血透室相关工作制度汇编.docx

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血透室相关工作制度汇编

血透室相关工作制度

1、血液透析室工作制度

1、血透室实行科主任、护士长负责制。

2、保持血液透析室环境整齐、安静、舒适。

严禁室内吸烟。

3、工作人员入科时及患者行血液透析前均应做术前四项检查，进入血液透析室须更换拖鞋、工作服，其他工作人员不得任意进入室内。

4、每日检查透析装置及水、电、透析液等情况，发现问题及时协调有关人员解决问题，以保证各项工作顺利进行。

5、工作人员必须坚守工作岗位，熟练地进行各种血液透析操作，血液透析机必须由指定的操作者进行操作。

透析过程中密切观察患者病情变化和机器运转情况，及时发现和处理各种并发症，并做好透析记录。

6、透析室工作人员工作严肃、认真，严格遵守医院和科室的各项规章制度和操作规程，护士长、组长及监控员搞好护理质量控制，每月召开护理质量分析会，持续改进护理质量，未经专业培训，不得单独操作，严防事故发生。

7、对乙型和丙型病毒性肝炎及梅毒患者必须用专机透析、隔离使用。

8、隔离透析机建立隔离标识，透析后用物按隔离性质进行严格消毒处理，并进行登记。

9、做好科室物品、药品的管理。

10、按要求搞好消毒隔离工作。

11、接待患者应热情、周到，做好咨询和解释，耐心解答患者提问，提供针对性的健康指导。

2、血液透析室医院感染控制及消毒隔离制度

1、血液透析室应环境整洁、安静，严格区分清洁区、半清洁区与污染区。

2、工作人员从专门的工作人员通道进入，在更衣室更换干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋。

非血液透析室工作人员不得随意进入。

3、医务人员进行操作时，应严格执行无菌操作规程和手卫生制度。

操作过程中搞好自我防护，处理医疗污物或医疗废物时戴手套，处理后洗手，上岗前常规体检并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。

限制探视患者，诊疗和护理过程中控制人员流动。

4、透析器、血路管、穿刺针均采用一次性灭菌用品，不得重复使用。

废弃的血液透析器、注射器等医疗垃圾按医院医疗垃圾处理规定执行。

5、保持室内整洁，空气新鲜，室内每天用300mg/L消毒水擦拭、拖地1-2次。

每日开窗通风两次，每次30分钟；室内空气每班消毒一次，每次60分钟。

6、透析患者入室前应换鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒。

床头柜等物体表面每天擦拭1-2次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；地面、物体表面被血液、体液污染后随时用1500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

7、患者首次透析前必须做乙肝病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病等相关检查，透析期间3-6个月复查一次。

8、乙型和丙型肝炎、梅毒患者分区，分机进行隔离透析，并使用专用的透析操作用品车。

使用的设备和物品，如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等有明确标识。

9、透析管道预冲后必须4小时内使用，否则重新预冲。

10、严格执行一次性使用医疗物品管理规章制度。

11、透析废水排入医疗污水系统。

12、废弃的一次性物品按《消毒技术规范》和医院相关制度执行。

13、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时对透析机外部用500mg/L的含氯消毒剂擦试消毒，如果血液污染到透析机时，立即用1500mg/L的含氯消毒剂的一次性抹布擦试去掉血迹，再用500mg/L的含氯消毒剂擦试消毒机器外部。

