三甲医院评审标准doc.docx
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三甲医院评审标准doc
河北省三级综合医院评审标准
河北省卫生厅
二〇〇九年五月
河北省三级综合医院评审标准若干说明
《河北省三级综合医院评审标准》是依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南（2008年版）》，汲收美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》适合我国国情的部分，并结合我省医院管理实际而制定的。
《标准》共分三部分：
第一部分为单项否决指标；第二部分为基本准入指标；第三部分为综合评价指标。
《标准》既强调对医院管理全面评价，又突出加大了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制、护理质量管理、重症医学科质量管理、供应室质量管理、医院服务、医院文化建设等内容的权重。
在评审方法上汲取了既往评审和美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》评审中的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识测试，又有实践技能考核，体现了从接诊到诊疗、到出院医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客观地反映医院管理的真实水平。
第一部分为单项否决指标：
该类指标共3方面内容，10项指标，要求全部合格。
若有1项指标达不到要求，则视为被否决，延缓1年评审。
第二部分为基本准入指标：
该类指标共有有6个方面内容，29项指标，23项达到要求为合格。
合格项目若低于23项，二类指标为不合格，延缓1年评审。
技术水平单独设立100分，90分为合格。
第三部分为综合评价指标：
系医院评审的定量评价指标，共分5个方面内容，24项指标，251小项评审标准，529条评审要素，比《医院管理评价指南》（2008年版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科质量管理和持续改进。
该指标总分为1000分（不含技术水平100分），经评审在900分（含900分）以上，可评为三级甲等医院，经评审在850分（含850分）至899分，可评为三级乙等医院，849分及以下为不合格。
主要专业质量管理和持续改进得分率必须90%以上，方为合格。
若总得分率、主要专业质量管理和持续改进其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一等级确认。
总得分率、主要专业质量管理和持续改进其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。
评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推3年为计。
考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延1年（即可用4年资料）。
标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。
实际开放床位和编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。
项目指标评分均采取扣分形式，扣分不超过该项目分值。
不倒扣分。
所有评价指标没有加分。
第一部分单项否决指标
第二部分基本准入指标
第三部分综合评价指标
一、医院管理（260分）
（一）依法执业（40分）
（二）组织机构和管理（20分）
（三）人力资源管理（15分）
（四）应急管理（10分）
（五）信息系统（90分）
（六）财务和价格管理（40分）
（七）后勤保障管理（15分）
（八）医疗仪器设备管理（10分）
（九）院务公开管理（20分）
二、医疗质量管理和持续改进（595分）
（一）医疗质量管理组织（20分）
（二）实施全程医疗质量管理和持续改进（30分）
（三）医疗技术管理（20分）
（四）主要专业部门医疗质量管理和持续改进（425分）
1、非手术科室医疗质量管理和持续改进（20分）
2、手术科室医疗质量管理和持续改进（25分）
3、门诊工作医疗质量管理和持续改进（20分）
4、急诊医疗质量管理和持续改进（25分）
5、重症监护病房医疗质量管理和持续改进（20分）
6、感染性疾病科管理（10分）
7、临床检验质量管理和持续改进（35分）
8、病理质量管理和持续改进（15分）
9、医学影像质量管理和持续改进（20分）
10、核医学科质量管理和持续改进（10分）
11、药事质量管理和持续改进（50分）
12．输血质量管理和持续改进（15分）
13．医院感染管理和持续改进（65分）
14、病案质量管理和持续改进（15分）
