麻醉药品精神药品管理制度.docx

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麻醉药品精神药品管理制度

麻醉药品、第一类精神药品管理制度

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品管理制度和人员职责，定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。

一、“印鉴卡”的管理

药学部指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向卫生局申办、换发“印鉴卡”及变更手续。

批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、第一类精神药品库。

二、专用保险柜和基数的管理

药品供应室贮存麻醉药品、第一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。

药品供应室与各调剂部门、各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。

三、药品采购与验收

特殊管理的药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，向指定的药品经营单位采购药品。

药品到达后，由双人共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。

麻醉药品、第一类精神药品验收合格后，由药品供应室特殊管理药品的管理人员及时入库实物，每次购药后以及出库时药品供应室特殊管理药品的管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐本、出库单等，无误后方可进行其它工作。

四、药品的储存和保管

麻醉药品、第一类精神药品全部贮存于专用保险柜内，保险柜钥匙由指定人员保管，贮药保险柜双锁双人负责。

历任管理人员情况须在药学部备案。

五、药品的领发

各调剂部门指定专人领取麻醉药品、第一类精神药品，数量不得超过限定的数量。

发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后，签字领药。

药品供应室管理人员必须亲自运送药品至领药部门，中途不得停留或办理其他事宜。

六、调剂部门的药品使用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、．

第一类精神药品，做到“日清月结”，药品调剂指定发药窗口，调配人员严格按照麻醉药品、第一类精神药品处方管理规定审核、发药。

第一类精神药品必须有严格的安全防范措调剂部门贮存的麻醉药品、施。

七、临床科室的药品管理临床科室需要留存麻醉药品、第一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。

八、管理人员交接麻醉药品、第一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药学部。

九、药品过期、损坏申报麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和过期药品须单独存放并有明显标识；药品质量情况，保证质量合格。

发现质量问题按照药品质量验收时发现缺少、破损的药品当时解决；处理程序处理。

十、药品销毁管理破损和过期的麻醉药品、第一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批，报卫生局批准，进行监督销毁并登记。

十一、药品丢失、被盗案件报告药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫科，并向市卫生局、公安局、药监局报告。

第二类精神药品管理制度

为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，根《处方管理办法》卫生部、据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》制定第二类精神药品管理制度。

等有关法律法规，结合医院实际情况，一、定点采购。

采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质的企业购买。

二、双人验收。

根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。

三、储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。

四、专用帐目管理。

出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。

2年。

五、遵循专用处方和用量要求，处方至少保存六、定期检查药品质量。

对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。

七、认真审核处方，促进合理用药。

严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，做好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并重新签字后，方可调配。

避免套购药品要防止重复取药，对于用药不合理的处方应拒绝调配。

的现象发生。

八、对过期、损坏的药品要登记造册，向上级卫生行政部门申报销毁。

放射性药品使用管理制度

一、放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的放射性元素制剂或其标记药物。

二、使用放射性药品必须配备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。

非专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。

三、使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关规定。

四、医院必须获得《放射性药品使用许可证》并按期申请审核换证。

五、使用单位必须对使用的放射性药品进行临床质量检验，收集不良反应等，并定期向上级主管部门报告。

，必须按国家有包括病人排泄物）六、放射性药品使用后的废物（关规定妥善处置。

七、放射性药品存放地点必须根据其放射性剂量，置于相适应的防护装置内，以确保对人和环境无影响。

八、放射性药品的销毁，必须按国家有关规定妥善处理，使其放射性比度达到国家允许标准。

九、对违反《放射性药品管理办法》的单位和个人，由上级主管部门按照《药品管理法》和有关法规的规定处罚。

医疗用毒性药品使用管理制度

一、毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。

二、毒性药品分为西药、中药两大类。

西药品种系指原料药，中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。

三、药学部供应和调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，每次处应准确清楚地写明处方全部内容。