14、每日透析结束后对机器内部管道进行消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。

15、对治疗室（血透准备间）及血液净化治疗区空气、工作人员手、物体表面、消毒液、反渗水透析液进出口液等进行每月1次细菌培养监测，并记录。

如监测不达标，则需及时整改。

治疗用物按规定进行处理、消毒、清洗、灭菌。

血压计袖带、听诊器每周消毒1次，压脉带一用一消毒。

3、血透室质量与安全管理制度

1、成立以科主任为组长，护士长为副组长，血透室质监控员为组员的质量与安全管理领导小组。

2、质量与安全管理领导小组成员分工明确，各尽其责，负责科室医疗及护理质量的监督、检查工作。

3、血透室实行主治医师负责制，医护人员严格执行科内各项规章制度、工作职责、操作流程及诊疗规范，定期培训并熟练掌握各种紧急意外事件的应急预案。

4、质监控员做好监控工作，反渗水质量检测，每周一次，检测反渗水的硬度、电导度，反渗水细菌培养每月一次，须达到合格标准。

5、透析液质量检查每月一次，检测透析液钾、钠、氯浓度，进行透析机比例泵校对，每月作透析液细菌培养，把好每一台透析机出入口关健部位的采样，杜绝感染的发生；

6、技师负责透析机和水处理系统的维护和保养清洗消毒，发现问题及时处理并做好记录，保证透析机及水处理系统正常运转，水质符合质量标准。

7、水处理设备、血液透析机应严格按规定做好维护及消毒工作并记录。

8、物体表面、室内空气、消毒剂、透析用水、入出口透析液、医务人员手，每月必须进行一次卫生学监测；透析用水每季度进行一次内毒素含量检测。

当检查结果超过规定标准值、怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须及时查找原因、整改、复查。

9、急诊患者固定床位、专机透析，并严格执行消毒隔离制度。

10、透析中出现发热反应病人时，必须及时向医院感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收治病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。

4、血透室交接班制度

1、严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻）“十不”（不擅自离岗外出，不违反护士仪表范围、不带私人用物入工作场所、不在工作场内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利。

）“十不准”（1、不准迟到、早退、脱岗。

2、不准着装不整、甚至不着装。

3、不准乱检查或处大处方。

4、不准搭车开药、搭车检查。

5、不准与陪人争吵。

6、不准以衣貌取人。

7、不准私自收费和做有损医院利益和形象的其它事情。

8、不准擅自从事本身岗位职责以外的医疗活动。

9、不准在工作区吃东西，打瞌睡、闲聊。

10、不准在上班时间看电视或干与工作无关的事情）。

3、按时交接班，提前做好交班前的准备工作，在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、掌握血透患者动态及病情与心理状态，保持血透的治疗工作准确及时地完成。

5、对患者实行逐个床头交接，如发现病情，处置交代不清须立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

5、新病人首次血液透析作HBV、HCV等实验室检查、病人登记和工作人员体检制度

1、血透室的医生、护士、技术人员每年接受HCV、HBV实验室检查，检测阴性者方可成为血透室的工作人员，并进行乙肝疫苗的注射，申请进修的人员术前四项检查者均应为阴性。

2、工作人员患感染性疾病时应停止工作。

3、首次接受血液透析治疗的患者必须行HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒检查并进行登记。

透析前医务人员要详细告知透析可能出现的各类风险，患者或家属在血液透析治疗知情同意书上签名方能进行血透。

4、HCV、HBV阳性的透析治疗患者，采用专册登记、专机专用、床旁隔离。

5、长期透析病人每6个月进行1次输血前四项（HCV、HBV、梅毒、艾滋病毒）检查。

6、医务人员如被乙肝、丙肝病毒感染患者血液污染时，立即进行冲洗，用络合碘消毒并报告院感科备案，给予相应的治疗处理。

6、工作人员学习培训制度

1、从事血液透析专业人员（医师、护士和技术人员）应参加血液透析专业培训三个月以上，取得结业证后方可上岗。

2、医院每年分期分批派医师或护士外出进修学习，参加有关血液透析方面的学术会议,学习结束返院后需在小组会议上传达会议精神，必要时进行专题讲座。

3、每月组织一次院感知识学习，非特殊情况，任何人不得缺席或请假。

4、血透室工作人员时刻加强专业理论知识的学习，每人每年订阅有关血液透析方面的杂志最少一份，以掌握血液透析的新进展、新动向、新技术。

5、血透室工作人员要服从科室统一安排，积极参加医院和护理部、科室组织的每次业务学习，并做好学习笔记。

7、医务人员职业安全防护管理制度

1、工作人员应掌握和遵循血液透析室医院感染控制及消毒隔离制度和规范。

医护人员入血透室工作前进行健康体检，体检合格者方可进入血透室工作。

对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗，以后每半年复查一次。

2、工作人员从专门的工作人员通道入室更衣。

3、进入工作区，先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。

4、医务人员操作中应严格遵守手卫生要求，处理医疗污物或医疗废物时戴手套，处理后洗手。

5、医护人员在进行操作时如不慎被患者血液、体液污染，应立即用肥皂和流动水清洗污染的皮肤或被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净后局部消毒。