15、介入诊疗质量管理和持续改进（15分）
16、血液净化质量管理和持续改进（10分）
17、麻醉质量管理和持续改进（20分）
18、功能科质量管理和持续改进（15分）
19、高压氧治疗质量管理和持续改进（10分）
20、营养科质量管理和持续改进（10分）
（五）护理质量管理和持续改进（100分）
1、护理管理组织（10分）
2、护理人力资源管理（15分）
3、护理质量（15分）
4、临床护理管理（20分）
5、危重症患者护理管理（18分）
6、有护理差错报告和管理制度（10分）
7、手术室和中心供应室的管理（12分）
三、医院安全（40分）
（一）医疗服务安全（20分）
（二）建筑、设备、设施安全（10分）
（三）危险物品及要害部门安全（10分）
四、医院服务（60分）
（一）维护患者合法权益（20分）
（二）服务行为和医德医风（20分）
（三）服务环境和服务流程（10分）
（四）医院文化建设（10分）
五、医院绩效（45分）
（一）社会效益（25分）
（二）工作效率（10）
（三）经济运行状态（10）
附件1三级综合医院部分统计指标参考值
附件2患者对医院满意度调查表
附件3高级卫生技术人员配置低限标准
附件4医疗事故及争议赔偿评分细则
附件5技术水平（100分）河北省综合医院临床医技科室技术标准
附件6医疗质量和医疗安全核心工作制度
附件7河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
附件8河北省手术分级管理规范（试行）
第一部分否决指标
编号
评审内容
否决指标
评审方法
评审结果
1
1、依法执业（医院违反相关法律、法规）
1.1超范围执业。
1.1～1.6查阅门诊、住院病历，核定人员执业范围；医院人事科花名册，医师、护士资质管理档案，核对6个科室人员资质；查阅医院《医疗机构执业许可证》等资料，核
对诊疗科目设置。
抽查评审前6个月当地媒体医疗广告情况。
有□无□
1.2外包、租赁科室。
有□无□
1.3使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。
有□无□
1.4出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》。
有□无□
1.5非法采、供血。
有□无□
1.6违反规定发布医疗广告。
有□无□
2
2、医疗安全
2.1评审前2年医院发生一级医疗事故医院负完全1起或主要责任1起或3起次要责任（以中华医学会、省医学会或医患双方一致认同的市医学会鉴定结论为准，时间为鉴定书发出时间）。
2.2查医学会的鉴定结论。
其中1项不合格即视为有或无。
有□无□
3
3、重大事件（评审前1年内发生下列重大事件之一）
3.1有财务违纪、违法事件发生（包括设立小金库、账外账、开单提成现象等）。
3.1～3.4现场查医院财务部门的相关纪录；查卫生行政部门、医院关于医院重大事件的记录；查医院管理年活动中是否被通报批评以及行政处罚记录。
有□无□
3.2有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。
有□无□
3.3医院在评审前2年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚。
有□无□
注：
1、依法执业、医疗安全、重大事件中任意一项不符合标准，医院不能参加当年评审，1年以后方可申请评审。
第二部分准入指标
编号
评审内容
评审要点
评审方法
评审结果
1
规模
床位
编制床位数达到或超过500张。
查阅医院《医疗机构执业许可证》达到为是，未达到为否。
是□否□
2
房屋
每床建筑面积400～500张床位不少于83平方米；600～700张床位不少于86平方米；800～900张床位不少于88平方米；1000张床位不少于90平方米。
查阅建筑设计及竣工验收的有关资料，达到为是，未达到为否。
是□否□
病房使用面积不少于6平方米/床。
是□否□
3
技术
力量
卫生技术人员和编床位比≥1.15：
1
查医院人事处花名册（含临时聘用的卫生技术人员），达到为是，不足为否
是□否□
全院在岗护理人员数和编床位比≥0.5：
1
是□否□
卫生技术人员占全院职工总数（含临时人员）≥75%。
是□否□
其他专业技术人员占全院职工总数≥1%。
是□否□
医师护士之比为1：
2。
是□否□
药学技术人员占卫生技术人员总数≥8%。
是□否□
4
功能
管理
职能
至少设立质控、办公室、人力资源、医务、科教、护理、门诊、财务、审计、后勤、设备、预防保健、院感、信息技术、保卫等基本职能管理部门。
查医院科室设置有关文件，全部有为是，少1个为否。
是□否□
5
一级
科室
设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医）科、皮肤科、精神卫生科（或心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、感染性疾病科、疼痛科等一级科室。
