南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法.docx

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南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法

##市市区城镇居民根本医疗保险试行方法

第一章总那么

第一条为保障城镇居民的根本医疗需求，建立健全多层次的社会医疗保障体系，促进社会主义和谐社会建设，根据国家和省有关指导意见，结合我市实际，制定本方法。

第二条市区〔##区、港闸区、##经济技术开发区，下同〕X围内城镇居民根本医疗保险的实施和管理适用本方法。

第三条城镇居民根本医疗保险坚持保障水平与经济开展水平相适应的原那么，实行个人〔家庭，下同〕缴费与财政补助相结合、以保障住院和大病门诊医疗为主的制度。

第四条城镇居民根本医疗保险基金，按照以收定支、收支平衡的原那么单独筹集，实行收支两条线管理，专款专用，利息收入并入基金。

第五条市劳动保障行政部门主管城镇居民根本医疗保险工作，负责拟定政策、组织实施和监视检查。

市医疗保险基金管理中心〔以下简称市医保中心〕负责城镇居民根本医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。

##区、港闸区政府和##经济技术开发区管委会具体负责本辖区内城镇居民参保的组织实施工作。

财政、教育、卫生、民政、审计、监察等部门在各自职责X围内做好相关工作，共同推进市区城镇居民根本医疗保险事业健康开展。

第二章实施X围和保障对象

第六条城镇居民根本医疗保险的实施X围和保障对象为：

具有市区户籍、无从业工作单位、无承包经营土地、且不属于城镇职工根本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖X围的全体城镇居民〔含被征地农民〕，包括在校学生和不在校的未成年人，以下统称参保居民。

在市区各类学校〔含幼儿园、托儿所，不含按国家有关规定实行其他医疗保障的部、省属高校，下同〕就读的在校学生〔含在托幼儿，下同〕，不受户籍限制，均可参加城镇居民根本医疗保险。

第七条具有劳动能力的参保居民实现就业后，应当按照规定参加城镇职工根本医疗保险。

在同一结算年度内，自转保之日起，按照就高原那么享受城镇职工根本医疗保险待遇，不再享受城镇居民根本医疗保险待遇。

第三章　医疗保险基金筹集

第八条城镇居民根本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的方法统一筹集，统筹标准为成年居民每人每年320元、在校学生和不在校的未成年人每人每年90元。

个人缴费标准和财政补助方法如下：

〔一〕超过法定劳动年龄〔男60周岁、女50周岁与以上〕的老年居民，由个人缴纳120元，财政补助200元。

〔二〕在法定劳动年龄段〔18周岁与以上，男59周岁、女49周岁与以下〕的其他非职工居民，由个人缴纳200元，财政补助120元。

〔三〕在校学生和18周岁以下不在校的未成年人〔以下统称在校学生和未成年人〕，由个人缴纳30元、财政补助60元。

〔四〕城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭，以与完全或大局部丧失劳动能力的重残人员家庭〔以下统称低保、特困和重残人员家庭〕，成年居民由个人缴纳80元，财政补助240元；在校学生和未成年人由财政全额补助。

户籍关系从异地迁入市区的城镇居民，迁入未满2年的，不享受财政补助，统筹费用由个人全额负担；满2年的，从下一结算年度起按本方法规定享受财政补助。

第九条城镇居民根本医疗保险的财政补助资金，在校学生和未成年人全部由市级财政负担；成年居民由市、区两级财政按照6:

4的比例分担。

财政补助资金按照核定的参保人数和分担比例列入年度预算安排，直接划入城镇居民根本医疗保险基金专户。

第十条城镇居民根本医疗保险的结算年度为每年1月1日至12月31日，每个结算年度开始前两个月为居民参保登记、缴费期。

2007年启动时，登记、缴费期为5月25日至6月25日，医疗保险待遇自7月1日起享受。

第十一条属于参保X围的城镇居民应当在规定的期限内办理登记、缴费手续。

其中，成年居民和不在校的未成年人，应当以家庭为单位，到户籍所在地街道〔乡镇〕和社区劳动保障服务所、站〔以下统称劳动保障服务机构〕统一办理；在校学生由所在学校统一办理。

办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民##、婴儿出生证明等资料；低保、特困和重残人员家庭需提供相应证件，其中，低保、特困家庭应提供《##市城镇居民最低生活保障金领取证》或《##市特困职工证》，重残人员除持有《中华人民##国残疾人证》外，还须提供伤残等级达到1～6级的《##市劳动能力鉴定结论通知书》。

第十二条负责参保登记工作的劳动保障服务机构和学校，应当在规定时间内，将参保人员信息数据报送市医保中心。

市劳动保障部门通过劳动保障服务机构和学校，向每个参保居民发放《##市城镇居民根本医疗保险病历》和社会保障卡等就医证卡。

第十三条参保居民应当按照结算年度和规定的缴费期，一次性缴纳由个人负担的医疗保险费。

在校学生缴纳的医疗保险费由所在学校统一代收；成年居民和不在校的未成年人，可持本人社会保障卡，到市劳动保障部门指定的银行储蓄网点或者所在地劳动保障服务机构缴纳；但涉与保险关系和缴费标准变更的，必须到所在地劳动保障服务机构办理。

