执业助理医师病例分析.docx
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执业助理医师病例分析
病例分析1[病例摘要]男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。
无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。
门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。
病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。
既往体健,个人史、家族史无特殊。
体检:
T38.5℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
化验:
Hb130g/L,WBC11.7“109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210“109/L,尿常规(-),便常规(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)诊断依据 1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 其他类型肺炎:
干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查(4分) 1.*线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3分) 1.抗感染:
抗生素 2.对症治疗病例分析2[病例摘要]男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。
发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。
有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。
既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体:
T37.2℃,P186次/分,R70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。
皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-) 化验:
血常规:
Hb91g/L,RBC:
4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L。
尿粪常规正常 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断支气管肺炎:
心力衰竭
(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现 2.查体:
口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:
呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 三、进一步检查(4分) 1.查病原体〔细菌培养和血清抗体〕 2.血气分析、*线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图 四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:
抗生素 2.心衰治疗:
强心、利尿、扩血管剂 3.对症治疗:
吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用:
主要是平喘解痉病例分析3[病例摘要]女性,59岁,连续咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后病症不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核〞,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,病症逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。
2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。
病后进食少,二便正常,睡眠稍差。
既往6年前查出血糖高,连续用过降糖药,无药物过敏史。
查体:
T37.4℃,P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
化验:
血Hb110g/L,WBC4.5“109/L,N53%,L47%,plt210“109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白〔-〕,尿糖〔++〕 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.肺结核〔浸润型?
慢性纤维空洞型?
〕 2.糖尿病2型
(二)诊断依据 1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快 2.查体,有低热,两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖〔++〕 二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩 2.肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查(4分) 1.*线胸片 2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管膜活检,血清结核抗体检测 3.检查胰岛功能:
胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定 四、治疗原则(3分) 1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能 2.积极治疗糖尿病:
最好加用胰岛素病例分析4[病例摘要]男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周 患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。
查体:
T37.4℃,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
[分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 右侧胸腔积液:
结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据 1.低热、盗汗,由开场胸痛明显〔干性胸膜炎〕到有积液后的胸痛减轻,ESR快 2.右侧胸腔积液征:
气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失 二、鉴别诊断(5分) 1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液 3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 三、进一步检查(4分) 1.胸片 2.胸部B超胸水定位 3.胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查 4.PPD或血清结核抗体测定 5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗:
抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素
病例分析5[病例摘要] 男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸〞“环丙沙星〞等口服,疗效不明显。
现膀胱刺激病症反而加重,约半小时排尿一次。
发病以来食欲正常,大便正常。
平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。
吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。
家族史无特殊。
体检:
发育正常,营养中等。
皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。
心、肺、腹未见异常。
左肾区轻微叩击痛。
双肾未扪及。
双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。
直肠指诊:
前列腺不大,质地较硬,外表不光滑。
脊柱四肢未见异常。
化验:
血常规正常,尿蛋白〔++〕,红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。
胸片:
右上肺旧结核病灶.B超:
左肾部正常构造消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常,右输尿管下段扩,膀胱容量小于50ml。
腹平片(-),静脉尿路造影:
左肾未显影,右肾显影,构造功能正常,右输尿管全长显影,下段扩明显。
膀胱显影,容量小。
[分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
(二)诊断依据 1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一般抗感染药物无效,左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑 4.胸片:
右上肺有旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核 二、鉴别诊断(5分) 1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤 三、进一步检查(4分) 晨尿检查结核杆菌,连续三天 四、治疗原则(3分) 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除病例分析6[病例摘要]男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不整〞,服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
查体:
T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
化验:
血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:
7.0mmol/L,Cr:
113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:
19.6umol/L。
[分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 高血压性心脏病:
心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 3.肺部感染
(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病:
高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧〕;右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿〕;心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级 3.肺部感染:
咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1.冠心病2.扩性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图 2.*线胸片,必要时胸部CT 3.腹部B超1分 4.血A/G,血K+,Na+,Cl- 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗:
合理应用降血压药 2.心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗:
控制感染等病例分析7[病例摘要]男性,60岁,心前区痛一周,加重二天 一周前开场在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。
既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。
查体:
T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
[分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.冠心病:
不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大窦性心律心功能Ⅰ级 2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组〕
(二)诊断依据 1.冠心病:
典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:
心界不大,心律齐,无心力衰竭表现 2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组〕血压到达3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛 二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 三、进一步检查(4分) 1.心绞痛时描记心电图或作Holter 2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影 四、治疗原则(3分) 1.休息,心电监护 2.药物治疗:
硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗病例分析8[病例摘要]男性,65岁,持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。
既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。
查体:
T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。
化验:
Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分类:
中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-) [分析] 一、诊断及诊断依据
(一)诊断 1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭 2.高血压病Ⅲ期〔1级,极高危险组〕 3.糖尿病2型
(二)诊断依据1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现:
憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺内幕小湿罗音 3.高血压病Ⅲ期〔1级、极高危险组〕,有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则(3分) 1.心电监护和一般治疗:
包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛〔吗啡或哌替啶〕、利尿剂、血管扩剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理,注意观察
病例分析9[病例摘要]男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃容物,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包 查体:
T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
[分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级
(二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4 二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查,观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅 2.溶栓治疗:
发病6小时,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林 3.吸氧,解除疼痛:
哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:
利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗病例分析10[病例摘要]男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃容物,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包 查体:
T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
[分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断:
冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级
(二)诊断依据:
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4 二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查,观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅 2.溶栓治疗:
发病6小时,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林 3.吸氧,解除疼痛:
哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:
利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗病例分析11[病例摘要]男性,75岁,连续上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时 10余年前开场无明显诱因连续上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。
2周来加重,纳差,服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好 查体:
T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。
腹平软,未见腹壁静脉曲,上腹中轻压痛,无肌紧和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。
化验:
Hb:
82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:
300×109/L,大便隐血强阳性。
[分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.胃溃疡,合并出血 2.失血性贫血,休克早期
(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便,大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌2.肝硬化,食管胃底静脉曲破裂出血3.出血性胃炎 三、进一步检查(4分) 1.急诊胃镜 2.*线钡餐检查(出血停顿后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.镜止血、手术治疗病例分析12[病例摘要] 男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天 三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb48g/L,收入院。
发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。
70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡〞史10年,常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。
查体:
T37℃,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲,全腹无压痛、肌紧,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.上消化道出血:
2.食管静脉曲破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水
(二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征〔蜘蛛痣、脾大、腹水〕2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音〔+〕 二、鉴别诊断(5分) 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查(4分) 肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查:
B超、CT,缓解时可作食管造影3.镜检查 四、治疗原则(3分) 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术
病例分析13[病例摘要]女性,49岁,大便次数增加、带血3个月 3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,连续带暗红色血迹。
有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。
无发热,进食可。
近来明显乏力,体重下降约4kg。
为进一步诊治收入院。
既往体健,家族中无类似疾病患者。
查体:
T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg 一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧,肝脾未及。
右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
辅助检查:
大便潜血(+),血WBC4.6×109/:
Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
[分析] 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断结肠癌
(二)诊断依据 1.排便习惯改变,便次增加 2.暗红色血便,便潜血(+) 3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断(5分) 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3.阿米