体格检查台词版病例问诊及书写.docx
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体格检查台词版病例问诊及书写
“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，
均需要暖听诊器。
“您的配合”
[心脏]
望：
蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。
③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线侧1cm,围在2cm左右。
无异常搏动。
”
触：
①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。
“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“
叩：
左界——自心尖搏动外2cm开始向叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；
右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往扣，口
到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。
！
！
问老师要笔和尺！
！
“心脏浊音界正常，未扩大”
听：
依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。
最
后回到二尖瓣区听满一分钟。
“心率是76次/分。
心律齐。
第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。
无额外心音。
各瓣膜区无杂音。
无心包摩擦音。
”
[胸廓和肺]
*只要求做前面或者后面的话，就按照下面的容完成。
如要求全部的话，重叠的部分可适
当去除。
前：
望：
①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。
无静脉曲。
”
②然后手比一下“前后径比左右径为1：
1.5，无鸡胸，无漏斗胸。
”
③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐”。
触：
①触气管：
三指法“气管居中”
②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感”
③压痛，左右交叉，“痛不痛？
”
④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。
⑤胸廓活动度：
先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”
⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。
。
叩：
①直接叩诊，自上而下。
用指腹，左右交替。
间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。
②叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第6肋间”。
（左边变音一次，右边变音两次）
听：
①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。
听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。
②语音共振：
请说一一一“语音共振正常”。
③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。
后：
“请环胸低头”
望：
1“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
脊柱无侧弯。
无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。
无静脉曲。
”脊柱居中
②然后手比一下“前后径比左右径为1：
1.5，无鸡胸，无漏斗胸。
”
③蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐”。
触：
①触觉语颤，注意手势——仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。
②胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。
③“无皮下捻发感”。
压痛
叩：
①直接叩诊，自上而下。
间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。
“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。
②叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10肋间隙上”。
③“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。
手指比一下，毛估估？
，“肺下界活动度约7cm”
听：
①对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。
听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐
2语音共振’请说一一一‘“语音共振正常”。
3胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。
问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊
[腹部]
“小便排空了吗？
”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。
“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。
望：
①“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。
无胃肠型，无蠕动波。
无
皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲。
脐部正常，无特殊分泌物。
”
1蹲下看15秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16次/分，节律齐”。
听：
①肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4次/分”。
②血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音”
③振水音（判断幽门梗阻）：
听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性”
叩：
①全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音”
②叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右锁骨中线平脐处往上叩，叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。
③肝脾叩击痛，握拳扣另一手’痛不痛‘“肝脾无叩击痛”
④移动性浊音：
自脐往一侧叩，直至变为浊音，固定板指’请翻身‘再往回叩，叩至浊音界，再翻身，扣几下“无移动性浊音”。
⑤液波震颤：
让患者的手放在腹部中间，一只手振，另一只手感受，换手重复“无液波震颤”
触：
①浅触诊（1cm）（整只手放在腹部）深触诊（2-3cm）（可双手）‘痛不痛’。
“全腹软，无肌紧，未触及包块。
”
②肝脏触诊，沿锁骨中线、正中线，在呼气时从脐下往上触，‘请深呼吸’“在肋缘下未触及肝下缘”。
③脾脏触诊，双手法，从脐部往左肋缘触，‘请深呼吸’“未触及脾脏”。
（肝脾触诊，是呼气时腹壁下陷前提前下压，吸气时腹壁抬起后手指上抬）。
④肾脏触诊，双手法，‘请深呼吸’，吸气时两手去夹触肾脏“未触及肾脏”。
⑤murphy征，‘请深吸气，痛不痛’“murphy征阴性”。
⑥肾和输尿管压痛点‘痛不痛’“季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低），上输尿管点（在腹直肌外缘平脐处），中输尿管点无压痛（为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点）”。
⑦麦氏点压痛反跳痛。
“麦氏点无压痛、反跳痛”
⑧肝颈静脉反流征：
属患者卧床，头垫高枕，口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒程度。
⑨‘请坐起来’。
肋脊点（肋弓和脊柱交点）、肋腰点（肋弓和腰大肌交点）压痛‘痛不痛’⑩“肋脊点、肋腰点无压痛”。
肾区叩击痛‘痛不痛’“无肾区叩击痛”。
² 一般项目5’：
您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字？
性别？
几岁了？
住在哪里？
（儿科的话问小朋友的，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）
² 现病史：
50’
疾病名称
起病5’
主要症状特点10’
病因与诱因10’
病情发展演变10’
伴随症状5’
排除、鉴别
诊治经过5’
一般情况5’
上消化道出血
您有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
（呕血黑便）
呕血的量有多少？
是什么颜色的？
黑便的次数？
量？
颜色是什么样的？
有消化道溃疡,肝硬化等疾病的病史吗？
之前吃过什么？
有没有情绪紧？
外伤？
呕血一共几次？
当中有缓解吗？
怎么缓解？
有无头晕心悸，乏力，肢体冷，心率加快，面色苍白，发热？
有无咳嗽咳痰？
呼吸困难？
有无腹痛腹泻恶心？
有无使用动物血或铁剂？
有无口腔，鼻腔出血?
