医疗机构执业许可证式样.docx

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医疗机构执业许可证式样

国徽

中华人民共和国

医疗机构执业许可证（样本）

机构名称法定代表人

地址主要负责人

经营性质登记号

诊疗科目

有效期限：

自年月日至年月日

该医疗机构经核准登记，准予执业。

发证机关

发证日期：

年月日

中华人民共和国卫生部监制

国徽

中华人民共和国

医疗机构执业许可证（样本）

（副本）

中华人民共和国卫生部

1、《医疗机构执业许可证》及其副本根据中华人民共和国国务院令第149号发布的《医疗机构管理条例》制定。

2、《医疗机构执业许可证》及其副本是医疗机构执业许可证的法定证明。

3、《医疗机构执业许可证》及其副本由持有者妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改。

4、《医疗机构执业许可证》必须悬挂在医疗机构内明显处。

5、变更登记时，由原登记机关收回、注销，并重新核发新的执业许可证。

6、年度校验时，持证人须向相应卫生行政部门提交有效的执业许可证及其副本。

7、有效期满后，持证人须凭原《医疗机构执业许可证》及其副本，向相应卫生行政部门申请换领新证。

副本内容

（一）

医疗机构名称

地址

邮政编码

所有制形式

医疗机构类别

经营性质

服务对象

床位（牙椅）

注册资金

法定代表人

（主要负责人）

有效期限自年月日

至年月日

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

该医疗机构经核准登记，准予执业

发证机关：

印章

发证日期：

年月日

副本内容

（二）

诊疗科目

副本内容（三）

准予开展的医疗技术或医疗服务项目

日期

医疗技术或医疗服务项目

批准机关（章）

经办人

副本内容（四）

校验记录

校验日期年月日

校验有效期至年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）

暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》

②限期改正期间

③其他

补充：

校验机关（章）

经办人（签名）

副本内容（四）

校验记录

校验日期年月日

校验有效期至年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）

暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》

②限期改正期间

③其他

补充：

校验机关（章）

经办人（签名）

副本内容（四）

校验记录

校验日期年月日

校验有效期至年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）

暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》

②限期改正期间

③其他

补充：

校验机关（章）

经办人（签名）

副本内容（四）

校验记录

校验日期年月日

校验有效期至年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）

暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》

②限期改正期间

③其他

补充：

校验机关（章）

经办人（签名）

副本内容（四）

校验记录

校验日期年月日

校验有效期至年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）

暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》

②限期改正期间

③其他

补充：

校验机关（章）

经办人（签名）

副本内容（五）

违规处理及处罚记录

副本内容（六）

变更登记记录

日期

变更项目

变更后情况

批准机关（章）

经办人

副本内容（七）

备注