是□否□
6
二级
分科
内科设置心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科在内的8个二级分科，乙等医院6个；外科设置普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的7个二级分科，乙等医院5个；妇产科应设妇科、产科；儿科应设2个以上二级分科；中医科不少于3个专业。
是□否□
7
医技
科室
设有药剂、检验科、病理、输血、理疗、医学影像科、核医学科、消毒供应室、功能科（包括超声检查，心电图检查、各种内镜检查、心脏运动试验、脑电图、肌电图、诱发电位、心内电生理、心肺功能检查等）、手术室、麻醉科。
是□否□
编号
评审内容
评审要点
评审方法
评审结果
8
功能
临床
教学
能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修。
达到为是，少1个为否
是□否□
9
科研
能力
有国家级1项或省部级（含厅市级重点）2项科研项目立项；乙等医院有省部级（含厅市重点）1项或厅市级2项立项。
达到为是，少1个为否
是□否□
获得省部级二等奖以上奖励，不少于1项或三等奖2项以上，乙等医院获得省部级三等奖一项，或厅市级二等奖以上奖励2项。
是□否□
10
信息
功能
医院HIS系统功能齐全含17个子系统以上，建立医生和护士工作站，实施电子病历，有和HIS接口的LIS、PACS系统，能为医疗、财务、科研及时、准确地采集、整理、分析、反馈信息。
参和区域信息平台建设使电子病历和健康档案无缝隙连接。
达到为是，少1个为否
是□否□
11
社会
服务
完成政府部门安排的任务。
完成为是，少1项为否
是□否□
开展对口支援基层医疗服务。
开展为是，未开展为否
是□否□
12
服务
质量
医德
医风
开展医德医风教育和考评。
开展为是，未开展为否
是□否□
出院病人综合满意度≥90%。
≥90%为是，＜90%为否
是□否□
13
医疗
质量
技术水平得分达到或超过90分。
达到是，否则为否
是□否□
医疗质量管理和持续改进得分达到或超过90%。
是□否□
14
病案
管理
病案归档及时完整（100份连号病历不缺）。
是□否□
甲级病历率达到或超过90%。
是□否□
15
工作效率
病床使用率在85%～93%。
是□否□
平均住院日≤15天。
是□否□
病床周转次数≥19次/年。
是□否□
16
社会形象
群众测评满意度不低于90%。
≥90%为是，＜90%为否
是□否□
第三部分评价指标
一、医院管理（260分）
编号
评审标准
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
（一）依法执业（40分）
1
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
10
1、认真执行《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》等法律法规、规章制度。
⑴定期开展法律法规培训并检查落实情况；⑵相关人员熟悉了解有关法律法规和规章制度。
1、抽查5个法律、法规、规章的执行情况；查阅全院法规培训和检查记录；抽考10名职工法律法规知晓情况。
1、有1部法律法规贯彻不到位扣1分；无培训资料和检查记录扣2分；80分合格，1个职工测试不合格扣0.25分。
2
2、严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
10
2、科室设置应和卫生行政部门核准的诊疗科目相一致；提供的诊疗服务项目和执业许可证相符；“中心”须经省级卫生行政部门审批；机构和科室名称命名规范。
2、查阅《医疗机构执业许可证》及其他有关许可的文件并实地查看。
2、和执业许可证不符和擅自挂“中心”的，有1项扣5分；名称不规范扣1分。
3
3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5
3、严禁聘用非卫生技术人员从事诊疗工作。
3、查阅医务人员执业资格的管理资料及现场核对3个科室或病区人员。
3、发现1名非卫生技术人员或未注册人员独立从事诊疗活动的1人扣5分，2人单项否决。
4
4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格不超范围执业。
5
4、医务人员从事的诊疗活动和其专业岗位相符，严禁超范围执业。
4、查阅医务人员专业岗位资质，现场核对3个门诊和3个病区。
4、发现1人跨专业执业的扣1分。
5
5、按照规定申请医疗机构校验。
5
5、医院登记、注册、变更、校验能按《医疗机构管理条例》等法规执行。
5、查阅执业许可证副本。
5、未按时变更、校验的扣5分。
6
6、按照规定发布医疗广告。
5
6、按照规定发布医疗广告。
⑴发布医疗广告取得《医疗广告审查证明》；⑵无未经审批擅自发布医疗广告行为；⑶广告内容符合要求，不私自篡改批准广告内容。