您有去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，您食欲怎么样？
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
糖尿病
您有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
（三多一少，并发症：
眼病，肾病，酮症酸中毒）
一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？
一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤
之前体重多少？
有没有高糖饮食？
有没有经常运动或者体力活动？
多尿多食多饮消瘦的症状有无加重？
眼睛看东西怎么样？
有没有皮肤瘙痒？
呼气中有没有烂苹果味？
全身代紊乱（有无体力减退，心悸气促，食欲减退，恶心呕吐腹胀，尿频尿急尿痛）
有无咳嗽咳痰，呼吸困难？
有无腹痛腹泻恶心呕吐？
有无头晕心悸？
有没有胰腺，肝脏方面的疾病？
有没有服用过皮质激素类的药物？
有没有情绪紧？
应激？
有没有月经紊乱？
您有去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，您食欲怎么样？
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
心绞痛
您有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
（发作性胸痛，有缓解）
发作性胸痛在什么部位？
是什么样的痛？
持续多长时间？
胸痛之前有没有什么特殊的事?
（体力劳动，情绪波动）
胸痛的发展是怎么样的，有缓解吗？
怎么缓解？
发作的频率？
除了胸痛之外有没有其它症状？
（心悸，焦虑，皮肤冷，出汗？
）
有没有头晕，腹痛，呕吐，咳嗽，咳痰，呼吸困难？
您有去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，您食欲怎么样？
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
阑尾炎
您有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
（转移性右下腹痛）
右下腹痛开始在哪里，有转移吗？
转移过程大概有多久？
腹痛是持续性的还是间断性的？
是什么样的痛？
有多痛？
有没有饭后运动？
有没有过肠道蛔虫感染？
有没有粪石还是结石？
腹痛是持续性的还是间断性的？
有缓解吗？
怎么缓解？
有没有恶心呕吐，腹胀，厌食？
有没有发热？
体温最高到多少？
有感觉心跳的快吗？
以前有没有消化道溃疡史？
有没有停经史？
有无血尿？
绞痛？
结石史？
您有去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，您食欲怎么样？
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
胆囊炎
您有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
（右上腹痛）
腹痛的部位在哪?
