核心制度天津医科大学总医院.docx
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核心制度天津医科大学总医院
天津医科大学总医院
核心医疗制度文件汇编
（2009年修订）
天津医科大学总医院
二零零九年
目录
一、首诊负责制……………………………………………………………………….1
二、查房制度………………………………………………………………………….1
（一）临床科室查房制度………………………………………………………..1
（二）三级医师查房规范………………………………………………………..3
三、等级护理制度…………………………………………………………………….7
四、术前讨论制度…………………………………………………………………….8
五、疑难病例讨论制度……………………………………………………………….8
六、死亡病例讨论制度……………………………………………………………….9
七、危重患者抢救制度……………………………………………………………….9
八、会诊制度…………………………………………………………..………….….10
九、查对制度………………………………………………………………….…….12
（一）临床查对制度………………………………………………………….12
（二）输血查对制度………………………………………………………….13
（三）手术查对制度………………………………………………………….13
（四）发药查对制度………………………………………………………….14
（五）医技检查查对制度…………………………………………………….14
（六）供应室查对制度…………………………………………………...…..15
十、病历书写基本规范与管理制度………………………………………………..15
（一）病历书写基本要求……………………………………………………..15
（二）病案形成过程中各级医务人员责任…………………………………...16
十一、交接班制度…………………………………………………………………..17
（一）医师值班、交接班制度………………………………………………..17
（二）护理值班、交接班制度……………………………….………………..18
十二、新技术准入制度………………………………………...…………………….19
十三、临床用血管理制度……………………………………………………………20
十四、手术分级管理制度……………………………………………………………22
（一）手术科室手术分级管理规定…………………………….………….…..22
（二）手术科室手术分类………………………………………………………24
一、首诊负责制
为提高危重患者的救治水平，充分发挥我院的综合优势，确保医疗安全，制定门急诊、住院患者的首诊负责制。
1门诊患者首诊负责制
对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。
接诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。
对边缘性疾病患者，首诊医师应负责该患者的诊疗工作，必要时，可请有关科室会诊。
严禁互相推诿患者。
2急诊患者首诊负责制
2.1一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。
2.2重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，共同参与救治。
在接诊医师到来后，详细向其介绍病情及抢救措施后方可离开。
如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。
2.3如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医政科或总值班人员，以便立即调集各相关科室值班医师、护士等有关人员。
当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。
3住院患者首诊负责制
患者住院期间病情突然发生变化，如涉及其他专业的，主管医师应及时请相关科室医师前来会诊，共同商讨下一步的救治工作，并及时将患者转入相关科室。
如患者暂不具备转科条件，或接收科室不具备条件（如无床等），主管医生应担负该患者的诊疗工作，相关科室应常规进行会诊，参与患者的诊治工作。
患者病情极危重或有其他情况，应及时上报医政科。
二、查房制度
（一）临床科室查房制度
1查房目的与要求
查房主要在于及时了解患者病情、思想、生活情况，进一步明确诊断，制定合理治疗方案和观察治疗效果，做好患者思想工作；同时检查医疗、护理工作完成情况和质量，对医疗缺陷实行环节控制，同时结合临床护理实践进行教学，培养医护人员。
查房要求是：
1.1各级医师查房必须按时进行，查房时要严肃、认真、全面、细致，详细检查患者症状和体征，重视患者主诉及思想活动，对患者热情亲切，注意保护性医疗措施，要与患者家属及时沟通病情，使其充分了解患者病情程度，充分理解对患者所进行的每项检查和治疗。
1.2查房前要做好准备。
查房中要自上而下严格要求。
在上级医师查房前，住院医师、护士应做好病历、X光片检查报告及检查器械等各项准备工作，保持病房安静、整洁。
1.3查房时要站好位置，不得有串位现象。
查房时要坚持背、查、问、讲，要发扬技术民主，要重视下级医护人员的意见；但最后由上级医师决定方案，下级服从上级，查房后住院医师应将上级医师的诊治意见和决定翔实记入病程，并请上级医师审阅签字。
1.4科主任、主任医师每周查房1～2次，主治医师每日查房一次，住院医师对自己所管患者每日至少查房二次。
1.5对危重患者，住院医师应随时观察病情变化及时处理，并做好重症记录和病程记录，必要时可酌请科住院、主治医师、二班医师、科主任、主任医师临时检查患者，给予妥善处理。
1.6查房时各级医师应将手机、Bp机置于静音状态。
2查房内容
2.1科主任、主任医师查房：
要解决疑难、重症病例，审查对新入院危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗并抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师、护士长对诊疗护理工作的意见；进行教学查房，培养进修医师及实习医师。
