基本医疗保险医疗服务协议.docx

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基本医疗保险医疗服务协议

基本医疗保险医疗服务协议

甲方：

乙方：

根据国家、省、市医疗保险政策规定，为保障参保人员的基本医疗需求，确保甲乙双方的合法权益，促进常德市基本医疗保险服务的规范管理，经甲乙双方共同协商，达成如下协议：

第一章总则

第一条甲乙双方应加强沟通与协作，共同遵守医疗保险的各项政策规定。

双方有权向对方提出合理化建议、检举和投诉工作人员的违规行为。

根据工作需要，乙方应积极配合甲方参与社会公益活动。

第二条甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。

甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。

乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并与甲方医保信息系统有效对接。

甲乙双方方应推广“一卡通”，实现参保人员持卡就医、即时结算。

第二章甲方职责

第三条负责向乙方发放、通报基本医疗保险管理政策和有关规定，指导乙方按照双方协定的各项服务指标为广大参保患者提供优质的医疗服务。

第四条对乙方医疗服务过程及医疗费用进行监督，不定期地对乙方的医疗服务进行事中审核，对于事中审核中发现的违规问题，甲方将按协议条款追责，并予以通报。

第三章乙方职责

第五条建立、健全相应的医疗保险管理制度，及时收集整理医保下发的各类文件规定及本院开展医保工作的业务资料，提供甲方所需工作资料。

明确一名院级领导主管医疗保险工作，并成立专门机构，配备专职管理人员1~6人，将医保管理工作与科室及医保医师绩效严格挂钩，强化科室与医保医师的责任；做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医疗保险政策知识考核；按照《常德市医疗保险定岗医师管理暂行办法》，建立医疗保险定岗医师信息库，并报甲方备案。

第六条严格按照卫生部的相关规定书写病例、配置设备、床位、医务人员，遵守医疗保险的各项政策规定，按照医疗保险服务协议的要求为参保人员提供就医方便，设立医保服务窗口、公布医疗保险咨询、违规行为举报电话、设置意见箱、更新政策宣传栏等；为参保患者提供住院须知、医疗费用明细清单、结算清单或信息查询及解释工作，若因宣传解释工作不到位或有误的，将承担由其造成的医疗保险基金或参保职工个人的损失。

第七条使用满足甲乙双方信息管理要求的医疗保险应用软件，实行联网结算。

软件如需维护，应及时通知甲方，不得擅自对医保软件进行任何改动，维护费用由乙方承担。

若未按规范操作导致医疗保险基金及患者损失的，其损失由乙方承担。

第四章医疗服务管理

第八条核对身份。

参保人员入院时，乙方应认真核实其《身份证》、《医疗保险手册》和IC卡，并统一保管，供甲方核查，杜绝冒名顶替。

发现人、证不符时应及时扣留IC卡和《医疗保险手册》，拒绝按医保患者办理入院手续，并报告甲方。

第九条严格执行入出院指征。

坚持先门诊治疗再住院治疗。

乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等严重后果的，由乙方承担全部责任。

乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。

第十条加强住院管理。

乙方必须依据护理级别对参保患者住院期间进行在院在床管理，患者应24小时在院，确因有急事外出需由患者书写请假条并说明理由及时限，由经治医师或值班医师、护士长签字同意方可生效，患者住院期间只能请假一次，院（科）（二级以上医院以科室为单位）请假人数不能超过医保住院人数的8%。

甲方查房时发现未在院在床且未办理请假手续的，视同挂床住院。

甲方对挂床住院的医疗费不予结算，且按协议指标中人均费用标准的1~3倍予以拒付。

参保患者因同一疾病两次住院间隔期间不得少于28天（急诊入院和正常转院或癌症病人放化疗除外）。

不得以甲方指标控制为由，将未达出院标准的参保患者催赶出院或自费住院。

以下三种情况可以本院转科治疗并按1.7人次结算：

1、癌症患者手术后转肿瘤科放化疗的；2、内科保守治疗过程中需急诊手术的；3、外科手术后出现严重器官衰竭需转内科治疗的。

第十一条严格执行转诊转院审批程序。

因本院或本统筹区内医疗技术和设备条件有限制需转外就诊时，乙方应及时为符合转诊、转院条件的参保患者按照逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。