有没有放射到右肩背？
是什么样的痛？
绞痛还是胀痛？
有多痛？
腹痛发作前在干什么？
有没有进食油腻脂肪？
还是在睡觉？
有没有胆囊结石？
腹痛持续时间多久了？
中间有缓解吗？
怎么缓解？
有无恶心呕吐？
有无发热？
体温最高多少？
有无皮肤瘙痒？
有没有人说你眼球发黄
有无右下腹等其他部位疼痛？
有无腹胀，肛门停止排便排气？
有无消化道溃疡史？
有无停经史？
有无血尿？
您有去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，您食欲怎么样？
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
疾病名称
起病5’
主要症状特点10’
病因与诱因10’
病情发展演变10’
伴随症状5’
排除、鉴别
诊治经过5’
一般情况5’
肠梗阻
您有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
（痛吐胀闭）
腹痛是什么样的？
有多痛，是持续的还是阵发的？
持续多久了？
在什么部位？
呕出来的东西是什么样的？
从什么时间开始呕吐的，呕吐的频率？
腹胀是什么时候开始的？
一直持续吗？
什么时候开始没有排便排气的？
如果有排便，粪便是什么颜色的？
近几年有没有做过手术？
有没有感染过蛔虫？
有没有肠道肿瘤？
有没有疝？
有没有长期便秘？
有没有胆道结石？
最近有没有得过急性肠炎？
或者中毒？
腹痛持续了多久？
有没有过缓解？
缓解的间期一般多久，有没有逐渐缩短？
腹痛有没有感觉明显加重？
或者变成持续性？
呕吐频繁吗？
腹胀有加重吗？
痛吐胀闭
食欲下降
有无发热？
体温最高多少？
有无腹泻？
腹痛有没有转移？
有无右下腹等其他部位疼痛？
有无消化道溃疡史？
有无停经史？
有无血尿？
您有去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，您食欲怎么样？
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
异位妊娠
您有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
突发腹痛，阴道流血，停经
停经了吗？
停经多长时间？
阴道不规则出血是什么时候？
量多少？
什么颜色？
是什么样的？
腹痛从什么时候开始？
突发的还是逐渐发生的？
在哪里？
单侧还是双侧？
持续多久？
什么样的痛？
有多痛？
有没有向肩胛部放射？
您有没有过慢性输卵管炎？
采取什么方式避孕？
有没有进行过辅助生殖技术？
腹痛是持续性的吗？
持续多久？
有没有加重或者缓解？
加重或缓解的因素是什么？
有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉？
有没有发热？
体温最高多少？
有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉？
有没有恶心呕吐？
腹胀腹泻？
腹痛有无转移？
有无卵巢囊肿病史？
有无子宫膜异位症病史？
有没有过不洁性生活史？
您有去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，您食欲怎么样？
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
子宫肌瘤
您有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
（经量增多经期延长，腹部包块，压迫症状）
最早的症状是什么？
持续时间多久了？
以前月经量多少，经期多长？
现在呢？
月经什么颜色的？
腹部的包块在什么位置？
大小能感觉到吗？
大小有变化吗？
症状持续了多久了？
出现症状之前有什么特殊的事情或者诱因吗？
症状是怎么样演变的？
有没有加重或者缓解？
加重或缓解的因素是什么？
有没有感觉头晕，乏力，心悸，面色嘴唇发白？
压迫症状：
有没有尿频尿急，排尿困难？
有没有下腹部坠胀，便秘？
有没有腰酸背痛？
有没有呕吐，发热，急性腹痛？
有无停经史？
早孕反应？
有无腹痛？
有无痛经史？
有无绝经后阴道出血？
不规则阴道流血？
您有去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，您食欲怎么样？
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
肺炎
宝宝有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
（发热，咳嗽，气促，湿锣音）
发热从什么时候开始？
体温最高多少?