医生使用毒性药品的处方，日极量。

方剂量不得超过2四、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的处方拒绝调配，严禁估计发药。

五、调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后才可发出。

2年备查。

处方一次有效，取药后处方保存六、毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。

七、建立专门的收支帐目，定期盘点，做到帐物相符。

出现问题时，必须迅速追查，并报主管部门。

八、相关部门必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。

九、需报损的毒性药品须经药学部主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。

十、因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人上报主管部门，员刑事责任。

高危药品临床使用管理制度

一、高危药品定义

高危药品一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。

二、高危药品的贮存与保管

1.药品调剂室需设置专门的高危药品存放药架，不得与其他药品混合存放。

护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其他普通药品存放药柜。

2.高危药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警示标志。

3.高危药品实行专人管理。

调剂室负责人负责本部门高危药品的管理，护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量管理。

4.各调剂室、护理单元需加强高危险药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。

三、高危药品的调剂与使用

1.高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。

2.严格限定使用人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。

3.进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，确保配制与使用准确无误。

四、高危药品的监管

1.护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药学部备案，定量存放，严格管理。

2.调剂室、护理单元需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。

3.药学部定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室。

4.护理部、药学部定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。

各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。

附件1

医院常用高危药品目录

高浓度电解质

硫酸镁注射液、氯化氯化钠注射液、25%10%氯化钾注射液、10%钙注射液

肌松药

注射用维库溴铵、注射用阿曲库铵、氯化琥珀胆碱注射液

细胞毒性药物

注射用环磷酰胺、注射用异环磷酰胺、注射用尼莫司汀、注射用甲氨喋呤、氟尿嘧啶注射液、替加氟注射液、注射用盐酸阿糖胞苷、尿嘧啶替加氟片、羟基脲片、注射用培美曲赛、注射用盐酸吉西他滨、卡培他滨片

注射用放线菌素D、注射用丝裂霉素、注射用平阳霉素、注射用柔红霉素、注射用盐酸米托蒽醌、注射用盐酸多柔比星、注射用盐酸表柔比星、注射用盐酸吡柔比星、注射用硫酸长春新碱、注射用硫酸长春地辛、注射用重酒石酸长春瑞滨、依托泊苷注射液、注射用伊立替康、紫杉醇注射液、

多西他赛注射液、注射用达卡巴嗪、顺铂注射液、注射用卡铂、注射用奥沙利铂、注射用奈达铂、注射用门冬酰胺酶、亚叶酸钙注射液

胰岛素制剂

各类胰岛素制剂

其他药品

注射用硝普钠、去乙酰毛花苷注射液、米力农注射液

附件2

药事管理与药物治疗学委员

护理护理单

医务患者

药学

药品供

调剂室

专用药架

专用药柜

细胞毒性药品临床使用管理办法

一、细胞毒性药物的定义

指在生物学方面具有危害性影响的药品，可通过皮肤接触或吸入等方式造成包括生殖、泌尿、肝肾系统的毒害，还有致畸或损害生育功能。

这里主要指细胞毒药物。

二、细胞毒性药物的使用

（一）应严格按照NCCN指南推荐的细胞毒性药物的用法、用量，合理应用。

（二）应高度重视、注意观察细胞毒性药物可能出现不良反应的情况。

（三）细胞毒性药物的配制和使用，需要由受过相关培训的人员按照标准操作规程和相关规定配制。

（四）配制和使用人员应根据情况实施一定的防护措施。

（五）孕妇或疑已孕者，应避免处理细胞毒药物。

三、细胞毒性药物的贮存

细胞毒性药物的存放应与药品储存要求相符，专柜集中存放并有明显标识，不得与其他药品混合存放，药名和外包装相似药品应有标志区分。

四、细胞毒性药物的应用流程

（一）主管医生对患者进行全面评估，决定患者的化疗计划，并与病人或者委托人谈话后签署《化疗知情同意书》。

（二）由有资质的护士进行化疗操作，包括配制和使用。

（三）医护人员对化疗病人及家属做好宣教，包括个人卫生、食物和环境等方面的教育，以及如何做好自我保护工作。

（四）观察病情，有无恶心、呕吐等反应，如有出现，应做好处理和记录。

（五）细胞毒性药物外渗的处理

1.一旦发现细胞毒药物外渗时，应立即停止输入，可保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的外渗药物，然后拔除针头；

2.发生细胞毒药外渗后要及时通知主管医生及病房护士长；

3.用%利多卡因局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又起到止痛作用，封闭液的量可根据需要配制；

4.外渗24h内可以用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察皮肤情况，防止冻伤，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散；

5.避免患者局部受压，外渗局部肿胀严重的可以用50%硫酸镁湿敷；

6.加强随访观察。

五、细胞毒性药物溢出后的处理

（一）如果病人的床单被<5ml化疗液体或48小时内接受细胞毒性药物患者的血液、呕吐物和排泄物等污染，应戴口罩、手套后将污染床单或被罩卷入干的床单里面，放入双层黄色垃圾袋内，按化疗废弃物处理。

（二）溢出量≥5ml时：

1.细胞毒性药物输送车及使用细胞毒性药物的护理单元应配备危险化学品溢出应急箱，包括防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩、塑料背面的垫子、垃圾袋。

2.穿个人防护设备（防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩），按要求清理溢出物，将垫子平铺于泄漏液体上，进行吸收，至液体完全被吸收。