2.2主治医师查房：
要求对主管病区患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病入，进行重点检查与讨论；听取下级医师及护士的意见，倾听患者的陈述：
检查病历纠正其中错误并给予评分；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院、会诊等问题。
以上内容都要结合教学来进行，对实习医师、进修医师、住院医师进行必要的考核。
2.3住院医师查房：
要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开次晨特殊检查或手术医嘱；检查患者饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活方面的意见；同患者本人或家属进行术前谈话；指导实习医师的临时实习。
2.4护理查房：
由护士长或者护理部主任主持，护理人员参加，主要检查医嘱执行情况、护理措施落实情况，研究解决疑难危重护理问题，进行护理教学，提高护理质量。
2.5教学查房：
根据临床教学计划定期组织。
由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。
由教学秘书记录。
2.6院长查房：
每月一次，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，主要了解科室医疗质量、教学质量及各项任务完成情况、科内情况、病房管理情况及存在问题，及时研究解决。
科主任及科护士长要系统汇报本科情况。
（二）三级医师查房规范
1目的
1.1三级医师查房是满足住院患者医疗需求、完成医疗任务，保证医疗服务质量的关键过程，为确保此关键过程质量制定本规范。
1.2三级医师查房规范化，是有效实施《住院医疗服务过程实现控制程序》的中心环节。
1.3三级医师查房规范化，是规范医疗行为的基本要求。
1.4三级医师查房规范化，是提高医疗技术水平，加强各级医师培训和进行继续医学教育的重要措施。
1.5科主任以身作则，率先实施规范化查房，是实现三级医师查房规范化的关键。
1.6实施科主任规范化查房，是充分发挥科主任学术带头人作用及本科首席管理者职能的基本途径。
2职责权限
通过三级医师查房实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。
2.1科主任、主任（副主任）医师查房的职责权限
2.1.l对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策；必要时组织指导危重患者抢救及疑难患者会诊。
2.1.2贯彻执行本院质量方针，实施《住院医疗服务过程实现控制程序》及其它相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。
2.1.3传授医学新知识和医疗技术，总结临床经验。
2.1.4督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，采取纠正、预防措施，加强医疗安全防范。
2.1.5督促检查医、护、技质量接口，按照《住院医疗服务过程实现控制程序》5.3.4条款要求，协调医护人员之间、本科与检验、放射等医技科室之间、以及临床与药剂科之间的业务协作和质量接口。
2.1.6通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。
2.2主治医师（经治医师组组长）查房的职责权限
2.2.1对本组患者进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并作出相应的医疗决策，参加本组危重患者抢救和会诊。
2.2.2在本组范围内实施《住院医疗服务过程控制程序》及其它相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。
2.2.3加强本组医疗服务过程监视、测量、医疗质量检控和医疗安全防范。
2.2.4实现三级医师查房过程中的医、护、技质量接口要求（见C7.5.1-3程序文件的5.3.4）。
2.2.5通过查房加强与患者及其家属的沟通，履行“医疗服务有关要求评审”职责。
2.3住院医师查房的职责
2.3.1对所管病床住院患者按时进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定。
2.3.2实施各项过程控制程序对住院医师规定的工作要求，查房后及时书写病程记录，书写或更改医嘱，并执行或指导护理人员正确执行医嘱。
2.3.3在查房过程中，进行诊疗操作的自我捡控，进行不合格项控制，实施纠正、预防措施，确保医疗安全。
2.3.4通过查房巡诊，严密监测住院患者病情变化，及时向上级医师报告、请示，以采取相应医疗措施。
2.3.5通过查房，加强与患者及其家属的沟通，满足患者的合理要求。
3要求
3.1实现三级医师查房的整体职能
3.1.1医疗决策及规范医疗行为的管理职能。
3.1.2医疗服务过程有关要求评审职能。
3.1.3逐级检控、医疗质量控制及质量接口协调管理职能。
3.1.4技术把关：
医疗安全防范职能。
3.1.5患者沟通：
履行“医患关系准则”管理职能。
3.1.6技术指导：
“三基培训”和继续医学教育职能，以及临床医学教学职能。
3.1.7住院医师技术考核职能。
3.2查房频次：
执行C7.5.1-3程序文件的5.3.1条款规定，科主任除每周查房外，对重症、特殊新病例应在24小时内进行检查。
科主任查房分为日常常规查房和示范性大查房。
示范性大查房频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排。
3.3参加人员：
3.3.1主任示范性大查房参加人员：
a）科住院医师；b）各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）；c）有关住院医师；d）护士长或主班护师。
（全院性示范查房，需要吸收其它人员参如时，由医务科确定参加范围）。
3.3.2科主任的常规查房，应有科住院医师和所查病例的经治医师及住院医师参加。
4查房纪律和注意事项
4.1三级医师查房应坚持“四严要求”，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶，草率从事和走过场现象。