咳嗽是剧烈的还是轻咳？
单声还是连续？
有无鸡鸣样吼声？
无痰还是有痰？
痰是什么样的？
气促是什么时候出现的？
之前是不是有过感冒啊？
家里人是不是有人感冒？
是不是去了人多的地方？
咳嗽在什么时候最重？
持续性的还是间断性的？
有没有缓解？
缓解因素？
体温是怎么样变化的？
除了这些还有没有别的症状？
有无发绀？
鼻翼煽动？
呼吸困难？
心率突然很快？
面色苍白？
少尿或无尿？
烦躁嗜睡？
腹痛腹泻？
恶心呕吐？
有无喘息？
有无异物吸入史？
有无结核接触史？
您有带宝宝去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，宝宝的食欲怎么样？
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
疾病名称
起病5’
主要症状特点10’
病因与诱因10’
病情发展演变10’
伴随症状5’
排除、鉴别
诊治经过5’
一般情况5’
新生儿黄疸
宝宝有什么不舒服？
何时何地何种情况？
突然发生的还是逐渐发生的？
黄疸是什么时候出现的？
母亲和胎儿的血型分别是什么？
有没有服用过什么药物？
比如磺胺？
有没有新生儿肝炎？
胆道闭锁？
黄疸从什么时候开始的？
持续性了多久？
有没有加重？
加重或者缓解的因素？
除了这些还有没有别的症状？
？
您有带宝宝去医院看过吗？
去了的话做了什么检查？
诊断结果是什么？
吃了什么药？
自发病以来，宝宝的食欲怎么样？
吃奶怎么样？
精神好不好?
大小便还正常吗？
睡眠好不好？
体重有没有改变?
² 既往史5’：
传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病：
以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？
得过什么大病没有？
得过肝炎结核伤寒等传染病没？
以前动过手术没？
有没有什么外伤？
何时接种或服用过什么疫苗吗？
食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素？
儿科的话包括：
既往患病史和预防接种史
² 系统回顾10’
ü 呼吸、有无咳嗽咳痰？
咯血？
呼吸困难？
胸痛？
ü 消化、有无呕吐？
呕血？
黑便？
便血？
ü 循环、有无心悸？
心前区疼痛？
水肿？
少尿？
ü 泌尿、有无尿频尿急尿痛？
尿色？
尿量？
ü 造血、有无乏力？
头晕眼花？
耳鸣？
心悸？
瘀点瘀斑？
ü 分泌、有无怕热？
食欲异常？
多渴？
多尿？
ü 神经、有无头痛？
嗜睡？
感觉运动异常？
ü 肌肉骨骼系统：
有无关节肿痛？
外伤？
² 个人史5’职业习惯、工作条件、嗜好：
出生在什么地方？
一直在那生活吗？
您是什么工作？
工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？
儿科的话包括：
出生史：
母亲是第几胎第几产？
出生体重？
分娩时是否足月、早产，过期产？
生产方式？
有无窒息或产伤，Apgar评分？
喂养史：
母乳还是人工或者混合？
何种乳品？
配置方法？
哺乳次数？
断奶时间？
添加辅食时间？
品种及数量？
有无挑食，偏食，零食？
生长发育史：
体重，身高，前囟关闭时间，乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路？
何时叫爸爸妈妈？
学习成绩和行为表现？
² 月经史/婚育史5’初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：
女性患者：
多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。
儿科的话不用问。
² 家族史5’ 父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病：
多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，孩子们身体怎么样，您的父母呢？
（如果不在多大年龄去世的，什么病。
）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的？
² 检查报告5’ 对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问
病史书写：
一般情况，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，月经史或婚育史，家族史按问诊的写。