吸收了泄漏液的废弃物品放入双层黄色医疗废弃袋中，按化疗废弃物处理。

3.通知工人继续清扫溢出区，工人将清扫用物放入双层黄色医疗废弃袋中，按化疗废弃物处理。

（三）如果药品在运送或使用中发生意外破碎，或药液溢出：

1.按要求清理污染区和溢出物。

2.通知清洁部继续清扫污染区和溢出区。

3.记录备案。

六、如果人体接触到细胞毒性药物，应立即用肥皂和大量清水彻底冲洗受污部位：

（一）如果发生手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手。

（二）若眼睛接触到细胞毒性药物，应撑开眼睑用水冲洗受累的眼睛至少5分钟。

（三）呈报部门负责人，必要时到急诊室诊治，并由员工所在部门填写“意外事件报告表”报告医务科或护理部。

七、化疗废弃物处理

（一）化疗废弃物是指化疗过程中用过的物品、化疗溢出后的处理用物及用剩后要丢弃的化疗药。

（二）化疗废弃物放在指定的黄色塑料袋中，双层包装，并标上“化疗废弃物”。

由工人送到专门的地方处理。

八、细胞毒性药物的管理．

医院应定期组织专家对细胞毒性药物的临床使用情况进行

（一）统计分析和专项点评，分析结果由医务科在医院办公网公示。

（二）医院定期组织细胞毒性药物合理应用规范的培训和学习，并进行相关知识的考核。

（三）加强对细胞毒性药物安全性监测，按照“可疑即报”的原则进行监测和报告。

有效性和质量等定期药学部应对细胞毒性药物的安全性、（四）进行评估。

定期向医院通报有（五）药学部汇总细胞毒性药物的不良反应，关情况，并在《药讯》上公示。

病区备用药品管理办法

一、病区备用药品品种范围

抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品。

二、备用药品的管理

1.药学部会同护理部定期对各病区备用药品的管理与使用进行检查，以保证患者用药安全。

2.护理部将检查结果及时反馈各病区护士长，采取有效措施，及时整改。

病区药品管理纳入护理质量考核内容。

3.各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人。

主班护士对药品数量定期清点，每月全面检查一次，包括药品数量、包装、外在质量、效期等，并由护士长填写病区备用药品管理表。

4.病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人员签全名。

5.病区备用抢救药品根据不同护理单元的使用频次的不同，采取不同的办法进行管理。

6.各相关病区有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后2h补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。

7.各病区备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。

三、药品基数

1.各病区应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，制定药品目录及基数。

2.备用药品目录包括医疗用毒性药品、麻醉药品及一类精神药品目录、抢救药品目录，一式四份，分别留病房药房、药学部、护理部及相关病区备案。

3.备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，相对固定；若需修改，按规定程序审批。

4.各病区备用药品的调整，经病区护士长、护理部主任签字后，送药房备案。

．

四、药品领取流程

1.病区备用药品采用从药学部借用的方式领取。

2.各病区凭填写的诊疗区抢救车（箱）药品备用目录到相应的药房领取药品,填写病区抢救车（箱）药品备用目录时，药品的名称应使用通用名称。

3.摆放药品

各病区领药后，将药品放入抢救车（箱），注意要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。

4.药品补充

药品使用后，各病区按照使用的数量，凭记账后的领药单到相应的药房领取药品后补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数。