6、医护人员在进行操作时应尽量避免被锐器划伤刺破皮肤，如不慎被尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出损伤处的血液，然后用流动水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访，禁止进行伤口的局部挤压。

7、填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

8、医护人员在进行操作时不慎被乙肝、丙肝患者血液、体液污染的锐器刺伤后应在24h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

8、血液透析室设施设备保养、维修制度

1、掌握血透机基本工作原理、使用方法、操作规程，熟悉有关技术要求。

2、每半年对血透机进行维护检查一次，发现问题及时处理，平时发现问题随时处理，让设备处于正常工作状态。

3、对设备进行维修后要及时登记，有据可查。

4、重大设备出现复杂故障，及时通知设备科帮助解决。

9、血液透析患者登记和医疗文书管理制度

1、登记每位透析患者，并建立病历档案。

2、血液透析患者每次透析时有详细的透析记录，内容包括肝素用量、患者透前、透后体重、透析中生命体征及病情变化以及所做的治疗、护理记录。

3、透析治疗患者每次检查的术前四项等资料，保存原始记录，归入患者自己档案。

4、对终止透析的病人，档案资料归入病案室妥善保管。

10、血液透析室查对制度

一、医嘱处理与查对制度

1、医嘱开出后，应及时处理，并核对签名。

2、医嘱应班班核对。

3、临时执行的医嘱，需经二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4、抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行，抢救完毕，医师补开书面医嘱并签名，安瓿留于抢救结束后再次核对。

5、对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。

二、无菌物品查对制度

（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。

若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染等。

（3）科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。

定期清点，分类保管，及时检查。

确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。

三、操作查对制度

1、进行透析操作前，仔细查对一次性透析用品的名称、型号、质量、效期，生理盐水的液瓶有无裂痕、漏水、瓶盖有无松动等。

肝素无有浑浊变质，液体、药物是否在有效期内。

2、透析操作开始时，仔细核对患者姓名、性别、年龄、治疗方式、治疗时间、脱水量、抗凝剂用量，根据不同病情选择不同的透析器、透析液及不同的透析方式，根据需要使用安全防护装置，如床栏、约束带等。

11、血液透析室设备设施及一次性

物品管理制度

1、血液透析机、水处理设备有国家食品药品监督管理局颁发的注册证，生产许可证等。

2、每一台水处理设备建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压，水质电导度和各工作点的压力范围等。

3、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜按生产厂家要求或根据水质情况进行更换。

①石英砂过滤器：

根据用水量每周反洗1-2次，一般每年更换1次。

②活性炭过滤器：

反洗周期为1-2次/周，每年更换一次。

③树脂软化器：

阳离子交换树脂一般每1-2年更换一次。

④再生装置：

其再生周期为每2天再生1次。

⑤精密过滤器：

过滤精度为5-10μm，一般2个月更换一次。

⑥反渗透膜：

每2-3年更换一次。

4、专人保管，专人维修。

每一台血液透析机有独立的运行档案记录，每半年对透析机进行技术参数的校对一次（此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成）。

所有仪器设备都要统一定位放置，不能随意挪动，以便随时查找，仪器上贴有统一发放的编码条，专业技术工程师定期对仪器进行保养，发现问题及时维修。

5、每次血透后核准透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒（化学消毒或热消毒）。

6、每个月对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的量与浓度等。

7、血透机每半年检修一次，平时发现的问题随时处理。

维修后做好登记。

8、一次性物品由护士长到设备科领取、保管及使用，建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符，一次性无菌物品不得重复使用，废弃的血液透析器、注射器等医疗垃圾按医疗垃圾处理规定执行。

9、设备设施出现故障，及时通知设备科帮助解决。

10、抢救设备、设施执行“四定制度”，即定数量、定位放置、定人负责、定期检查。

用后及时清点、补充、消毒灭菌，保持抢救物品完好率100%。

每周清点一次，并做好记录。

11、凡因不负责任，违反操作规程，损坏、丢失各类物品者，根据医院赔偿制度进行处理。

12、血液透析室医院感染监测报告制度

1、透析室物品表面和空气监测：

每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。

2、透析患者传染病病原微生物监测：

①第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。

②对长期透析的患者，每3-6个月复查输血前四项1次，保存原始记录并登记。

③对于透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

④如患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

⑤对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1-3月后重复检测病毒标志物。

3、发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其它传染病按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

