审批表.docx
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审批表
附件1
煤矿安全培训计划审批表
培训对象
计划培训人数
计划培训期数
初训人数
初训期数
复训人数
复训期数
培训时间
至
联系人
联系电话
申请理由
申请单位意见
（盖章）
年月日
审核意见
煤监分局
（盖章）
年月日
审核意见
省煤监局
（盖章）
年月日
附件2
煤矿安全培训办班审批表
培训机构
培训机构资格证号
培训班名称
培训人数
收费标准
培训形式
培训时间
至
办学地址
联系人
联系电话
培训目标（应知、应会）
培训类别（初、复训）
课程设置
安全理论
培训学时
实际操作训练学时
授课教师
教师资质
选 用 教 材
培训机构盖章
年 月 日
省局考
核发证
部门意见
年 月 日
注：
此表由培训机构填写。
在江苏煤矿安全培训信息管理系统中上报分局审批后实施。
附件3
煤矿安全培训教学计划执行表
培训单位（盖章）：
培训班名称：
培训类别（初、复训）：
填表日期：
年月日
序号
课程名称
学
时
数
选用教材
任课教师
姓名
单位名称
毕业院校
所学专业
所教专业
职称
职务
附件4
教案审批表
姓名
工作单位
授课题目
培训类别（初、复训）
授课时间
授课地点
授课所属
对象、人数
授课安排
总体思路
及授课内
容简介
部门
意见
（盖章）
年月日
教学负责人
意见
（盖章）
年月日
附件5
教师教学质量反馈表
培训班名称
培训类型（初/复训）
考核内容
分值
授课教师姓名
教学内容
治学严谨，为人师表
40分
备课充分、辅导及时课堂教学辅导材料完备
突出重点，解决难点
讲解条理清楚，符合法规、运用资料恰当
准确把握大纲，教材处理得当，注意补充新知识、新技术、新工艺、新方法
理论联系实际，研究新问题，提出新观点
信息量适中，教学内容充实
教学方式方法
教学方法灵活、手段多样，生动有效
40分
讲述深入浅出,突出重点、语言简明生动
注重因材施教,重视学生能力培养
发挥学生主体作用,师生互动活跃
恰当运用传统、现代化教学手段
教学过程合理有序、启发学员思考
适合学员特点、引导学员参与
教学效果
不同水平学生各有所得，对教学反映满意，内容掌握好
20分
补充知识与更新观念
调动学生学习积极性，课堂气氛好
帮助分析与解决问题
合计得分
100分
备注：
85分以上为优，70-85分为良，60-70分为一般，60分以下为差。
件6
教师教学质量反馈统计表
培训班级：
培训类型（初训/复训）：
统计人：
年月日
序号
教师姓名
参评人数
学员评价
备注
优
良
一般
差
附件7
煤矿安全培训考试考核记录表
培训单位
培训工种
培训人数
考试地点
考试时间
理论考试形式
实操考试形式
理论实考人数
实操实考人数
补考情况
理论实考人数
实操实考人数
准考证号
姓名
补考成绩
准考证号
姓名
补考成绩
理论监考情况：
监考签字：
实操监考情况：
监考签字：
巡视情况：
巡视签字：
备注
附件8
煤矿安全资格证书验印审批表
培训单位：
培训类别（初、复训）：
学员等人，于至在安全资格培训班学习，学制学时，学习期满，经考试、考核，成绩合格。
请予验印。
经办人：
培训中心负责人：
培训单位（公章）:
年月日
培训学员变动情况
计划人数
参加学习人数
本次验印人数
类别
人数
姓名
上期补考
本期补考
本期待补考
其他
审批意见
培训主管部门意见
经审查等人符合安全资格证培训的要求，同意验印。
审批人（签字）：
单位（盖章）：
年月日
审批发证机关意见
审批人（签字）：
单位（盖章）：
年月日
附件9
煤矿特种作业操作证验印审批表
培训单位：
培训类别（初、复训）：
学员等人，于至在特种作业培训班学习，学制学时，学习期满，经考试、考核，成绩合格。
请予验印。
经办人：
培训中心负责人：
培训单位（公章）:
年月日
培训学员变动情况
计划人数
参加学习人数
本次验印人数
类别
人数
姓名
上期补考
本期补考
本期待补考
其他
审批意见
培训主管部门意见
经审查等人符合特种作业操作证安全培训的要求，同意验印。
审批人（签字）：
单位（盖章）：
年月日
审批发证机关意见
审批人（签字）：
单位（盖章）：
年月日
附件10
煤矿安全资格证书发证登记表
序号
姓名
工作单位
性别
学历
身份证号
安全资格证号码
理论
实操
职务
培训日期
领证时间
电话号码
备注
培训单位（盖章）：
培训班名称：
培训类别（初、复训）：
填表日期：
年月日
制表人：
审核：
附件11
煤矿特种作业操作证发证登记表
序号
姓名
工作单位
性别
学历
作业类别
准操项目
理论
实践
特种作业证号
培训
日期
初领
时间
电话号码
备注
培训单位（盖章）：
培训班名称：
培训类别（初、复训）：
填表日期：
年月日
制表人：
审核：
附件12
培训人员登记表
填表日期：
编号：
姓名
性别
身份证号
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学历
培训类别（初、复训）
作业类别
准操项目
职务
职称
健康状况
所学专业
工作单位
详细地址
邮编
电话
籍贯
主要工作简历
主
管
单
位
意
见
行业管理部门意见
）
注：
1、本表请如实填写，另附二张彩色免冠照片。
2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。
附件13
培训人员体检表
体检号：
体检时间：
年月日
姓名
性别
出生日期
照
片
（盖章）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：
红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：
米
右：
米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光检查
化验检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院：
（盖章）
说明：
此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件14
实际操作考核表
姓名：
准考证号：
编号：
培训工种名称：
培训类别（初、复训）：
日期：
年月日
项目
考评指标
考评分值
得分
得分
得分
得分
1
学员实验、操作规范、安全意识强
⑩⑧⑥④②
2
按照实验、实训大纲的要求操作
⑩⑧⑥④②
3
仪器或材料准备充分，操作正常
⑩⑧⑥④②
4
根据培训教材要求进行实验操作
⑩⑧⑥④②
5
操作熟练、正确、有充分准备
⑩⑧⑥④②
6
掌握本工种操作要求的知识点，
学会实验、实训操作
⑩⑧⑥④②
7
准确找出故障、及时排除故障
⑩⑧⑥④②
8
安全操作规程掌握程度
⑩⑧⑥④②
9
实操考核得分：
建议：
主考人员签字：
得分小计
监考老师签字
备注：
栏中分5个等级，由考评者在表中填写，每项相加为测评总分。
附件15
学员培训质量反馈表
培训单位
送培人数
联系电话
培训内容
培训类别（初、复训）
反馈内容
很满意
满意
比较满意
不满意
其他
1、安全生产意识提高情况
2、岗位技能水平提高情况
3、安全操作规程执行情况
4、在安全生产中发挥作用情况
5、安全生产中违章情况
6、安全生产受表彰情况
学员在本单位接受安全培训情况
对培训工作的意见及希望
填表人（签字）
单位（盖章）
年月日
注：
请填表人认真填写，及时的交与培训单位。
附件16
特种作业人员复审或延期复审无违章证明
经查安全生产记录，我单位职工，近3年内无二次以上违章行为、无违章操作造成严重后果、无负主要责任事故记录。
特此证明。
（复训班用）
单位名称（盖章）：
年月日
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