科室设一线值班、二线值班。

（2）值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况．并做好床前交接。

接班者未到时，交班者不得离开岗位。

（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记录在交班本上，并做好交班工作。

值班医师要认真阅读交班本，对危重病