普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法.doc

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普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法

总 则

第一条 为不断完善普洱市城镇基本医疗保险制度，构建和谐统一的城乡医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）的规定，结合普洱市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下简称参保人）。

第三条 城镇居民基本医疗保险坚持“低标准、广覆盖、保大病，逐步提高保障水平”的基本原则。

第二章 参保范围及部门职责

 第四条 下列参保人可以单位、家庭或个人的方式参加城镇居民基本医疗保险。

（一）凡具本市非农业户口并在城镇居住且尚未参加城镇职工基本医疗保险的各类非从业居民；

（二）随同父母或子女从外地迁入本市并持有暂住证长期居住在城镇的非从业居民。

第五条 下列学生、少年儿童，应当按照本办法规定参加城镇居民基本医疗保险。

（一）中小学、职业高中、特殊教育学校、中专学生及幼儿园在册儿童（以下简称学生、儿童）；

其中非本市城镇户籍学生、少年儿童，应当同时符合以下条件：

1.随同父母在本市生活；

2.父母任一方应当与本市行政区域内用人单位建立了劳动关系或是在本市从事生产经营活动的投资人或个体工商户。

（二）本市城镇户籍，不在校、未入园的未成年人；

（三）本市行政区域内的大专院校在册学生。

 第六条 城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人帐户。

 第七条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，县（区）级管理。

乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责扩面、征缴和承付。

第八条 各有关部门应履行的职责。

（一）劳动和社会保障行政部门负责商有关部门制定城镇居民基本医疗保险实施办法的配套政策和具体措施，并组织实施、管理、监督和指导。

医疗保险经办机构是城镇居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民参保登记、基金征收、基金管理、待遇支付等具体业务；

（二）财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算并按时足额拨入基金专户；

（三）民政部门负责对因特殊困难人员自负医疗费用过高的开展医疗救助；

（四）卫生部门结合医疗卫生服务体制改革，加强医疗服务管理，大力发展城市社区医疗卫生服务。

劳动保障部门逐步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险的定点范围。

发展改革、税务、食品药品监督、教育、公安、残联、编办等有关部门按照各自职责认真做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

 第三章 基金筹集

第九条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集。

第十条 城镇居民基本医疗保险基金由以下来源构成。

单位和参保人缴纳的医疗保险费；

财政补贴和社会捐助资金；

医疗保险基金的利息收入；

法律、法规规定的其它收入。

第十一条 城镇居民基本医疗保险筹资标准：

城镇居民每人每年200元，学生、少年儿童每人每年80元。

第十二条 城镇居民基本医疗保险家庭缴费、政府补助标准。

（一）成年人中普通居民：

每年人均中央财政补助20元，省财政补助50元，市、县（区）财政共补助60元，个人缴费70元；

（二）成年人中特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人）：

每年人均中央财政补助50元，省财政补助80元，市、县（区）财政共补助70元，个人不缴费；

（三）中小学、职业高中、中专学生和少年儿童：

每年人均中央财政补助20元，省财政补助30元，市、县（区）财政共补助20元，个人缴费10元；

（四）中小学、职业高中、中专学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：

每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，市、县（区）财政共补助20元，个人不缴费；

（五）大学生：

原享受公费医疗补助的由同级财政每年人均补助80元，个人不缴费；未享受公费医疗补助的由同级财政每年人均补助40元，学校补助30元，个人缴费10元。

以上市、县（区）两级财政补助承担比例为：

市级承担10％、县（区）级承担90％。

鼓励用人单位对其职工家属参保给予缴费补助，补助资金在税前列支。

第十三条 建立市级城镇居民基本医疗保险风险储备金制度，列入同级财政预算。

从2009年起每年财政预算安排100万元，直至500万元。

风险储备金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。

需使用时，由市医疗保险经办机构提出申请，经劳动和社会保障、财政行政部门审核，报市人民政府批准执行。

第十四条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用，不得挤占挪用，确保基金安全。

 第四章 参保程序

第十五条 本市城镇户籍的大、中专院校学生以院校为参保单位，由院校经办人员统一办理参保缴费手续。

中小学校及幼儿园的在册学生和儿童以所在学校及幼儿园为参保单位，由所在学校及幼儿园经办人员统一办理参保手续；医疗保险费由所在学校及幼儿园代收代缴。

本市城镇户籍不在校、未入园的未成年人，由其父母（或其法定监护人）持户口簿到所在地医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

