医疗机构执业许可校验.docx

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医疗机构执业许可校验

附表14

医疗机构校验申请书

申请单位XX县人民医院（章）

法定代表人李XX

（主要负责人）（章）

登记号PDY121XXX

（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期2018年3月X日

中华人民共和国卫生部制

附表14-1

填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2.附表14-2医疗机构代码按照为统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.附表14-2服务对象填写要求同4。

6.附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7.附表14-3在每项空格中填写相应的人数。

8.附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9.附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员。

10.附表14-4普通设备按医疗机构基本标准逐页填写。

11.附表14-5出院者平均住院日计算公式；

出院者占用总床日数

出院人数

12.附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊诊疗费总数（元）

上一年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院人次总数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表14-2医疗机构简况

医疗机构名称XX县人民医院

开业日期2018年3月

登记号（医疗机构代码）PDY121XXX

所有制形式

（1）国营

（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他

（1）

隶属

关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、市辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（4）

主管单位名称XX县卫计局

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员

（1）

医疗机构地址XX县XX街5号

邮政编码

电话0358—822XX

传真

法定代表人

姓名李X性别男女

主要负责人

姓名张X性别男女

出生年月1973年6月专业XX

出生年月1980年5月专业临床医学

职务院长职称高级

职务副院长职称高级

最高学历本科

最高学历本科

占地

面积1000m2

建筑

面积3000m2

建筑面积中

业务用房面积2000m2

资金总计200万元

固定资金150万元

流动资金50万元

服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他

床位数100

牙科诊椅数2

备注

附表14-3人员情况

职工总数100

其中卫生技术人员数80

行政后勤人员数20

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

5

10

10

5

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

2

1

1

2

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

2

1

1

1

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

8

3

2

2

30

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

1

0

1

2

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

1

1

1

2

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

1

1

1

1

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

1

1

1

2

财会

人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

0

1

2

2

管理人员

5

营养师

营养士

助产士

2

康复治疗人员

2

工人

其他人员

乡村医生

村卫生员

附表14-4仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

大型仪器设备

（1）伽玛刀

1

（10）ㄚ-照相机

0

（2）核磁共振成像仪（MRI）

1

（11）体外循环机

1

（3）全身CT

1

（12）腹腔镜（手术用）

1

（4）头部CT

1

（13）碎石机

0

（5）钴-60治疗机

0

（14）彩色多普勒成像仪

1

（6）加速器

0

（15）自动生化分析仪

（10万元以上）

2

（7）500mAX光机

1

（16）血液透视析机

5

（8）800mAX光机

0

（17）环氧乙烷消毒设备

1

（9）1000mA以上X光机

0

普通设备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-5上一年度业务工作概况

服务量

门诊诊

疗人次

急诊诊

疗人次

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用

率（％）

家庭病

床（张）

出诊人次

9600

1600

2000

50

5

66

0

0

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

收入

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

600

100

700

业务收

入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

100

80

4

16

8

3

支出

万元

人员开支

药品购置

设备购置

消耗平购置

维修

其他

基本工资

奖金补贴

300

110

240

100

90

20

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

280

平均每一住院者住院医疗费（元）

1514

出院者平均每天住院医疗费（元）

300

计算机

应用

门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计

病房遗嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理

后勤管理财务管理人事管理其他

附表14-6提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件、

证件

医疗机构校验申请书

医疗机构许可证正、副本

医疗机构年度工作报告，包括医疗安全、医疗服务、医疗纠纷（医疗事故）处理、医疗广告发布、《传染病防治法》执行情况、综合安全管理等

医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明

卫生技术人员名单、变更情况以及有关资格证书、执业证书

特殊医疗技术项目审批及工作开展情况

消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告

医疗废物处理情况

校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况

校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况

诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况

医院评审合格文件（参加等级医院评审的医疗机构提供上述1-2项材料及评审合格文件，3-9项材料不需要提供。

）

上级

主管

部门

签署

意见

年月日（章）

附表14－7审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管

领导

意见

签字：

年月日

局长

审批

签字：

年月日

附表14-8核准校验事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

医疗机构类别

名称

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

m2

建筑面积：

m2

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

附表14-9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

校验日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

校验文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

备

注