病理室相关工作制度病理室工作制度汇编.docx

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病理室相关工作制度病理室工作制度汇编

病理室相关工作制度

1、病理科总体工作制度

1、病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2、病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的病理医师签发。

3、病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5、病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6、病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。

病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7、病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8、病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2、病理标本送检制度

1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。

手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。

必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。

临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2、检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。

3、送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4、标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

3、病理诊断报告工作规范

1、病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。

注意各种有意义的病变。

必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2、进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3、负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4、应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。

镜检完毕要提出切片质量的意见。

5、主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6、对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。

如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7、疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8、主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9、经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。

由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

4、病理科技术室工作制度

1、病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2、熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。

每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。

发现问题及时报告。

3、在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4、负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。

以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5、按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。

并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

6、每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。

各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。

免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存。

5、病理切片、蜡块、纸质档案的管理工作制度

1.常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料、非文字资料（组织的石蜡包埋块、切片等）以及其它相关资料均为有价值的医学资料，皆由病理科按照本制度规定妥为保存。

2、病理科设立病理档案资料室。

3、病理档案资料（包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等）由专人管理。

其它任何人不得私自提取或借出病理档案资料。

4、各种病理学检查的文字资料按编号，每400张装订成一册至少保存15年。

5、病理蜡块以及切片按序号归档至少保存15年。

6、病理档案的借阅与查阅制度

1、病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

2、病理科档案系指：

病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。

病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。

病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。

病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：

病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

3、上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

4、查阅：

因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

5、借阅：

因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。

但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

6、借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

7、院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。

8、院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9、院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。

须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。

但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

10、借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

11、本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。

违者将扣出当事人一个月奖金。

涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12、医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

13、疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。

涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14、病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。

7、病理切片借阅管理制度

1、病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。

2、临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

3、申请借用切片的患方人员必须：

①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；

②填写借片申请单并签名；

③支付规定的借片押金（每张切片100元），待归还切片时退还。

④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

4、切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

5、借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。

患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

6、除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。

必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

8、病理科消毒隔离制度

1、大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。

2、处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。

处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。

3、大体标本检查前将标本分类，对有传染性（例如结核等）标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

4、隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。

5、大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6、对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。

9、病理科查对制度

1、收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。

如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2、取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。

取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。

如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3、标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。

有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4、技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5、制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6、医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7、诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？

”号标明。

10、病理诊断复查、报告签发制度

1、建立病理诊断三级复查制度。

住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2、满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3、冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。

4、特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5、经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

7、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

8、病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

9、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。

必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

11、病理科会诊制度

1、诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

2、若全科讨论意见不同，可请专家会诊，每周一次。

3、定期请外院专家会诊。

4、由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

5、接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

6、加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

12、病理诊断及制片质量考核制度

1、每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。

（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面：

1）报告书写及及时发出是否按规范要求。

2）字迹清晰，有无涂改。

3）有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。

4）签发报告人亲笔签名。

（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

（5）免疫组化染色结果评定。

2、上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

13、病理科差错事故登记制度

1、病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2、严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3、一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4、要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，

5、及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

6、根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

7、建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

8、定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

14、病理科安全管理制度

1、依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。

全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2、贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。

贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。

参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。

发现险情能够及时报警、及时扑救。

3、科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。

科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。

4、本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。

5、本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6、全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

7、科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。

15、病理医师与临床医师的沟通的相关制度

1、临床医师要严格填写病检申请单中的各项信息，切勿自行切开留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出，确保送检材的真实性、完整性和可靠性，如切除二个以上部位的标本需分容器盛装或分别标示清楚。

2、病理医师诊断过程中有与临床诊断不符合的情况，要及时与临床医师取得联系，了解临床医师的诊断思考和病人情况，将临床医师提供的信息备注于病理申请单中。

3、要经常与有关临床医师进行临床—病理会诊与沟通，由于某些原因（包括深切片、重新取材、脱钙、疑难病例会诊等）延迟取材制片，不能如期签发病理报告时应以口头或书面的形式告知临床医师病理诊断的情况及延期签发报告的原因。

16、病理科危急报告制度及应急工作预案

1、冷冻切片机：

（1）如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。

（2）如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。

2、组织脱水机：

如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

3、组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。

如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4、档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。

5、病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情况，请按以下安排执行：

6、周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。

7、节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。

8、如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。

17、病理科试剂采购与管理制度

1、病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。

制定采购计划并填写《病理科化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送设备科试剂库。

2、所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。

定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。

如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

3、特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。

4、化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。

易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

5、染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。

腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。

6、配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

7、试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。

配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

8、剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。

9、浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备好微量加样器。

再取出抗体进行配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。

10、使用抗体前应查阅抗体的有效期。

18、不合格标本处理的制度与程序

1、不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

2、不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。

3、曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。

19、废弃有害液体统一回收制度与程序

1、立刻对工作中产生的废弃有害液体进行统一回收。

2、确保用专用仪器处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒如下水道。

3、将医疗废物置于符合（医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标示的规定）的包装物或容器内。

4、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺损。

5、建立医疗废物的暂时储存设施、设备并定期进行消毒和清洁。

6、对医疗废物进行登记，登记内容应包括医疗废物来源、种类、重量或数量，交接时间及交接人员，处理方式。

7、有医院指定的回收人员定期到病理科回收，经病理科工作人员与回收人员双方交接验收并签字后，由回收人员送到医院医疗垃圾回收站，按国家规定统一焚毁。

8、有条件可以将废液回收循环利用。

9、处理程序：

将废弃有害液体用双层黄色专用医疗垃圾袋盛放并系紧袋口→放入专用盛放有害液体的垃圾桶→保洁人员移送到医疗废物回收站→回收站进行无害化处理。