学校、幼儿园及医疗保险经办机构应负责审核确认参保人身份。

第十六条 参保人缴纳医疗保险费实行一年度一次性缴费。

参保人按照《云南省社会保险费征缴条例》相关规定，到当地医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站办理一次性缴费手续。

第十七条 医疗保险经办机构根据学校、幼儿园提供的参保名册，依据批准的城镇居民基本医疗保险基金收支预算制定征收计划，财政部门根据医疗保险经办机构提供的征收计划，在30日内将应补贴的医疗保险费直接划拨到医疗保险基金财政专户。

第十八条 本市城镇户籍享受城镇最低生活保障的人员，由户口所在社区劳动保障工作站按规定统一为其办理参保申报、登记手续。

第十九条 本市城镇户籍的其他城镇非从业居民可持户口簿到所在社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所办理参保申报、登记、缴费手续。

第二十条 本市“低保”家庭及非本市户籍的参保人，办理参保手续时应提供相关证明材料。

医疗保险经办机构应负责审核确认参保人身份。

 第五章 医疗保险待遇

第二十一条 参保人自缴费次月1日起所发生的符合《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）及《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）、《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》（云南省劳动和社会保障厅公告第1号）及《云南省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目及服务实施标准》（云劳社〔2007〕195号）以及符合普洱市城镇居民基本医疗保险政策规定范围内的大病门诊、住院医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

参保人停止缴纳城镇居民基本医疗保险费的，自停止缴费的次月1日起停止享受医疗保险待遇。

参保人缴纳城镇居民基本医疗保险费间断时间超过2个月的视同新参保；间断时间不超过的，期间所发生的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

自城镇居民基本医疗保险启动之日起，凡符合参保范围一年后参保的，在缴纳医疗保险费4个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十二条 参保人在一个自然年度内，所发生规定限额（含自费部分）以内符合规定的医疗费用，由参保人与城镇居民基本医疗保险基金按比例分担。

第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额分别为。

（一）统筹基金起付标准：

按在执行一、二、三类医疗服务价格的定点医疗机构档次，分别设定为600元、300元、100元，转往外地（普洱市辖区外）定点医疗机构住院的为600元；

（二）参保的学生、儿童及居住在城镇的未成年人，在一个自然年度内，由城镇居民医疗基本保险基金支付医疗费用的比例为：

在执行三类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销70%，在执行二类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销60%，在执行一类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销50%（含转往外地定点医疗机构住院）；

（三）参保的其他城镇居民，在一个自然年度内，由城镇居民基本医疗保险基金支付医疗费用的比例为：

在执行三类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销60%，在执行二类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销50%，在执行一类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销40%（含转往外地定点医疗机构住院）；

（四）经审批确认，凡参保人患恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后的抗排异治疗等三种特殊疾病之一的，在门诊就医，实行门诊大病补助制度，按照参保人年度住院核报比例，由参保人与城镇居民基本医疗保险基金按比例分担，审批确认办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定；

（五）统筹基金最高支付限额为：

参保人大病门诊、住院医疗费用累计每人每年1.2万元。

最高支付限额按年度累加计算。

跨年度住院的按出院年度计算住院医疗费用。

城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例及最高支付限额，在实施一年后，可由市劳动和社会保障行政部门根据实际支出情况提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第六章 医疗管理