4.2主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
4.3规定时间查房，不准迟到、早退。
4.4查房期间，关闭手机和Bp机等通讯工具。
4.5参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。
4.6查房过程中注意“保护性医疗”和消毒隔离。
5程序和标准
5.1主任医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求：
5.1.1背：
住院医师离开病历陈述“人院志”、“病程记录”、“拟诊意见（印象）”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、患者感受和意见及体征观察情况。
背诵陈述标准：
a）病历陈述符合；b）病情观察周密，体征判断准确；c）临床思路、拟诊意见和诊疗计划符合医疗规范；d）主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
5.1.2查：
主任医师进行五项检查：
a）检查患者症状、体征，并查看检验、检诊报告；b）检查病历质量；c）检查诊疗方案及医嘱执行情况；d）检查医护人员“三基”水平；e）查询患者疗效感受和意见。
5.1.3问：
结合病例，科主任与下级医师进行双向提问、答辩和解答。
“三问，三答”标准要求：
a）针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；b）针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问答辩；c）科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
5.1.4讲：
科主任结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，
达到“三讲要求”：
a）结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；b）结合具体病例讲解国内外医学进展；c）结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量；以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
5.1.5解：
a）科主任解决下级医师解决不了的疑难技术问题；b）作出医疗决策或会诊决定；c）解决欠妥的诊疗计划问题；纠正不当的医疗措施。
5.2主治医师（经治医师组组长）查房，按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行（见C7.5.1-3程序文件的5.3.2.2）。
5.3住院医师查房，执行“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序（见C7.5.1-3程序文件的5.3.2.1）。
6检测与评价
科主任查房水平是三级医师查房的整体水平的标志，因此应对科主任查房进行检测与评价。
6.1采用ABCD检测法，由各科自行检测规范化查房水平。
检测内容包括：
a）坚持查房频次与考勤；b）病历和质量检查；c）“问”、“讲”水平；d）必要时，可增加英语查房水平检测。
6.2检测标准：
6.2.1检查水平：
A～五项全能检查达标。
B～有一项检查缺少或不充分。
C～缺少两项检查或不充分。
D～有三项或三项以上未检查或不充分。
6.2.2“问”、“讲”水平：
A～双向问答和“三讲要求”全面到位。
B～六项要求中有一项缺少或不充分。
C～有2～3项缺少或不充分。
D～4项或4项以上缺少或不充分。
6.2.3坚持查房频次和考勤：
A～按频次要求准时全勤查房；B～达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况；C～在“大查房周期内”，月平均少一次科主任查房；D～科主任查房或主治医师查房每周期月平均少法和检测标准，对该科进行院级检测（由参加大查房的全体人员共同检测）。
6.3按检测表评分
临床科查房水平检测表
科室名称：
检测日期：
年月日
检测项目
单项分值
A～权值
=1.O
B～权值
=0.9
C～权值
=0.7
D～权值
=0.5
得分
（1）检查水平
35
（2）问与讲水平
30
（3）查房频次和考勤
35
（4）英语查房水平（选项）
加分
6.4周期总评：
各科每轮到一次大查房为一个总评周期。
总评计分公式如下：
某科周期总评分数=（A×4+B）÷5
式中：
A～大查房检测得分；B～本科日常常规查房自评平均分数。
7记录
7.1每次和主任查房的内容和医嘱由住院医师及时写在病程记录之中。
7.2医务处印发科主任查房登记表，每次记录交医务处备案。
三、等级护理制度
目的：
等级护理是根据病情轻重缓急，规定临床护理要求。
在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊的进行，有利于提高护理质量。
医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。
1等级护理标准
1.1特别护理（一级病危）:
适用于病情危重，随时需要抢救的患者；各种复杂的大手术或新开展的手术，如脏器移植、各种严重外伤、大面积烧伤等。
1.2一级护理：
适用于病重、病危、各种大手术后及需要卧床休息、生活不能自理者；各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰竭；瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症等患者，以及早产婴。
1.3二级护理：
适用于病重期急性症状消失、大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或轻型先兆子痫者等。
1.4三级护理：
适用于轻症、一般慢性病、手术前准备阶段的患者、正常孕妇等；各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；可以下床活动，生活可以自理者。
2等级护理内容
