二级甲等医院评审应知应会.docx

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二级甲等医院评审应知应会

第一章等级医院评审相关知识2

第二章员工如何应对检查6

一、对员工的要求6

二、如何快速准备医院等级评审6

三、获取医院评审信息的渠道6

四、如何应对检查者提问7

五、如何应对模拟案例的检查7

六、如何应对评审专家的文件审查8

七、迎检准备中对全院人员的要求9

八、评审细则中要知晓率100%的条款9

九、了解检查方法10

十、其他医院应对检查的体会10

第三章员工重点记忆内容12

一、医院文化12

二、重要应急处理14

三、医院公开项目17

四、党务院务应知应会17

五、重要电话号码19

六、危急值报告项目及范围19

第四章护理应知应会24

一、医疗应知应会24

二、临床工作人员应知应会55

三、护理应知应会59

四、感染管理应知应会80

五、输血应知应会91

六、医保应知应会92

七、改进住院流程应知应会93

八、费用管理应知应会95

九、人事管理应知应会96

十、后勤应知应会101

第一章等级医院评审相关知识

1．医院评审的概念

医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以确定医院等级的过程。

2．评审的目的是什么?

通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

3．新一轮医院评审标准：

卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2012年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。

4．本周期评审的特点是：

（1）评审的原则：

政府主导．分级负责，社会参与，公平公正。

（2）评审的方针：

以评促建，以评促改．评建并举，注重内涵。

（3）评价的方式：

书面评价．医疗信息统计评价．现场评价，社会评价。

5．评审的主题是：

质量、安全、服务、管理、绩效。

6．评审的方法有哪些?

评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（PDCA）原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。

聚焦法：

聚焦到容易出问题的地方和病例。

即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。

在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。

追踪法：

是一种

的方法学，包括个案追踪和系统追踪。

PDCA循环管理法则：

即计划→实施→检查→处理不断循环

诊断相关分组DRGs评价：

通过分类比较，评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。

7．PDCA循环管理法则：

Plan计划：

分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划。

Do执行：

成立组织，明确分工，运行程序记录。

Check检查：

收集资料，满意程度，检查评价．纠正措施，预防措施。

Act处理：

积累经验。

全面推广，持续改进。

8．什么是系统追踪?

系统追踪是跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对医院标准与要点的遵从程度（即：

评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。

如药物治疗管理--如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药物的甄别、采购、运输、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。

考察医院的管理系统是否健全、配套、周密有无疏漏。

9．什么是个案追踪：

是跟随病人，以医院的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施；通过追踪个别病人在医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯联性；评价病人在接受诊疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实施。

10．《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么?

为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款．且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志，共33条。

11.医院评审周期为4年。

12．医院评审检查方法

采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。

13．医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月的自评工作。

复评应当开展不少于12个月的自评工作。

14．新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

15．各级医院评审结论分为:

甲等、乙等、不合格。

16．卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

17．医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论?

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

18.医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审?

（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（2）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（3）省级卫生行政部门规定的其他情形。

19．医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格?

（1）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的：

（3）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（4）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

（5）省级卫生行政部门规定的其他情形。

20．二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求?

★

项目

类别

第一章至第六章基本标准

核心条款

C

B

A

C

B

A

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

≥100%

≥70%

≥20%

21．通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”?

★

（1）三个转变：

A、发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变；

B、管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变；

C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平；

（2）在“三个转变”的基础上实现“三个提高”：

提高效率、提高质量、提高待遇。

第二章员工如何应对检查

一、对员工的要求★

1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；

2．熟知本岗位质量标准或改进方法；

3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；

4．值班人员（含总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备；

5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；

6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；

7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；

8．正确掌握灭火器材的使用方法；★

9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★

10．全员正确掌握六步洗手方法。

★

二、如何快速准备医院等级评审

1．认真学习等级医院评审标准

卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》分核心指标（否决指标），C类指标（基本准人标准）和B、A类指标（评分标准），各申报医疗机构在核心指标通过的同时，C、B、A类指标达标。

2．理解等级医院检查方法

三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，运用PDCA循环管理法则进行评价，具体评分方法如下：

A：

有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改进。

B：

有计划、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改进。

C：

有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。

D：

无计划、制度，或有计划、制度未实施。

三、获取医院评审信息的渠道

1．《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》已下发到科室，由科室组织学习；

2．可到医院创建办咨询。

四、如何应对检查者提问

1．保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2．只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100％确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3．在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4．必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题．不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5．回答问题时可以参照政策．尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6．在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7．在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8．要有正面的态度：

即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9．科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

五、如何应对模拟案例的检查

1．要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2．模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行一次相互配合的演练．让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。

案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。

3．模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。

4．被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5．被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：

评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。

又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应，采取积极的措施。

6．时刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7．案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理（详见医疗纠纷处理办法流程）。

8．案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

9．各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

六、如何应对评审专家的文件审查

1．科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。

2．全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3．检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4．在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

七、迎检准备中对全院人员的要求

1.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

2.牢记本人岗位职责、牢记本人岗位相关制度。

熟知本岗位质量标准和质量改进的方法。

3.接受对领导、医院现状的满意度调查、合同制待遇（五险一金）等访谈，保证满意度≥95%。

4.全员正确掌握灭火器的使用方法。

5.全员正确掌握心肺复苏技术。

6.全员正确掌握七步洗手法。

八、评审细则中要知晓率100%的条款

1.开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程知晓率100%。

2.有职业暴露的应急预案，处理流程明确，相关人员知晓率100%。

3.传染病防治知识与技能考核合格率100%。

4.传染病处置流程知晓率100%。

5.有危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓率100%。

6.病理采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定及流程知晓率100%。

7.有医疗安全不良事件的报告制度及流程，医护人员知晓率100%。

8.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。

9.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置知晓率100%

10医护人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%,手卫生知晓率100%。

11.医院员工对不良事件报告制度知晓率100%。

12.优质护理的目标和内涵，护理人员知晓率100%

13.对本岗位相关的法律法规知晓率100%

14.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

九、了解检查方法

（一）各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据或指标；

（二）现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；

（三）采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；

（四）共分五个专家组，分别是行政管理组、医院服务组、医疗组、后勤、信息、设备管理组和护理组。

检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。

十、其他医院应对检查的体会

（一）一定要做你所说的，记录你所做的。

（二）检查横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；

（三）追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA循环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；

（四）凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。

在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；

（五）此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。

要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。