一般护理单元护理管理制度.docx
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一般护理单元护理管理制度
一般护理单元护理管理制度
1、病区护理工作管理制度
2、病区安全管理制度
3、患者入院、转科、出院管理制度
4、患者住院管理制度
5、患者安全转运制度
6、探视、陪护制度
7、患者隐私保护制度
8、患者身份识别制度
9、患者腕带使用管理制度
10、入院患者评估制度
11、分级护理制度
12、护理交接班制度
13、查对制度
14、患者饮食管理制度
15、患者健康教育制度
17、医嘱执行制度（医嘱、口头医嘱、模糊医嘱澄清制度）
18、护理告知管理制度（操作告知、一次性贵重物品告知、应用保护约束告知）
19、输液管理制度（含输液不良反应）
20、口服药物发放管理制度
21、标本采集、送检管理制度
22、输血管理制度
23、化疗药物使用管理制度
24、病区物品管理制度
25、病区仪器管理制度
26、病区毒麻药品管理制度
27、患者使用自备药品管理制度
28、病区医疗护理文件管理制度
29、危重患者抢救制度
30、危重患者管理制度
31、危重患者转交接制度
32、重症（抢救）室工作制度
33、治疗室管理制度
34、病区冰箱管理制度
35、换药室管理制度
36、纠纷病历管理制度
37、标本保留与封存制度
38、压疮风险评估及预警制度
39、跌倒/坠床风险评估及预警制度
40、非计划拔管风险评估及预警制度
41、住院患者意外事件评估及预警制度
42、护理不良事件主动上报激励制度
43、护理晨会制度
44、病区护理人员排班制度
45、围手术期评估制度
制度名称:
病区护理工作管理制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2006年5月
制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月
修订次数:
4次
病区护理工作管理制度
一、病房由护士长负责管理。
二、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
四、定期对患者进行健康教育。
定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
五、保持病房清洁整齐，布局有序，定时通风。
六、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
七、患者必须穿医院患者服装，除带必须生活用品，不携带多余物品。
八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
文件名称：
病区护理安全管理制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2011年11月
制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月
修订次数：
1次
病区护理安全管理制度
1、物品固定放置，便于清点，保证病人行动安全。
2、病房内禁止吸烟、饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3、加强对陪住和探视人员的管理。
4、贵重物品不要放在病房。
5、医护人员应及时管理病房内探视人员，劝导其按时离开病房。
6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科（电话：
803387123323）
7、空房间要及时上锁。
8、消防设施完好、齐全、防火通道通畅。
制度名称:
患者入院、转科、出院工作制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2006年5月
制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月
修订次数:
3次
患者入院、转科、出院管理制度
1.入院制度
（1）病人住院须持医生开具的住院通知单，办理住院手续，住院处通知病区做好准备，危重病人可先住院后补办手续。
（2）病房护士协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等。
如为急诊手术或危重病人，须立即做术前或抢救准备，并于24小时内完成卫生处置工作。
（3）新入院病人须及时通知负责医生，并及时执行医嘱，按医嘱确定护理级别、饮食，填写床头卡、治疗卡，收集资料，制订特、一级护理病人的护理计划。
2.出院制度
（1）病人出院由负责医生决定，护士及时通知病人及家属，并于前一天通知住院处办理出院手续。
住院期间的一切治疗、护理、用药全部停止。
（2）出院当日，护士停止住院期间的一切治疗、护理、用药。
（3）给予必要的出院指导，并主动征求意见，以便改进工作。
（4）协助病人整理清点用物，做好终末处理，传染病及死亡病人用过的物品，按消毒隔离原则执行。
（5）病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应科主任及医务处批准，并由病人或家属出具手续。
应出院而拒不出院者，要通知其所在单位或有关部门处理。
3.转科制度
（1）护士接到转科医嘱后，及时与相关科室沟通，终止本科一切治疗并结清账目。
（2）病人转科前由主管医师及责任护士向病人及家属告知相关注意事项。
（3）转科科室由当班护士将转出时间记录在护理记录中，并按时携病历、医疗护理文件、辅助检查等，安全护送病人至所转入科室（家属最好同行），与该科室护士严格交接，并在护理记录单上签名。
（4）转出病人必须在转出、转入登记本上登记，并有双方护士签字。
制度名称：
患者安全转运制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2014年6月
制定部门：
护理部
修订日期：
0
修订次数：
0
患者安全转运制度
1、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。
2、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包括病人去其他科室检查），须先通知责护。
检查科室在检查过程中对该病人安全负责。
3、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。
（除医生特殊医嘱外）
4、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。
5、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。
6、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。
7、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。
8、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。
9、转运后应向接诊人员详细交接班。
制度名称:
患者身份识别制度文件名：
安全制度
制定日期：
2011年5月制定部门：
医务科护理部
修订日期：
2012年8月修订次数:
2次
患者身份识别制度
一、严格执行查对制度。
在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。
二、在实施任何操作前，操作者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
三、急诊与病房、与手术室、与ICU之间；手术（麻醉）与病房、与ICU之间；产房与病房之间，交接时均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。
四、在手术室、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
制度名称:
患者腕带使用管理制度文件名：
护理单元管理制度
制定日期：
2011年5月制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月修订次数:
3次
患者腕带使用管理制度
一、使用腕带识别的范围：
对急诊抢救、手术病人、重症监护病人、新生儿、昏迷、神志不清、无自主能力等无法有效沟通的患者必须使用。