转市级医院诊疗的医院是：

县人民医院、县中医院，通知患者到县医保处异地结算中心办理异地转诊、转院联网结算手续。

病情紧急的危重患者，可在转院后三日内办理或电话报告（节假日顺延）。

全年转院人次按当年住院总人次的5%比例控制，超出部分按以下公式核算结果扣除：

本年度本院均次费用*超比例人次。

第十二条严禁弄虚做假行为。

乙方必须严格规范管理，严禁虚登处方、以药换药、冒名顶替或串通患者弄虚作假等违规行为，也不能将分支医疗机构或其他未定点的医疗机构、药店所发生的医疗费用通过乙方医保系统进行结算，否则，甲方除不支付其费用、处以1~3倍的拒付外，还将暂停本院或科室3至6个月收治医保患者的资格，并通报全市。

第十三条提高诊疗质量，减少患者自负比例。

乙方应以降低参保患者个人负担为原则，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，须选择价格最低，报销比例最高的药品及检查项目。

确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《县医疗（生育）保险病人自费项目同意书》，经参保患者或家属签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。

凡未经患者或家属签字认可或填写内容不全、不准的，甲方和参保患者均有权拒付。

使用体内放置材料或一次性贵重耗材（单价在1000元以上）时，必须填写《县医疗保险处体内置放材料和一次性贵重耗材申报表》报本院医保办审批,价值总费用在5万元以上的需要本院分管领导审批，否则甲方对发生的费用视为违规费用，不予支付。

使用植入类医疗器械，应当建立、永久保存并按规定向患者提供使用记录。

住院期间，不能要求参保患者在门诊或另设自付帐号交费。

第十四条因病施治，合理用药，合理治疗。

乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，及时详细记录就诊情况，并按规定保管门诊处方2年，住院病历30年；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。

做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。

1、临床检查（包含化验检查、物理检查）应符合临床路径规范，彩超、CT、MRI等高值检查必须由本院医保办审批同意。

超出临床路径规范的检查必须要在病历中详细说明检查的必要性，不得以科室常规、惯例（如检查项目打包）等理由实施无临床检查指针的检查。

临床检查必须遵循由普通检查到高端检查的基本操作流程，严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将一些不必要的检查和特殊项目（如彩超、CT、MRI、大生化全套、血液流变学、甲亢全套、C12等）列为常规检查，普通检查能获取明显预期阳性结果的，不得实施高端检查。

有一项检查已明显证明诊断成立的，除非介入手术或外科治疗需要精确定位的，不得重复检查以获取诊断支持。

在本院多次反复住院的病人，上次住院期间所做的特检项目能为本次住院提供充分参考时，不得就同一项目再做重复检查。

对于外院转入的患者，本县内二级以上医院（含二级医院）的高端检查原则上应互相承认检查结果，不得重复检查。

感染性疾病筛查应注重抗原学检查，抗原性检查发现阳性结果后因治疗需要方可实施抗体学检查及其他高端的定性、定量检查。

住院病人除非急诊或因病情骤变需要敏感数据以支持诊断确认及指导临床治疗，不得实施加急检查或用化学发光法做普通非必要参数的检查。

乙方不得以科研项目为由，增加临床不必要的检查。

2、临床用药应遵循因病施治、合理用药的原则，严格执行2011年版《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。

适应医保要求，调整药品供应结构，确保“医保用药目录”内的药品供应。

基本药物备药率90%以上；目录内药品备药率:

三级医院的西药达到85%以上，中成药达到60%以上；二级医院西药达到75%以上，中成药达到50%以上；专科医疗机构专科药品达到85%以上；一级医院目录内药品占全部备药品种的90%以上。

目录内药品使用率85%，乙类药品费用占总药费的比例：

三级医院不得高于80%，二级医院不得高于75%，其它医疗机构不得高于70%。

掌握药品适应症和用药原则，首选价格相对较低的药品，先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型进行治疗。

西药处方须符合西医疾病诊治原则，中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，同类药品原则上不宜叠加使用。

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》[12]等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50％，清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30％，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。

门诊抗菌药物处方比例不得超过15％。

对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30％，落实抗菌药物处方点评制度。

凡超档次用药及超出药品说明书适应症以外的用药，甲方不予支付费用。

化验检查、用药和治疗应在病程记录说明，并有结果分析。

如发现过度、重复用药及检查等违规现象，甲方将给予所发生金额1~3倍的罚款。

第十五条出院带药。

参保患者出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，总费用不超过300元。

第十六条加强门诊管理。

门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；慢性疾病或其他特殊情况，医师注明理由后，处方用量可适当延长，最长不超过一个月剂量。