13、透析液和透析用水质量监测制度

1、透析用水每天检测电导率，每周检测水的硬度和游离氯含量（＜0.5ml/L），每月细菌培养一次。

要求细菌数＜200cfu/ml，采样部位为反渗水输水管路的末端。

2、内毒素检测每3个月一次，要求细菌数＜200cfu/ml，内毒素＜2Eu/ml，以上检查结果和化验单应登记并保留，发现问题及时解决。

3、每台透析机每年至少检测一次。

4、化学污染物情况至少每年测定一次。

5、透析液按要求配备，做好配制记录，有专人核查登记，浓缩B液在配制后24小时内使用。

做好质量控制，取浓缩液样品1份，按倍比稀释倍数加透析用水34份，稀释成透析液，检测下列各项指标：

①电导度：

0.13-0.14s/m；②PH:

7.1~7.3；③渗液压：

280~300mmol/L；④血气分析：

PCO25.3~8.0kp（40-60mmHg）HCO3-30~35mmol/L。

6、透析液每批次进行细菌培养及溶质浓度测定，并登记检查结果，归档保存。

7、当疑有是透析液污染或有严重感染病例时增加采样点，如原水口软化水出口，反渗水出口，透析液配液口等，并及时进行监测，要求透析器入口液的细菌菌落总数≤200cfu/ml，出口液细菌菌落总数≤2000cfu/ml，不得检出病原微生物。

8、浓缩液配制桶，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。

配制桶消毒时，须在桶下悬挂“消毒中”警示牌。

配制桶滤蕊，每周至少更换1次。

14、患者抢救制度

1、科室备齐抢救物品，包括：

抢救车、心脏除颤仪、人工呼吸气囊。

2、抢救车内物品放置有序，药品编号清楚，卡物相符。

护士能背诵药品排列顺序，熟练掌握药物的药理作用及不良反应。

3、科室人员熟练掌握各种透析并发症的抢救处理措施及其它急救技术与流程。

4、透析过程中病人出现病情变化时，及时报告医生并组织抢救。

在医生到达之前，护理人员应根据病情及时采取给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、止血、配血及徒手心肺复苏等紧急抢救措施。

5、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，抢救期间，专人守护，严密观察病情，及时正确执行医嘱，详细做好抢救记录。

6、需请院内其他科室协助抢救时，应电话邀请。

7、及时与患者家属及单位取得联系。

8、患者离开科室后，做好床单位的终末处置与消毒。

用后物品及药品及时补充。

15、药品管理制度

1、科室根据需要备有一定数量的抢救药品、生理盐水、肝素、尿激酶等药品，使用后应及时补充。

2、药品分类存放在治疗室、抢救车内，由护士长负责管理。

3、定期检查保存的药品有无变质、过期，发现变质或过期时立即拿出，不得继续使用。

4、抢救药品放置在抢救车内，定位存放，完好备用。

5、患者一般用药由护士在处方上签章，与药房核对无误后领取，按医嘱发给患者。

6、病人自备药品由医生开出医嘱，护理人员根据医嘱的用法和剂量准确使用。

16、透析操作告知制度

1、患者透析实施提前告知。

2、操作前向患者告知操作的目的、必要性和操作方法，以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

3、告知后由患者或家属签字。

4、操作中关键环节要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

17、健康教育制度

1.对门诊患者及家属要进行一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生）和肾病相关性疾病的防治知识、简单的急救知识等内容的健康教育。