二、腕带标识信息内容包括：
科室、床号、住院号/门急诊号、姓名、性别、诊断等。
三、腕带应选择防水、防过敏、刺激小、舒适耐用的材料。
四、定期检查，要求佩戴皮肤完整无擦伤，血运良好。
严禁患者或家属私自取下腕带
五、操作程序:
1、由病人所在科室佩戴腕带。
2、准确填写各项信息，经两人核对确认后方可使用。
3、涉及转科和手术患者，必须经双方认真查对腕带信息并在病人交接登记本上签字。
4、若腕带损坏或辨认不清，需经二人核对后及时更新。
制度名称:
入院患者评估制度
文件名：
护理单元管理制度
制定日期：
2014年6月
制定部门：
护理部
修订日期：
修订次数:
入院患者评估制度
1、严格按等级护理要求巡视、观察、记录，发现异常及时汇报医生并按诊疗规范和应急预案处理。
2、严格执行值班交接班制度，落实班班交接。
3、根据病情重点评估病人生命体征、专科症状体征、管道在位通畅情况、各引流液的色、量及质、各项治疗执行的准确性及疗效、各使用仪器的运转及参数指标观察情况等。
4、根据病人情况做好风险评估，包括压疮、跌倒、坠床、非计划性拔管；相关并发症的观察，包括口腔及会阴感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、足下垂、呼吸机相关肺炎、血流相关感染、尿路相关性感染等风险评估。
5、在评估过程中必要时需与医生及其他专业人员进行沟通。
制度名称:
分级护理制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2006年5月
制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月
修订次数:
3次
分级护理制度
医护人员根据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
1具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
a）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
c）各种复杂或大手术后、严重创伤大或面积烧伤的患者。
护理要点：
①严密观察患者病情变化，监测生命体征；
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
③根据医嘱，准确测量出入量；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤保持患者的舒适和功能体位；
⑥实施床旁交接班。
2具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
a）病情趋向稳定的重症患者；
b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
c）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；
d）自理能力重度依赖的患者。
护理要点：
①每小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
3具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
a）病情趋向稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者
护理要点：
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
4具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
护理要点：
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④提供护理相关的健康指导。
制度名称:
护理交接制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2000年8月
制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月
修订次数:
3次
护理交接班制度
一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
二、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到病房，阅读护理记录、交班记录本。
在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。
三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。
遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。
白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
四、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。
接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
五、交班内容及要求：
1、交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。
2、床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：
生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。
3、交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
4、接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
制度名称：
查对制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2009年3月
制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月
修订次数3次
查对制度医嘱查对制度
⏹1）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。
若有疑问必须问清后，方可执行。
⏹
（2）医嘱要班班查对，每天总查对。
每周大查对一次，护士长参加并签名。
每次查对后进行登记，参与查对者签名。
⏹（3）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。
抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。
⏹2.服药、注射、输液查对制度
⏹
（1）服药、注射、输液必须严格执行三查七对。
三查：
操作前查、操作中查、操作后查。
七对：
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
⏹
（2）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。
⏹（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。
⏹（4）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。
同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
⏹（5）观察用药后的反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并记录在护理记录单上。
⏹.输血查对制度
⏹
（1）查对采血日期、血液有无凝血块或溶血，并检查血袋有无破裂。
⏹
（2）查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告是否相符，交叉配血报告有无凝集。
⏹（3）输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。
⏹（4）输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。