2.1特别护理（一级病危）：
2.1.1安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征变化。
2.1.2制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写特别护理记录。
2.1.3备好急救所需药物和用物。
2.1.4做好基础护理，严防并发症，确保患者安全。
2.2一级护理：
2.2.1每15～30分钟巡视患者一次，观察病情及生命体征变化。
2.2.2制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写护理记录。
2.2.3做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。
2.3二级护理：
2.3.1每1～2小时巡视患者一次，观察病情。
2.3.2按护理常规护理，给予必要的生活和心理协助，满足患者身心需要。
2.4三级护理：
2.4.1每日巡视患者2次，观察病情。
2.4.2按护理常规护理。
2.4.3给予卫生保健指导，督促患者遵守院规，满足患者身心需要。
3护理等级标识
根据护理等级做出相应标记：
“一级护理病危”者以红色表示；“一级护理”者以绿色表示；“二级护理”者以黄色表示；“三级护理”者不做标记。
四、术前讨论制度
1.术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。
手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
2.凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。
急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
3.中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。
大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。
特殊病例需有院领导参加讨论。
4.术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
5.术前讨论应在术前一周内组织进行。
经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。
参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
五、疑难、危重病例讨论制度
1.疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2.凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3.讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
讨论由经管医师负责记录和登记。
六、死亡病例讨论制度
1.为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。
2.死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
3.讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。
4.讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。
参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。
讨论由经管医师负责记录和登记。
七、危重病人抢救工作制度
1.为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。
2.抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。
接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。
各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。
4.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。
5.参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。
6.因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。
7.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。
8.对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。
9.遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。
凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。
10.各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。
11.科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。
八、医疗会诊管理制度
关于加强会诊管理的规定（院发文）
在医疗活动中，会诊是解决疑难病症诊断、治疗的一个重要手段。
通过会诊能够集思广益，充分发挥技术民主，将较新的医疗诊疗技术应用于临床，及时对患者做出确切的诊断及制定有效的治疗方案，促进医疗质量的不断提高，提高医务人员的医疗技术水平。
2005年2月18日经院长办公会讨论通过，特对我院的会诊管理工作，作如下规定：
1会诊总要求：
1.1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，会诊目的明确。
为保证会诊质量，由专人负责，
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