参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十七条乙方新开展的项目（含新检查、检验手段、新材料、新治疗技术）应将省物价部门和卫生行政部门批准的收费标准以及相关资料报甲方审核，甲方在20个工作日内做出书面答复后方可执行。

未确定支付标准前乙方应做自费处理。

第十八条意外伤害住院管理。

参保人员发生意外伤害住院时，乙方工作人员要严格遵守经办时间要求，对参保患者应及时告知、及时通知，不得故意拖延。

门诊首诊医生和住院经治医生应根据事实将相应医疗文书（含门、急诊病历，120记录等）书写完善。

特别是事故发生时间、地点、经过和原因应记录详细、真实，不得一笔带过、弄虚作假。

乙方应于入院当日（节假日顺延）电话报告县医保处稽核股。

入院6小时内书写好入院纪录，先按普通病人入院治疗，其医疗费用由患者全额垫付，待甲方查清意外伤害性质后在后台按职工医保相关政策审核报销。

乙方不得在病历中隐瞒致伤原因和病情事实，并按医疗病历书写要求详细纪录意外伤害发生的时间、地点、具体致伤原因，不能在现病史中致伤原因有“不慎”二字，否则所发生的医疗费用甲方不予支付，由经治医生承担。

如果经治医生在病历中弄虚做假，不如实记录致伤原因，导致职工医保病人套取或骗取职工医保基金行为产生，甲方将按发生额3倍扣款。

第十九条单病种包干管理。

根据常德市人力资源和社会保障局和常德市财政局《关于印发<常德市城镇职工基本医疗保险单病种结算管理试行办法>的通知》（常人社发〔2012〕37号）文件规定，甲方与乙方对个病种（明细附后）按单病种结算方式进行结算。