体格检查，辅助检查抄报告单，初步诊断写病名，诊断依据，鉴别诊断，治疗原则如下：
病种
诊断依据
鉴别诊断
治疗原则
上消化道出血
l 主诉：
呕血，黑便，
l 查体：
失血性周围循环衰竭
l 辅助检查：
粪便隐血+，Hb↓RBC↓
l 呼吸道出血
l 口，鼻，咽喉部出血
l 进食引起的黑便
l 下消化道出血
l 一般急救措施
l 积极补充血容量
l 止血措施（手术，镜，介入）
糖尿病
l 主诉：
l 查体：
l 辅助检查：
空腹血糖≥7.0mmol/L,
餐后两小时血糖≥11.1mmol/L
l 继发性和特异性糖尿病（甲亢，Cushing，嗜铬细胞瘤）
l I型、II型糖尿病
l 单纯肥胖
l 糖尿病教育
l 饮食治疗
l 运动疗法
l 口服降糖药
l 血糖监测
心绞痛
l 主诉：
发作性胸痛
l 查体：
心率↑，血压↑，焦虑，肤冷，出汗
l 辅助检查：
EKG
l 心肌梗死，心脏神经症，重度主动脉瓣狭窄
l 肺炎，肺栓塞，气胸
l 消化性溃疡
l 肋间神经痛
l 一般治疗
l 药物治疗（硝酸甘油等）
l 经皮冠脉介入术,冠状动脉旁路手术
l 运动锻炼疗法
阑尾炎
l 主诉：
转移性右下腹痛
l 查体：
麦氏点压痛，Rovsingsign,腰大肌实验阳性
l 辅助检查：
白细胞↑
l 胃十二指肠溃疡穿孔
l 妇产科疾病：
异位妊娠
l 右侧输尿管结石
l 急性肠系膜淋巴结炎
l 禁食，补液，抗生素治疗
l 完善各项术前检查（常规检查和特殊检查）
l 急症行连续硬膜外麻醉下阑尾切除术
胆囊炎
l 主诉：
脂肪餐后右上腹部剧烈绞痛
l 查体：
Murphy征阳性
l 辅助检查：
白细胞↑，总胆↑超声胆囊增大，囊壁增厚
l 胃十二指肠急性穿孔
l 急性阑尾炎
l 急性胰腺炎
l AOSC
l 急性肠梗阻
l 禁食，解痉，注意一般情况（神智，呼吸，血压）
l 对症治疗（抗休克，纠正水，电解质紊乱，抗感染）
l 手术治疗：
胆囊切除术
肠梗阻
l 主诉：
痛吐胀闭
l 查体：
脱水，肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，移动性浊音+，腹部压痛或腹膜刺激征
l 辅助检查：
电解质紊乱，腹部平片气胀肠襻，液平
l 急性胰腺炎
l 输尿管结石
l 机械性VS动力性
l 单纯性VS狡窄性
l 胃肠减压
l 纠正电解质紊乱和酸碱平衡
l 抗感染
l 手术治疗：
解除梗阻或肠切除术
病种
诊断依据
鉴别诊断
治疗原则
异位妊娠
l 主诉：
停经，腹痛，阴道出血，休克
l 查体：
压痛，反跳痛，包块，阴道出血，宫颈举痛，子宫漂浮感
l 辅助检查：
B超，妊娠试验hCG+,腹腔穿刺出旧性不凝血
l 流产
l 黄体破裂
l 卵巢囊肿蒂扭转
l 卵巢子宫膜异位囊肿破裂
l 急性盆腔炎
l 急性阑尾炎
l 一般治疗，对症治疗，注意观察生命体征
l 紧急处理大量出血：
输卵管切除术
l 药物治疗：
甲氨蝶呤
子宫肌瘤
l 主诉：
经量增多，经期延长，下腹部包块，压迫症状
l 查体：
肿块，子宫增大
l 辅助检查：
B超，宫腔镜
l 妊娠子宫
l 卵巢肿瘤
l 子宫腺肌病
l 子宫恶性肿瘤
l 随访观察
l 药物治疗：
雄激素
l 手术治疗：
肌瘤切除术，子宫切除术
肺炎
l 主诉：
发热，咳嗽，气促，
l 查体：
呼吸增快，三凹征，鼻翼扇动，发绀，肺部啰音
l 辅助检查：
白细胞↑，病原学检查，X线肺纹理增强，小斑片状影
l 急性支气管炎
l 支气管异物
l 支气管哮喘
l 肺结核
l 一般治疗及护理
l 抗感染治疗
l 对症治疗：
氧疗
l 糖皮质激素治疗
l 并发症的治疗（心衰：
强心利尿）
新生儿黄疸
l 主诉：
黄疸
l 查体：
黄疸
l 辅助检查：
总胆红素足月儿＞12.9，早产＞15
Coombs试验阳性
直胆，间胆
l 生理性黄疸
l 光照疗法
l 药物治疗：
白蛋白，肝酶诱导剂
子宫肌瘤住院病历
:
xxx性别:
女
主诉:
月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:
子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:
糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:
无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统
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