医疗机构执业注册许可.docx
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医疗机构执业注册许可
医疗机构执业注册许可
一、办事依据:
《医疗机构管理条例》
《医疗机构管理条例实施细则》
二、申报材料:
（一）执业注册登记
1.医疗机构申请执业登记注册书；
2.《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；
3.医疗机构用房产权证明或者使用证明；
4.医疗机构建筑平面图和科室分布图；
5.验资证明、资产评估报告及出具单位、会计事务所资质证件复印件；
6.医疗机构规章制度；
7.医疗机构法定代表人或者主要负责人有关资格证书、执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表；
8.医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的资格证书、职称证书；
9.医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表；
10.基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录；
11.消防部门出具的验收合格意见书；
12.环保部门出具的环评报告；开业一个月内上报环保部门出具的医疗废水处理终末质量报告；
13.与特种垃圾处理部门签订的协议；
14.《山西省卫生机构（组织）分类代码证》；
15.授权委托书；
16.受委托人身份证（复印件）；
17.卫生计生行政部门规定提交的其它材料。
三、办理流程：
申请—受理—审查—决定—发证
四、办理时限：
45个工作日
五、服务电话：
7468163
六、附件：
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□06.妇女保健科
□06.01青春期保健专业
□06.02围产期保健专业
□06.03更年期保健专业
□06.04妇女心理卫生专业
□06.05妇女营养专业
□06.99其他
□07.儿科
□07.01新生儿专业
□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□07.04小儿呼吸专业
□07.05小儿心脏病专业
□07.06小儿肾病专业
□07.07小儿血液病专业
□07.08小儿神经病学专业
□07.09小儿内分泌专业
□07.10小儿遗传病专业
□07.11小儿免疫专业
□07.99其他
□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□08.02小儿骨科专业
□08.03小儿泌尿外科专业
□08.04小儿胸心外科专业
□08.05小儿神经外科专业
□08.99其他
□09.儿童保健科
□09.01儿童生长发育专业
□09.02儿童营养专业
□09.03儿童心理卫生专业
□09.04儿童五官保健专业
□01.预防保健科
□02.全科医疗科
□03.内科
□03.01呼吸内科专业
□03.02消化内科专业
□03.03神经内科专业
□03.04心血管内科专业
□03.05血液内科专业
□03.06肾病学专业
□03.07内分泌专业
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业
□03.10老年病专业
□03.99其他
□04.外科
□04.01普通外科专业
□04.02神经外科专业
□04.03骨科专业
□04.04泌尿外科专业
□04.05胸外科专业
□04.06心脏大血管外科专业
□04.07烧伤科专业
□04.08整形外科专业
□04.99其他
□05.妇产科
□05.01妇科专业
□05.02产科专业
□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□05.05生殖健康与不孕症专业
□05.99其他
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□15.03药物依赖专业
□15.04精神康复专业
□15.05社区防治专业
□15.06临床心理专业
□15.07司法精神专业
□15.99其他
□16.传染科
□16.01肠道传染病专业
□16.02呼吸道传染病专业
□16.03肝炎专业
□16.04虫媒传染病专业
□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□16.99其他
□17.结核病科
□18.地方病科
□19.肿瘤科
□20.急诊医学科
□21.康复医学科
□22.运动医学科
□23.职业病科
□23.01职业中毒专业
□23.02尘肺专业
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业
□23.05职业健康监护专业
□23.99其他
□24.临终关怀科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科
□09.05儿童康复专业
□09.99其他
□10.眼科
□11.耳鼻咽喉科
□11.01耳科专业
□11.02鼻科专业
□11.03咽喉科专业
□11.99其他
□12.口腔科
□12.01牙体牙髓病专业
□12.02牙周病专业
□12.03口腔粘膜病专业
□12.04儿童口腔专业
□12.05口腔颌面外科专业
□12.06口腔修复专业
□12.07口腔正畸专业
□12.08口腔种植专业
□12.09口腔麻醉专业
□12.10口腔颌面医学影像专业
□12.11口腔病理专业
□12.12预防口腔专业
□12.99其他
□13.皮肤科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业
□13.99其他
□14.医疗美容科
□15.精神科
□15.01精神病专业
□15.02精神卫生专业
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□50.05皮肤科专业
□50.06眼科专业
□50.07耳鼻咽喉科专业
□50.08口腔科专业
□50.09肿瘤科专业
□50.10骨伤科专业
□50.11肛肠科专业
□50.12老年病科专业
□50.13针灸科专业
□50.14推拿科专业
□50.15康复医学专业
□50.16急诊科专业
□50.17预防保健科专业
□50.99其他
□51.民族医学科
□51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□51.03蒙医学
□51.04彝医学
□51.05傣医学
□51.99其他
□52.中西医结合科
□24.临终关怀科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科
□30.医学检验科
□30.01临床体液、血液专业
□30.02临床微生物学专业
□30.03临床化学检验专业
□30.04临床免疫、血清学专业
□30.05临床细胞分子遗传学专业
□30.99其他
□31.病理科
□32.医学影像科
□32.01X线诊断科专业
□32.02CT诊断专业
□32.03磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业
□32.05超声诊断专业
□32.06心电诊断专业
□32.07脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业
□32.09介入放射学专业
□32.10放射治疗专业
□32.99其他
□50.中医科
□50.01内科专业
□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□50.04儿科专业
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
其他技术人员
高级
副高级
中级
初级
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
技术学历结构：
技术学历
博士
硕士
本科
大专
中专
无技术学历
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员
年龄结构：
年龄
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
*大型仪器设备
1、γ-刀
13、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪
14、自动生化分析仪（10万元以上）
3、全身CT
15、血液透析机
4、头部CT
16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）
5、钴-60治疗仪
17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）
6、加速器
18、X-刀
7、800mAX光机
19、后装治疗仪
8、1000mA以上X光机
20、深部X光治疗机
9、γ-照相机
21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）
10、体外循环机
22、激光治疗仪（100万元以上）
11、腹腔镜（手术用）
23、中央监护（套数、床数）
12、碎石机
*普通设备
*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业登记提交的文件证件
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
设置地
的区（县）卫生局
意见
年月日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
初审
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
主任
核批
签字：
年月日
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
建筑面积：
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
主要医疗仪器：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
附表8
资信证明
设置单位（人）
地址
资金总额：
万元。
其中：
固定资金：
万元；流动资金：
万元
固定资金来源构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金
万元和流动资金万元作为该医
疗机构的注册资金（资本）。
我单位对上
述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
年月日（章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：
负责人签字：
年月日（章）
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：
无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明。
附表9
医疗机构法定代表人任职证明
卫生和计划生育委员会：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系所在单位
电
话
工作单位地址
电
话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
身份证复印件：
本医疗机构印章：
法定代表人印章：
年月日
升级会员 