最新医疗核心制度修改版.docx

最新医疗核心制度修改版.docx

《最新医疗核心制度修改版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新医疗核心制度修改版.docx（47页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

最新医疗核心制度修改版

洋县人民医院医疗核心制度

一首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理制度的落实，对患者的沟通告知、检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务科组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。

因医院病床、设备和技术条件所限，需要转院的（危重患者在患者病情稳定之前不宜转院），须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师联系急诊科按120患者转运有关规定，进行转院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，首诊医师应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

7、医务科负责首诊负责制度的督查工作，发现问题及时处理和通报。

二三级医师查房制度

1、建立我院三级医师诊疗体系，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任，科主任是科室医疗质量与安全第一责任人的工作原则，实行高级别医师（主任医师、副主任医师或主治医师）、中间级别医师（主治医师或高年资住院医师）、低级别医师（住院医师或者低年资住院医师）的三级医师查房制度，各科室要根据本科室医师职称情况，合理制定三级医师查房架构。

2、高级别医师（主任医师、副主任医师或主治医师）查房，应有住院医师和相关人员参加，每周至少查房2次；中间级别医师（主治医师或高年资住院医师）每周至少查房3次；低级别医师（住院医师或者低年资住院医师）对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，每日至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，可由值班医师完成。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师来院查房并指导诊治。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，中间级别医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，高级别医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、节假日有危急重症病人时必须有高级别医师查房。

7、查房内容：

（1）低级别医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

（2）中间级别医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

（3）高级别医师查房，要解决疑难病例的问题；审查对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

8.开展护理、药师查房时可参照上述规定执行。

三会诊制度

1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。

会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊：

凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分钟），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

急会诊，医师可以担任,但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊：

原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

3、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单，会诊单写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

4、院内会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科主任提出，报医务科同意并确定会诊时间。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

会诊科室病例主管医师必须提交纸质病历病情给参加讨论的他科会诊医师各一份。

会诊时一般由申请会诊科室主任主持，必要时请业务副院长参加，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

5、外院来院会诊：

（1）本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀医院及专家），科主任签字送医务科，医务科与有关医院联系。

会诊由相关科主任主持。

特殊情况时，经医务科及分管院长批准，可携带病历陪同病人到外院会诊。

（2）邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室需通过医务科与所邀医院医务科联系，科室自行联系时必须报医务科备案，被邀请的医师必须具有相应的执业资格。

需要手术者于术前先行来院诊察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有手术医师或科主任的签名。

危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。

6、本院外出会诊：

（1）拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具邀请对方医疗机构的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。

内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

（2）接到外院会诊邀请后，由医务科安排有关科室副主任医师以上人员前往外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理外出会诊审批手续。

（3）各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。

7.会诊请求医师应当陪同完成会诊，介绍病情，听取会诊意见。

，会诊情况应当在会诊单中记录。

会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

四分级护理制度

1、特级护理：

（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班。

2、一级护理

（1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）一级护理患者的护理包括以下要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

3、二级护理：

（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:

①病情稳定，仍需卧床的患者；

②生活部分自理的患者。

（2）二级护理患者的护理包括以下要点：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

4、三级护理：

（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处于康复期的患者。

（2）三级护理患者的护理包括以下要点：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④提供护理相关的健康指导。

5.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

6.患者护理级别应当明确标识。

五值班和交接班制度

1、各科室均实行早班集体交接班（包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门），每晨由科主任或护士长召集全科室人员开晨会，由夜班人员分别报告夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。

交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人员在未完成交班前，不得离开工作岗位。

2、病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交班的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者、三级以上手术患者必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者和三级以上手术患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应及时报告科主任处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院医务科或总值班。

5、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，但在病区有急诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线值班医师支持。

6、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

7、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录。

护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

8、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。

同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

9、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

10、非本机构执业医务人员不得单独值班。

值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

11、各级值班人员应当确保通讯畅通。

六疑难病例讨论制度

1、凡危重患者三日内不明确者诊断或诊疗方案难以确定，疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等患者，科室均应组织讨论。

2、疑难病例均应由科室或医务科组织开展讨论。

讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。

必要时邀请相关科室人员或院外人员参加。

尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、院内讨论时由主管患者的科主任主持，医务科派人参加并负责通知相关专业主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论情况记录于疑难病例讨论记录本，主持人需审核并签字。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记入病程记录。

5.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

七急危重患者抢救制度

1、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度，明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：

病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2、对危重患者应积极进行救治，由现场级别和年资最高的医师主持。

紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加并组织实施。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明，主持抢救的人员应当审核并签字。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，避免医疗隐患。

八术前讨论制度

1、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

一般应术前1-2天进行。

2、三级以上手术，术前讨论由科主任或副高以上职称的医师主持，科内所有医师参加，必要时邀请医务科参加；二级及以下手术，术前讨论由手术小组最高级别医师主持，手术小组全部人员参加。

患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3、讨论内容包括：

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

4.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

九死亡病例讨论制度

1、讨论时限

（1）一般情况下，患者死亡1周内进行；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

（2）特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书上签字，然后保留于病历中。

2、参加人员

（1）一般死亡病例，由科主任或副主任医师及其以上职称的医师主持，全体医师参加；

（2）疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况由医务科、质控科、护理部及相关科室派人参加。

3、讨论内容

死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和诊疗过程是否适当、应汲取的经验教训。

4、讨论程序

（1）经治（值班）医师汇报病例，包括：

入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

（2）主管医师（或上级医师）补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。

（3）其它医师发表对死亡病例的分析意见。

（4）主持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，由主持人审核并签字。

详细内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式记入病历中。

6、医务科应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

十查对制度

为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（一）基本要求

　　1.查对制度涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

　　2.每项医疗行为都必须查对患者身份。

应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

（二）具体内容

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要严格进行"三查七对"：

操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

（6）使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求。

2、手术室

（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

（4）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

3、药剂科

药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度：

（1）一查：

处方，对科别、姓名（含性别）、年龄。

（2）二查：

药品，对药名、规格、数量、标签。

（3）三查：

配伍禁忌，对药品性状、用法用量。

（4）四查：

用药合理性，对临床诊断。

4、输血科

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科

（1）接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求。

（2）开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符。

（3）审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者历史结果，分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。

6、病理科

（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、住院号、联号、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，查对科别、病房及单位；门诊患者查对姓名、性别、年龄等。

7、放射科、CT、MRI

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房；门诊患者查对姓名、性别、年龄等。

8、康复医学科

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、灭菌日期。

（3）收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声、内窥镜等

（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时查对科别、病房；门诊患者查对姓名、性别、年龄等。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位、手术方式等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（腕带等）以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：

由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容，同时，应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉设备安全检查、麻醉方式确认、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：

由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：

由手术室护士主持三方核查并负责填写表格内容。

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。

8、空白《手术安全核查表》随拟手术患者的病历带入手术室。

填写完毕的住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况，及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。

十二手术分级管理制度

一、手术分级

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务