2.针对长期透析患者做好以下知识的宣教

（1）医院规章制度，如查房时间、禁止吸烟、禁用电器、家属不得擅自进入透析间等。

（2）科室环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、主管医生、护士长、责任护士。

（3）透析期间进行疾病知识及透析知识的宣教。

（4）相关检查、治疗、用药、内瘘的护理和中心静脉置管护理的指导。

（5）透析前准备及透析结束后注意事项的指导。

3.患者家庭的健康指导

（1）在家的病情观察、透析的间隔时间。

（2）有关饮食的注意事项。

（3）按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼。

（4）家属要关爱病人，给予心理安慰，增强病人战胜疾病的信心。

18、血液透析室风险环节管理制度

一、血液透析室存在的风险环节有：

（一）消毒隔离措施不到位导致并发感染

1、血管通路感染（菌血症可占透析患者的80%，内瘘部位感染、深静脉置管处感染）。

2、血液传播性疾病（主要是乙型、丙型肝炎。

据报道随着透析年限延长，发病率提高）。

3、结核感染（维持性透析患者发生率为6%，为一般人群的15.2倍）。

（二）由于工作人员技术水平、责任心欠缺导致的一些问题

1、由于错误估计长期透析患者干体重，导致脱水量不准确。

2、操作者不熟悉机器的使用及故障排除方法，当机器异常运转时没有及时发现或使用性能不良的机器。

3、在透析过程中，使用抗凝剂方法不正确或抗凝剂用量不足导致凝血。

4、在透析过程中，透析管连接不牢，透析器膜破损导致透析管路接口，透析器膜漏血。

5、在透析过程中，穿刺者经验不足、技术不熟，多次进行动、静脉内瘘穿刺导致内瘘狭窄、闭塞。

（三）血透治疗本身存在的一些风险：

如发生低血压、空气栓塞、心脑血管疾病、透析失衡等并发症。

（四）其它环节：

如透析过程中突然出现机器故障、停电、停水、火灾等。

二、风险控制措施

1、建立健全各项规章制度和操作规程，并严格执行，规范管理。

2、透析管路水处理及透析过程中各项技术操作均按消毒隔离技术规范及无菌技术操作要求进行，透析用品一次性使用。

3、治疗过程中，严格执行查对制度和操作规程。

4、严格按照标准执行内瘘穿刺部位的胶布固定法及静脉插管部位换药固定法，避免穿刺针脱落及插管部位感染。

5、透析过程中随时巡视，观察穿刺部位及插管部位有无渗血，位置有无移动。

观察透析器有无凝血，肝素追加量是否准确注入。

6、透析过程中随时注意观察血压、脉搏、呼吸情况及患者的主诉，如心悸、出汗、头晕、耳鸣、肢体抽搐等症状，及时发现，汇报透析医师，及早妥善处理，避免各种原因引起的并发症。

7、注意患者透析前、后的体重监测，及时观察，准确计算患者的干体重，作为超滤脱水的有效参考指标，避免透析中失衡。

8、对透析管路及膜透析器进行彻底的透析前生理盐水冲洗，保证有效足够的透析器闭路时间，防止发生热原反应。

9、发生透析器破膜漏血现象时，应及时更换透析器。

熟练掌握动、静脉内瘘的穿刺技术，尽量做到一针见血，以免多次穿刺导致内瘘和血肿闭塞，影响血透效果。

l0、严格区分乙肝阳性与阴性患者透析管路及透析器，乙肝阳性患者的透析用物单独隔离处置，并固定单独房间、机器。

11、新患者被列入透析规划前常规做全套肝炎病毒和肝功能、梅毒、艾滋病检测，以后每3-6个月复查一次。

对有感染征象者随时检查，乙肝易患患者接受疫苗注射。

19、接诊制度

1.对来院就诊的患者及家属热情接待，耐心解释。

2.负责签署血液透析、血液灌流、血液滤过等相关的知情同意书。

（1）向透析患者及家属逐条讲解血液透析、血液灌流和深静脉置管的并发症。

（2）介绍治疗过程中相关费用。

（3）门诊透析患者，透析完后需在门诊病历上做好透析记录。

3.初次透析患者做好登记，治疗前进行血液传播性疾病相关项目的检测。

4.负责建立完善透析患者的病历。

5.急诊透析患者由透析时当班医生负责接诊工作。

20、防止反渗水二次污染制度

1、反渗水通过PVC或不锈钢管道和阀门供给透析机。

2、反渗水供应线路上不设开放式储水装置。

3、每周检查预处理水的硬度和余氯。

4、每月对配液系统、供液管道消毒，冲洗完成后对消毒液残留进行检测并登记。

5、每季度对水处理设备、反渗膜、供水管道消毒，冲洗完成后对清毒液残留进行检测并登记.