6、查看当地报纸、电视等新闻媒体，并索取有关广告审查证明材料。
6、未发布医疗广告的不扣分。
不按规定发布医疗广告的单项否决。
编号
评审内容
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
（二）组织机构和管理（20分）
7
1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
3
1、医院管理组织机构应设置质控、办公室、人力资源、医务、科教、护理、门诊、信息、财务、后勤、设备、预防保健科、院感、保卫等基本职能部门，满足管理工作需要。
1、查阅医院有关文件、职工花名册、工资表等资料。
1、机构不健全，少1个科室扣0.2分；人员配备不能满足工作需要扣1分。
8
2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3
2.1医院、科室有编印成册的法律法规、规章制度和岗位职责汇编，并能根据国家要求及时修订完善。
2.1查阅资料（不能及时修订为无）。
2.1缺1本法律法规、规章制度和岗位职责汇编扣0.5分。
2.2有各专业临床技术操作规范（依据卫生部委托中华医学会组织编写的《临床技术操作规范》）。
2.2随机抽查2个专业规范。
2.2有1个科室无规范扣0.5分。
2.3职工熟悉相关规章制度、岗位职责。
2.3提问2个职能部门和2个业务科室有关人员各1人。
2.3有1人不知晓扣0.5分。
9
3、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
6
3.1医院有“三重一大”相关决策机制，重大决策、重要干部任免、重要项目和大额度资金使用等“三重一大”事项必须经集体讨论决定。
3.1抽查重要项目、大型设备购置、干部任免等资料。
3.1无工作机制扣1分，有1项未落实扣2分。
3.2医院院长是医疗质量和安全的第一责任人，定期（每季度不少于1次，重大问题随时研究）针对医院内涵建设、医疗质量和安全要求进行专题研究；组织开展经常性监督检查，针对存在问题，有落实持续改进措施并有效果。
院级领导要把主要精力用于医疗质量和安全管理，不得兼任科主任。
3.2查阅行政、业务查房记录，院长办公会、党委会、院周会记录和医院年度工作总结等资料。
3.2专题研究次数少1次扣2分；院长或副院长担任科主任的1人扣2分。
监督检查有形式无内容或不能解决实际问题扣1分。
3.3院长和副院长要符合下列要求：
①全面了解三级医院的业务，具有三年以上三级医院工作经历和一年以上科室管理经历；②上岗前经过国家或省卫生行政部门的管理专业培训，掌握较系统的医院管理理论和重要方法；③能设计和组织制定医院综
3.3查阅资料，和院长、副院长座谈。
3.3院级领导有1人不能达到要点中要求的扣0.5分。
编号
评审内容
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织实施；④能了解国内外医院管理动态，进行数字化管理，坚持公益性，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标；⑤具有承担医院管理、教学、科研能力；⑥注重公共关系，能争取地方政府、各届人士、社区群众对医院管理的关心和支持。
3.4医院院长（正职）答辩（20分钟）。
主要内容：
本院医疗质量管理的制度和措施等。
答辩之后，通过随机走访至少5名医务人员和至少二个职能科室、查阅记录等方式进行核实。
3.4院长答辩不合格扣2分，一职能或一临床科室负责人不了解医院质量管理等制度或职责分工不明确、有关制度未落实、存在问题较多的，扣1分。
10
4、建立院、科两级管理责任制，院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。
5
4.1院、科两级管理组织健全，医院有和各科室负责人签定管理责任目标（重点包含医疗质量、医疗安全）。
医院有对科室的奖惩制度；科室有对职工明确的奖惩制度。
4.1查阅医院组织机构文件、职能部门工作记录和抽查3个科室核实落实。
4.1未建立院、科两级管理责任制的扣1分；未实行奖惩的扣0.5分。
4.2落实管理责任制，对出现严重质量安全管理问题的责任人，实行质量安全责任追究。
4.2查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录。
4.2对重大安全事件未进行责任追究的，1起扣1分。
4.3院级领导、职能科室领导至少每两年接受1次当地卫生行政部门专门的管理知识培训。
4.3查阅院、科领导接受培训的有关资料。
4.3接受培训次数达不到要求的，1人扣1分。
4.4院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策，指导医院管理工作。
4.4提问1名院级领导，4个职能部门负责人。
4.4有1人不了解扣0.2分。
11