第二十条医疗纠纷处理。

参保患者治疗过程中发生医疗纠纷时，乙方应及时通知甲方，甲方可根据医疗事故鉴定结论决定是否支付。

凡乙方诊疗参保人员时，发生医疗事故或医疗纠纷，未通知甲方者，不论处理结果如何，甲方都将拒付所涉当次医疗费用。

因乙方责任多次发生医疗纠纷或事故造成严重后果时，甲方可单方面解除协议。

第二十一条协议指标。

甲方严格按照下述协议指标结算乙方医疗费。

甲方将对超出费用控制标准的住院医疗费用实行当月缓付。

年终统一结算，同一控制标准的费用可相互冲抵，冲抵后超过控制标准的费用甲方暂不予支付，年度超支总额视考核情况由甲方研究支付情况。

1、住院天数少于2天、住院费用在住院起付线以内、800元以下的，甲方在结算时不计算结算人次（急诊抢救转诊、死亡除外）；无特殊原因转科按1人次结算。

2、协议指标。

项目

医院等级

付费总额

住院人次

次均费用

平均住院天数

药品比例

检查比例

指标

三级医院

≦

≦

≦

≦47%

≦40%

二级医院

≦

≦

≦

≦15天

≦55%

≦30%

一级医院

≦

≦

≦

≦5--10天

≦70%

≦25%

项目

医院等级

个人自

负比例

转诊率

再住院率

本院职工

住院人次

大病比例

特检阳性率

指标

三级医院

≦30%

≦5%

3%

≦10%

≦

≧80%

二级医院

≦30%

≦5%

≦3%

≦10%

≦5%

≧80%

一级医院

≦30%

≦5%

≦3%

≦10%

≦1%

≧80%

第五章财务管理

第二十二条乙方应规范财务管理，按医院、社区医疗服务站（所）的行业会计制度建立本单位的会计制度，并按制度规范核算本单位的财务收支情况，加强会计核算。

1、严格按规定标准合理收费，使用合法、有效的医疗收费票据，不得开具虚假发票。

2、建立会计机构并配备具有会计从业资格的专（兼）职会计人员，使用会计软件进行核算。

3、按照会计制度，建立完整的会计档案，确保会计凭证、会计帐簿、报表等的真实性。

4、加强医疗成本管理，建立健全药品进销存管理程序，登记药品进销存台帐，定期核对，做到帐帐相符、帐实相符，保管药品进销原始单据。

所购药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。

药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

5、禁止擅自减免患者应按规定支付的起付线、政策自付费。

第六章费用结算与信息传输

第二十三条参保患者住院时，乙方收取的住院押金不得超过预计医疗费用总额的30%。

出院结算时乙方向参保患者收取医疗费用个人自付部分（现金或个人账户支付）。

医疗费用实行垫付制。

乙方应在每月上旬将本院上月各类费用结算单、费用分析报表、特殊情况申报表报甲方（未按时申报的费用，纳入下月结算）。

甲方在每月下旬完成费用结算，按月支付审核应付金额的95%，余下5%作为预留金，预留金的返还与年终考核挂钩。

第二十四条乙方应建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。

参保人员入院后，乙方须在48小时内完成入院信息录入,及时完整地传输参保患者全部就医信息（含出院诊断、疗效判断，特别是死亡信息等），并做好数据备份。

参保人员出院后3个工作日内乙方应完成出院结算，不得再发生任何医疗费用或更改费用信息。

因特殊情况或确因参保患者原因不能在该期限内完成结算或确需变更医疗费用信息的，乙方应及时向甲方报告，经甲方许可后方可实行。

未按规定录入的费用，甲方不予支付。

因节假日或系统故障等原因不能办理入院登记手续或传输数据时，应及时建立台账登记，确保数据的准确性、真实性和完整性，并通报甲方，待情况正常后及时录入。

第二十五条乙方要做好计算机系统的维护工作，定期或不定期的对计算机硬件和软件系统进行检查，以保证计算机长期安全运行。

甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，都要及时通知对方，并启动应急预案，尽快抢修，确保参保人员正常就医结算。

第七章违约责任

第二十六条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请上级医疗保险经办机构或社会保险行政部门督促甲方整改：

1、发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的；

2、未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的；

3、为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；

4、因甲方原因（如信息系统故障、人员信息、政策参数不准确）导致的医疗费用结算错误的；

5、甲方在医疗服务监管过程中如出现索拿卡要或其他违规行为的，乙方有权向医保行政主管部门举报。

第二十七条甲方可以根据乙方违约情节的轻重，采取通报批评、拒付费用、限期整改、终止协议的措施。

1、乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可对乙方进行通报批评或经济扣款：

1.1各项医疗服务质量和医疗费用控制指标严重超标的；

1.2不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其提供等相关资料的；

1.3不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；

2、乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方将扣付1~3倍违规金额并停止服务协议：

第一次1~3个月，第二次4~6个月，第三次终止服务协议，同时扣减停止服务协议期间协议指标（年度总数÷12×停止服务协议时间），本年度已用完了的在下年度扣减；下年度签订协议时，将核减上年度违规协议指标。

2.1协助非参保患者冒名顶替住院、伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；

2.2在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；

2.3参保人员已办理住院手续但不在医院接受治疗、夜间不住在医院或甲方查房时发现不在床且未办理请假手续，视同挂床住院的；

2.4将基本医疗保险范围之外的医疗费用变换为医保支付的，虚假申报、申报与实际使用不符的；

2.5不按规定建立药品进销存管理，账账不符、账实不符的；

2.6协议执行期间，注册资金、服务条件、服务内容、医疗机构类别、经营地址、经营性质、法人代表等发生变更的，未向甲方书面报告的；

2.7将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

2.8其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

3、乙方有下列情形之一的，甲方可要求乙方限期整改、拒付违规收费，情节严重的，按协议指标中次均费用或违规金额的1~3倍予以拒付，并终止协议1~6个月。

3.1违反物价部门、卫生部门规定的医疗服务收费标准的；

3.2要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费；

3.3无入院指征住院、分解住院、推诿病人、将医保拒付费用转嫁给参保患者等其他违反医保规定的行为。

4、乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算，情节严重的，按协议指标中人均费用标准的1~3倍予以拒付，并终止协议1~6个月。

4.1滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；可取消其医保医师的资格（或从医保医师数据库中除名）

4.2协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；

4.3串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

4.4其他严重违反医保规定的行为。

5、甲方在医疗服务监管中如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险基金管理等法律法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第八章争议处理

第二十八条本协议执行过程中，甲乙双方如有争议应首先采取协商解决，不能协商解决时，可向县仲裁委员会申请仲裁，仲裁的结果双方应共同执行。

第九章附则

第二十九条协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。

甲乙双方任何一方欲单方解除协议的，均须提前2个月通知对方；协议期满，甲方根据乙方年度考核结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。

第三十条本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式或协议副本进行补充，效力与本协议相同。

第三十一条本协议有效期自2021年1月1日起至2021年12月31日止。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方（公章）：

乙方（公章）：

法人代表签名：

法人代表签名：

2021年1月1日2021年1月1日