第二十四条 参保人就医依托现有的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。

第二十五条 参保人凭《中华人民共和国社会保障卡》、《普洱市城镇居民基本医疗保险就医证》就医。

社会保障卡、就医证由医疗保险经办机构统一发放和管理。

参保人就医需人、证、卡一致。

第二十六条 享受门诊大病补助的参保人在定点医疗机构门诊就医的，由参保人垫付，实行按季度报销，直至城镇居民基本医疗保险统筹基金支付最高限额为止。

参保人需向医疗保险经办机构提供下列就医资料：

参保人社会保障卡、就医证、定点医疗机构病情诊断证明书、门诊病历、化验检查资料和有效收费单据。

第二十七条 参保人在定点医疗机构住院的，与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法，参保人就医时所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按规定应由个人自付的部分，由参保人以现金方式支付；应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构于次月按有关规定支付给定点医疗机构。

第二十八条 城镇居民医疗保险实行首诊制和双向转诊制度，实施“小病在社区，大病进医院，康复回社区”医疗服务政策。

参保人确因病情需要住院治疗的，参保人所在社区定点医院作为首诊定点医疗机构。

参保人确因病情需要或医疗设备条件和技术力量所限需转往当地高等级定点医疗机构、外地定点医疗机构就医的（或高等级定点医疗机构已经确诊而且低等级医疗机构能够治疗、康复的疾病，参保人提出转院的，实行由高向低转院制度），应填写转诊转院申请表，由定点医疗机构主治医生提出申请，医院医保办公室审核，当地医疗保险经办机构核准后方可转诊转院。

未经批准转诊转院的，其医疗费用由参保人自付。

转往外地定点医疗机构住院治疗的，其医疗费用由参保人现金垫付后，凭下列就医资料到当地医疗保险经办机构办理核报手续：

参保人社会保障卡、就医证、转诊转院申请表、病情诊断证明、入出院证明、医疗费用明细清单、定点医疗机构有效收费单据等。

第二十九条 对定点医疗机构的管理及定点医疗机构考核按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第三十条 本办法医疗管理中未列事项，参照普洱市城镇职工基本医疗保险相关政策和管理规定执行。

第七章 监督检查

第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金根据《云南省社会保险基金监督条例》、《云南省社会保险基金监督条例实施细则》等有关规定执行。

第三十二条 各级医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、内部稽核和内部审计制度。

劳动保障行政部门要加强对基金的管理和监督，审计部门要定期对基金收支情况进行审计。

 第八章 附 则

第三十三条 全市城镇居民基本医疗保险工作从2008年开始施行，到2009年实现全市覆盖。

第三十四条 本办法所称未成年人，指不在校、未入园的18周岁以下非从业城镇居民。

第三十五条 本办法所称低收入家庭60周岁以上的老年人，是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上老年人。

60周岁以上老年人资格应从达到60周岁当年的1月1日算起。

第三十六条 本办法所称学校、幼儿园，是指本市辖区内各级各类学校、幼儿园（不含托儿所）。

第三十七条 城镇居民基本医疗保险缴费标准和财政补贴标准的调整，由统筹地劳动和社会保障行政部门提出意见，报当地人民政府批准后执行。

第三十八条 市、县（区）人民政府根据实际工作需要，切实解决医疗保险经办机构必需的人员编制，并按照参保人数每人每年5元安排业务工作经费，列入当地财政预算。

第三十九条 本市城镇居民按照自身经济承受能力和医疗需求，有缴费能力的，可在本办法和城镇职工基本医疗保险之间选择参加。

第四十条 因重大疫情、灾情和传染性疾病发生的急诊、抢救费用，不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。

第四十一条 对超出城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用，按补充医疗保险办法规定执行（另文制定）。

第四十二条 本办法实施细则由市劳动和社会保障、财政行政部门负责制定，报市人民政府批准后执行。

第四十三条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第四十四条 本办法自公布之日起（二〇〇八年一月十六日）施行。

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