五、药品储存

1.根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。

注射药、内服药与外用药应严格分开放置，

2.高危药品实行专柜储存，全院设置统一警示标志。

3.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，全院设置统一警示标志。

4.根据药品说明书上的储存条件进行存储。

5.抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。

六、效期管理

1.药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。

2.对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。

3.药品使用遵循“先进先出、近效期先用”的原则；近效期药品及时更换补充；药品使用、借用后及时登记并及时补充。

七、退回及销毁

1.各病区从药学部借取药品后应加强管理，避免丢失及过期失效。

抢救用药距失效期6个月以上可到药房调换，6个月以内药品药学部概不调换。

2.各病区过期及其它需要销毁的药品不得自行销毁，过期药品应经病区护士长、护理部主任、药房负责人签字后，统一退回药学部进

行报损处理，集中销毁。

3.针对病区管理不善造成的药品丢失及药品过期，损失由相关病区自行承担。

八、病区备用毒性药品、麻醉药品及一类精神药品的管理

（一）麻醉药品及一类精神药品原则上由药学部统一存放管理，科室不得存放。

（二）根据患者需求需留备用的科室，应提出书面申请，经药学部审查，病区护士长、护理部主任、分管院长签字后方可保留。

（三）备用特殊药品的科室药品管理要求

1.麻醉药品、第一类精神药品设专用保险柜储存，专人保管，专册登记，并有防盗设施。

2.药品使用后保留空安瓿或废贴；

3.每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名；

4.建立药品使用专册登记表，包括：

日期、患者姓名、床号、住院号、临床诊断、处方医师、药品名称、规格、数量、批号、使用量、剩余量、剩余部分处理办法、执行护士、监督人等，专册登记表至少保存三年。

安全给药管理制度

一、具有执业资格及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

二、护士根据处方或医嘱给药时应先核对以下内容：

1.药物名称是否与医嘱相符。

2.给药时间和次数是否与医嘱相符。

3.药物剂量是否与医嘱相符。

4.给药途径是否与医嘱相符。

5.询问病人姓名及核对住院号以确认身份。

6.病人是否对该药物过敏。

三、给药应做好记录：

1.医师给予病人的所有用药必须做好记录。

病人用药可记录于门急诊病人的病历及住院病人病历。

2.门急诊病历用药记录包括就诊日期，病人的疾病描述、诊断；药品的名称、规格、数量、用法、用量等。

3.护士给药应当观察患者用药过程中的反应并及时与医生沟通。

4.医师、护士和其他相关医务人员应向病人宣教用药知识，同时观察疗效及不良反应，必要时调整给药方案。

四、凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。

确需使用应符合规定。

五、病人给药时间管理细则

（一）长期医嘱的给药应在规定时间前后2小时内完成，后一次给药时间按相应时间间隔调整，不能按时给药的以给药错误处理。

如特殊情况（手术、检查等）延误给药，待医师评估后，方可用药；如不能使用，应由医师在临时医嘱单上开具停用医嘱。

（二）根据医嘱需准点给药（如每4小时给药、每6小时给药、每8小时给药等）的应在规定的时间内给药。

（三）特殊用药遵具体医嘱执行。

（四）紧急抢救医嘱给药：

开医嘱后即刻给药。

（五）口服给药

1.原则上当天常规医嘱，下午给药。

如有特殊情况，应由医师在医嘱单上加开临时医嘱（st）。

2.每日一次给药（qd）给药时间为：

8:

00。

相同药物与次日的给药时间应间隔12-24小时。

3.每日二次给药（bid）给药时间为：

8:

00-16:

00。

相同药物每小时。

6-12日每次给药时间应间隔．

4.每日三次给药（tid）给药时间为：

8:

00-12:

00-16:

00。

相同药物每日每次给药时间应间隔4-6小时。

5.每日四次给药（qid）给药时间为：

8:

00-12:

00-16:

00-20:

00。

相同药物每日每次给药时间应间隔3-6小时。

6.一般临时医嘱（st）：

在医师开具医嘱后2小时内执行。

（六）静脉给药

1.首次给药时间：

原则上在医师开具医嘱后2小时内执行。

特殊情况可酌情处理。

如有多组静脉输液，根据轻重缓急，按序使用。

2.每日一次给药（qd）给药时间为8:

00：

相同药物与次日给药时间应间隔在12-24小时。

3.每日二次给药（bid）给药时间为8:

00-16:

00。

相同药物每日每次给药时间应间隔在6-12小时。

下午三点后开具的bid医嘱当天默认为给药一次，如需两次给药，应由医师在医嘱单上加开临时医嘱（st）。

4.特殊药物如甘露醇等需准点使用的药物，给药时间不超过30分钟。

5.一般临时医嘱：

在医师开具医嘱后2小时内执行。

特殊情况可酌情处理。

如有多组静脉输液，根据轻重缓急，按序使用。

（七）肌内、皮下给药

1.原则上当天常规医嘱，下午给药。

如有特殊情况，应由医师在医嘱单上加开临时医嘱（st）。

2.每日一次给药（qd）给药时间为8:

00。

相同药物与次日给药时间应间隔在12-24小时。

3.每日二次给药（bid）给药时间为8:

00-16:

00。

相同药物每日每次给药时间应间隔在6-12小时。

4.一般临时医嘱（st）：

在医师开具医嘱后2小时内执行。

（八）其他给药

1.膀胱冲洗

（1）每日一次给药（qd）给药时间为8:

00。

相同的药物与次日的给药时间间隔在12-24小时。

（2）每日二次给药（bid）给药时间为8:

00-16:

00。

相同的药物每日每次的给药时间间隔在6-12小时。

2.雾化吸入

（1）每日一次给药（qd）给药时间为8:

00。

相同的药物与次日的给药时间间隔在12-24小时。

（2）每日二次给药（bid）给药时间为8:

00-16:

00。

相同的药物每日每次的给药时间间隔在6-12小时。

其它途径给药时间按医嘱执行。

3.

药物过敏试验管理制度

一、总则

1.医护人员在使用药品前，应详细询问以往用药史，应用后有无过敏症状，个人及家属有无药物过敏史或变态反应性疾病，并明确记载于病历（包括电子病历）或医嘱处方上。

2.根据药物说明书，对于使用前要求做过敏试验的药物，必须做药物过敏试验，试验结果进