第十四条劳动保障服务机构、学校和指定的银行储蓄网点代收医疗保险费，应当向参保居民出具由财政部监制的专用票据，并在规定时间内全额解缴城镇居民根本医疗保险基金专户。

第十五条属于参保X围的城镇居民应当按规定与时、连续参保，不连续缴费。

本方法实施后，未按规定与时参保或参保以后中断缴费的，须在重新提出申请6个月后办理参保或续保手续，并补缴按规定应当参保或中断参保期间由个人负担的医疗保险费。

中断期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第四章医疗保险待遇给付

第十六条参保居民患病时，应当持本人的医疗保险病历和社会保障卡，到医疗保险的定点医疗机构〔含社区卫生服务机构，下同〕就诊治疗。

城镇居民根本医疗保险的用药目录、诊疗与服务项目等，按照城镇职工根本医疗保险的有关规定执行。

其中未成年人的用药目录和诊疗项目需要特别规定的，由市劳动保障部门另行制定。

参保居民在定点医疗机构发生的、符合根本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金按本方法支付；在非定点医疗机构发生的以与不符合根本医疗保险报支规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十七条参保居民可列入医疗保险基金支付X围的医疗费用，在校学生和未成年人包括住院和大病门诊两局部，成年居民包括住院、大病门诊和普通门〔急〕诊补贴三局部。

第十八条参保居民的住院医疗费用，确定起付标准和最高限额，医疗保险基金分段按比例支付。

〔一〕起付标准按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置：

三级医疗机构1000元〔其中中医院800元〕，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。

一年内屡次住院的，从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算；长期连续住院的每90天作一次住院结算。

起付标准费用由个人自付。

〔二〕起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，按结算年度累加计算：

1至10000元局部，医疗保险基金支付50%；10000至30000元局部，医疗保险基金支付55%；30000至50000元〔最高限额〕局部，医疗保险基金支付60%。

其中在校学生和未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

第十九条参保居民的大病门诊专科治疗费用，按照规定的病种、限额和比例支付。

患有规定病种的参保居民，应当事先到定点医疗机构和市医保中心办理确认、登记手续。

〔一〕大病门诊的病种X围暂定为重症尿毒症透析、白血病、血友病、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放、化疗。

〔二〕重症尿毒症透析、白血病、血友病、器官移植后抗排异药物治疗费用年度限额在30000元以下，恶性肿瘤放、化疗费用年度限额在4000元以下，医疗保险基金支付60%。

其中在校学生和未成年人的基金支付比例提高10%。

第二十条本方法实施后，户籍关系从异地新迁入市区的城镇居民，以与中断参保后又重新续保的城镇居民，其首次参保或重新续保后三年内发生的住院和大病门诊费用，医疗保险基金按第十八条、第十九条规定比例减半支付。

第二十一条鼓励参保居民就近选择列入定点X围的社区卫生服务机构就医，在社区卫生服务机构发生的住院和大病门诊费用，医疗保险基金支付比例在上列规定根底上提高5%。

城镇居民连续参保缴费，且未报支过住院和大病门诊费用满5年与以上的，医疗保险基金支付比例在上列规定根底上，每满1年提高1%，最多提高10%。

第二十二条在一个结算年度内，参保居民既发生住院医疗费用又发生大病门诊医疗费用，医疗保险基金支付的实际金额，累加合计最高不超过40000元。

第二十三条成年居民的门诊补贴每人每年定额60元，由市医保中心在参保年度开始时计入本人社会保障卡，用于支付在定点医疗机构普通门〔急〕诊发生的符合根本医疗保险报支规定的医疗费用;当年未用完的局部可结转以后年度使用，但不计算利息。

第二十四条参保居民发生的医疗费用，按规定应由医疗保险基金支付〔含门诊补贴〕的局部，通过社会保障卡记帐后由市医保中心与定点医疗机构结算；属于个人承当的局部，由个人支付。

第二十五条参保居民因病情需要转市外医疗机构就诊的，应在市医保中心办理转外就医登记手续，转外就医期间发生的医疗费用先由个人自付，然后到市医保中心审核结报。

其中，符合医疗保险支付X围的费用，个人先负担10%，其余局部按规定比例结报；每次转外诊治的医疗费用，个人负担不足1000元的按1000元自付〔含个人先负担的10%〕。

第二十六条参保居民长居外地需在当地就医的，应在市医保中心办理居外就医登记手续;临时外出因病急诊住院可就近医治。

在外发生的住院或大病门诊医疗费用，凭有关手续和票据到市医保中心按规定审核结报。

在境外发生的医疗费用，医疗保险基金不予结报。

第五章医疗保险服务管理

第二十七条城镇居民根本医疗保险实行医疗机构定点管理制度。

医疗机构的定点资格，由市劳动保障部门根据国家和省有关规定审查确认，并向社会公布。

市医保中心与定点医疗机构应当就医疗保险服务和基金费用结算签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十八条定点医疗机构应当认真执行城镇居民医疗保险有关政策规定，严格遵守医疗服务协议，自觉规X医疗服务行为，在保证参保居民根本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止和制止浪费。

定点医疗机构应当认真核对参保居民的就医凭证，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝冒名诊治或挂名住院。

定点医疗机构应当尊重患者或其亲属的知情权，使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，须事先书面告知并征得患者或其亲属同意；主动提供每日医疗费用明细清单。

第二十九条市医保中心对参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十条市劳动保障部门应当建立健全有关投诉、检查、奖惩等考核管理制度，严肃查处违反城镇居民医疗保险管理规定、骗取医保基金的行为，追究相关人员的责任。

第三十一条市劳动保障和财政部门要建立健全城镇居民根本医疗保险基金预决算制度和财务会计等制度;市审计、监察部门对城镇居民根本医疗保险基金的筹集、使用和管理情况要加强监视检查，确保基金安全运行。

第六章附那么

第三十二条市劳动保障和财政部门可根据本市经济社会开展水平和城镇居民医疗保险基金的实际运行情况，提出调整筹资标准和医保待遇的意见，报市政府批准后执行。

第三十三条　本方法自2007年7月1日起实施。