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设并实施。
3
5、医院有完整、适宜的年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
年度工作计划的重点包括医疗质量、安全、服务和学科、人才梯队建设、职工关心的热点问题（如医院发展、分配、福利等）等内容。
5、查阅资料及有关记录，年度总结应反映年度计划的目标实施情况和五年规划实施情况。
5、无发展规划、年度计划，缺1项扣1分。
规划和计划制定不适宜、内容不全面的各扣1分。
编号
评审内容
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
（三）人力资源管理（15分）
12
1、有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。
3
1.1医院有各科室人力资源配置原则和具体实施方案。
有床位使用率≥120%的人员调配方案和措施。
1.1查阅资料。
1.1人力资源配置原则和具体实施方案扣1分。
1.2、医院人员配备符合以下要求：
⑴卫生技术人员1.03人/床；卫生技术人员占全院人数总数≥75%。
药学技术人员占卫生技术人员总数8%；工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。
⑵能依据病区年平均实际开放床位及床位使用率合理配置医师和护士（护士不低于0.5名/床；医师和护士之比不低于1：
2）。
1.2查人事科职工花名册，卫生信息报表，选择1个科室了解人员配置情况。
1.2、配置不符合要求的各扣0.5分，护士配置达不到0.5人/床的，单项否决。
1.3卫生专业技术人员学历和专业结构符合以下要求：
大专以上学历人员不低于95%；45岁以下高级职称不低于50%；卫生技术人员中高、中、初职称比例为1：
6：
16；在职护士具有大专以上学历不低于60%，在岗的高级职称以上护理人员比例不低于护士总数的5%，中级职称以上护理人员不低于40%。
各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师以上职称。
1.3查人事科职工花名册，计算有关数据。
1.3配置不符合要求的各扣0.2分。
13
2、建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。
3
2.1医院建立对各类专业技术人员准入、考核、评价体系，有各类专业技术人员评价标准和程序，每两年对其资质（技术能力、服务品质、职业道德）进行一次重新审核评估。
2、查阅资料和有关考核记录。
2.1无评价体系的扣3分；未对有关人员进行评价的扣1分。
2.2完善卫生技术人员文凭、注册文件、执业证等档案管理。
2.2无技术档案的扣1分。
2.3有落实《河北省医师定期考核实施细则》具体措施并实施。
2.3无具体措施的扣1分；未实施考核的扣1分。
14
3、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续
3
3.1有卫生专业技术人员岗前培训制度和梯队建设措施并落实，普及率≥90%。
3.1～3.4查阅有关文件和培训记录；查看财物报
3.1无制度措施扣1分。
编号
评审内容
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
教育和梯队建设制度并组织实施。
3.2有继续教育规划和年度实施计划并落实；能承担国家级、省级继续教育项目，普及率≥90%。
表继续教育投入情况，并实地查看设备设施。
抽3个科室各1人，了解住院医师培训情况。
3.2无规划、计划、项目各扣1分。
3.3继续教育资源投入合理（如经费、设施、设备等）。
3.3投入不合理1分。
3.4住院医师规范化培训符合要求。
3.4不符合要求扣1分。
15
4、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
3
4.1有重点学科发展规划及人才培养规划、措施并组织实施。
4.1～4.3查阅医院重点专科的学科发展规划、措施及财务账目和重点专科有关文件等资料。
4.1无规划措施扣3分。
4.2有学科带头人选拔机制；学科带头人及学科在当地影响较大，专业人才梯队（职称和年龄结构）结构合理。
4.2无机制的扣1分；人才结构不合理的扣0.5分。
4.3学科建设专项资金支持到位（医院自身投入不少于10万元，床位不少于20张）。
4.3专项资金支持不到位的扣1分。
16
5、建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
3
5.1建立岗位聘任管理组织，规范专业技术职务聘任程序，严格聘任考核制度，公开竞聘上岗。
5.1查阅有关资料和文件。
5.1无制度、程序或未实行聘任的扣1
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