⏹（5）输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。
⏹（6）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。
制度名称:
健康教育制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2007年5月
制定部门：
护理部
修订日期：
2012年1月
修订次数:
3次
患者健康教育制度
一、建立健康教育工作领导小组，指定组长、组员，专人负责健康教育工作，定期召开会议研究和布置工作。
二、将健康教育纳入科室目标管理体制，建立质量管理机制，督促、检查日常的健康教育工作。
三、建立患者健康教育档案。
指派专人管理，完整记录各项健康教育活动开展的全过程，积极做好档案管理。
四、门诊：
采取宣传栏、开设咨询处、公开咨询和随访电话、发放宣传品等形式，积极开展健康教育。
五、病房：
针对住院患者在院时间长、集中，病种相似等特点，采取讲座、开设咨询日等，开展健康教育工作。
同时，结合整体护理，针对每个病人的具体问题开展健康教育工作。
题目：
医嘱制度
文件号：
管理制度
制定日期：
2012.11
制定部门：
医务科、护理部
修订日期：
2014.6
修订次数：
1
医嘱制度与执行流程
一、医嘱制度
1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。
转抄和整理必须准确，不得涂改。
临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3、医师写出医嘱后，要复查一遍。
护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。
在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、执行医嘱流程：
（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。
（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
题目：
医嘱制度
文件号：
管理制度
制定日期：
2012.11
制定部门：
医务科、护理部
修订日期：
2014.6
修订次数：
1
紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理
题目：
医嘱制度
文件号：
管理制度
制定日期：
2012.11
制定部门：
医务科、护理部
修订日期：
2014.6
修订次数：
1
模糊不清有疑问医嘱的澄清制度
1医嘱书写不清楚。
2医嘱书写有明显错误、包括以学术语错误和剂量用法、浓度错误。
3医嘱内容违反治疗常规。
药物使用规则。
4医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别。
5其他医嘱错误或者疑问。
6一般情况下医师不得下口头医嘱，因此护士不得随意执行口头医嘱，因抢救危急患者常下达口头医嘱时，护士应当确一遍。
抢救出来后医师应当即刻据实补充医嘱，不得耽误。
制度名称:
护理知制度
文件名：
安全制度
制定日期：
2010年5月
制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月
修订次数:
3次
护理告知制度
护理操作告知：
一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
二、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。
三、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
五、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
应用保护性约束告知
一、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。
二、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。
三、对清醒患者需要实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。
四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。
五、注意做好约束处皮肤的护理，定时查看更换部位，防止不必要的损伤。
六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。
制度名称:
输液管理制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2012年11月
制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月
修订次数:
1次
输液管理制度
1、认真执行“三查七对”制度和无菌操作原则。
2、装药原则为大针头溶药，小针头加药。
杜绝液体内带胶塞给病人处置。
3、输液卡签字：
输液开始、更换液体及输液结束时均需签字。
大输液三瓶以上的每瓶签一次，输液结束签一次；特殊用药滴数限制在20滴/分以内的输液每两小时签一次，输液结束再签一次。
4、准确记录输液滴数，与实际输液滴数上下不差20滴，但最高不能超过80滴，特殊情况遵医嘱。
5、输液卡应逐项填写、时间准确，内容真实、完整，字迹清晰，并签全名，用后保留一周以备查阅。
6、严禁患者及家属拔（换）滴流。
输液结束后，将输液架放于指定位置。
7、输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。
8、输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。
9、输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用闭光输液器。
10、输注脂肪乳、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。
11、输注两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。
制度名称:
输液管理制度
文件名：
管理制度
制定日期：
2012年11月
制定部门：
护理部
修订日期：
2014年6月
修订次数:
1次
患者发生输液反应时的应急程序
1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。
2、同时报告医生并遵医嘱给药。
3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。
4、做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程
5、发生输液反应应及时报告相关部门。
6、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
发现患者出现输液反应，立即更换液体和输液器，保留静脉通路及液体
报告主管医生，并遵医嘱给药，必要时配合医生进行抢救并认真记录
记录患者生命体征及抢救过程
及时向上级领导及有关部门汇报
保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器分别送检
7、输血起始速度易慢，应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。
8、使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
9、用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4h更换一次。
10、输血过程中，应对患者进行监测。
11、输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。
医务科、护理部、输血科
2012-11制定
2014-6-20修订1次
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