体格检查台词版病例问诊及书写.docx
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体格检查台词版病例问诊及书写
“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，
均需要暖听诊器。
“谢谢您的配合”
[心脏]
望：
蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。
③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm左右。
无异常搏动。
”
触：
①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。
“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“
叩：
左界——自心尖搏动外2cm开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；
右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口
到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。
！
！
问老师要笔和尺！
！
“心脏浊音界正常，未扩大”
听：
依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。
最
后回到二尖瓣区听满一分钟。
“心率是76次/分。
心律齐。
第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。
无额外心音。
各瓣膜区无杂音。
无心包摩擦音。
”
[胸廓和肺]
*只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。
如要求全部的话，重叠的部分可适
当去除。
前：
望：
①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。
无静脉曲张。
”
②然后手比一下“前后径比左右径为1：
1.5，无鸡胸，无漏斗胸。
”
③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐”。
触：
①触气管：
三指法“气管居中”
②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感”
③压痛，左右交叉，“痛不痛”
④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。
⑤胸廓活动度：
先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”
⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。
。
叩：
①直接叩诊，自上而下。
用指腹，左右交替。
间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。
②叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第6肋间”。
（左边变音一次，右边变音两次）
听：
①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。
听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。
②语音共振：
请说一一一“语音共振正常”。
③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。
后：
“请环胸低头”
望：
1“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
脊柱无侧弯。
无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。
无静脉曲张。
”脊柱居中
②然后手比一下“前后径比左右径为1：
1.5，无鸡胸，无漏斗胸。
”
③蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐”。
触：
①触觉语颤，注意手势——仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。
②胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。
③“无皮下捻发感”。
压痛
叩：
①直接叩诊，自上而下。
间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。
“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。
②叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10肋间隙上”。
③“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。
手指比一下，毛估估，“肺下界活动度约7cm”
听：
①对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。
听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐
2语音共振’请说一一一‘“语音共振正常”。
3胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。
问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊
[腹部]
“小便排空了吗”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。
“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。
望：
①“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。
无胃肠型，无蠕动波。
无
皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张。
脐部正常，无特殊分泌物。
”
1蹲下看15秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16次/分，节律齐”。
听：
①肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4次/分”。
②血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音”
③振水音（判断幽门梗阻）：
听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性”
叩：
①全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音”
②叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右锁骨中线平脐处往上叩，叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。
③肝脾叩击痛，握拳扣另一手’痛不痛‘“肝脾无叩击痛”
④移动性浊音：
自脐往一侧叩，直至变为浊音，固定板指’请翻身‘再往回叩，叩至浊音界，再翻身，扣几下“无移动性浊音”。
⑤液波震颤：
让患者的手放在腹部中间，一只手振，另一只手感受，换手重复“无液波震颤”
触：
①浅触诊（1cm）（整只手放在腹部）深触诊（2-3cm）（可双手）‘痛不痛’。
“全腹软，无肌紧张，未触及包块。
”
②肝脏触诊，沿锁骨中线、正中线，在呼气时从脐下往上触，‘请深呼吸’“在肋缘下未触及肝下缘”。
③脾脏触诊，双手法，从脐部往左肋缘触，‘请深呼吸’“未触及脾脏”。
（肝脾触诊，是呼气时腹壁下陷前提前下压，吸气时腹壁抬起后手指上抬）。
④肾脏触诊，双手法，‘请深呼吸’，吸气时两手去夹触肾脏“未触及肾脏”。
⑤murphy征，‘请深吸气，痛不痛’“murphy征阴性”。
⑥肾和输尿管压痛点‘痛不痛’“季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低），上输尿管点（在腹直肌外缘平脐处），中输尿管点无压痛（为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点）”。
⑦麦氏点压痛反跳痛。
“麦氏点无压痛、反跳痛”
⑧肝颈静脉反流征：
属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。
⑨‘请坐起来’。
肋脊点（肋弓和脊柱交点）、肋腰点（肋弓和腰大肌交点）压痛‘痛不痛’⑩“肋脊点、肋腰点无压痛”。
肾区叩击痛‘痛不痛’“无肾区叩击痛”。
2?
?
一般项目5’：
您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字性别几岁了住在哪里（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）
2?
?
现病史：
50’
疾病名称
起病5’
主要症状特点10’
病因与诱因10’
病情发展演变10’
伴随症状5’
排除、鉴别
诊治经过5’
一般情况5’
上消化道出血
您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
（呕血黑便）
呕血的量有多少是什么颜色的
黑便的次数量颜色是什么样的
有消化道溃疡,肝硬化等疾病的病史吗之前吃过什么有没有情绪紧张外伤
呕血一共几次当中有缓解吗怎么缓解
有无头晕心悸，乏力，肢体冷，心率加快，面色苍白，发热
有无咳嗽咳痰呼吸困难有无腹痛腹泻恶心有无使用动物血或铁剂有无口腔，鼻腔出血?
您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
糖尿病
您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
（三多一少，并发症：
眼病，肾病，酮症酸中毒）
一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤
之前体重多少
有没有高糖饮食
有没有经常运动或者体力活动
多尿多食多饮消瘦的症状有无加重
眼睛看东西怎么样
有没有皮肤瘙痒
呼气中有没有烂苹果味
全身代谢紊乱（有无体力减退，心悸气促，食欲减退，恶心呕吐腹胀，尿频尿急尿痛）
有无咳嗽咳痰，呼吸困难有无腹痛腹泻恶心呕吐有无头晕心悸
有没有胰腺，肝脏方面的疾病
有没有服用过皮质激素类的药物
有没有情绪紧张应激
有没有月经紊乱
您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
心绞痛
您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
（发作性胸痛，有缓解）
发作性胸痛在什么部位是什么样的痛持续多长时间
胸痛之前有没有什么特殊的事?
（体力劳动，情绪波动）
胸痛的发展是怎么样的，有缓解吗怎么缓解发作的频率
除了胸痛之外有没有其它症状（心悸，焦虑，皮肤冷，出汗）
有没有头晕，腹痛，呕吐，咳嗽，咳痰，呼吸困难
您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
阑尾炎
您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
（转移性右下腹痛）
右下腹痛开始在哪里，有转移吗转移过程大概有多久腹痛是持续性的还是间断性的是什么样的痛有多痛
有没有饭后运动
有没有过肠道蛔虫感染
有没有粪石还是结石
腹痛是持续性的还是间断性的有缓解吗怎么缓解
有没有恶心呕吐，腹胀，厌食有没有发热体温最高到多少有感觉心跳的快吗
以前有没有消化道溃疡史有没有停经史有无血尿绞痛结石史
您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
胆囊炎
您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
（右上腹痛）
腹痛的部位在哪?
有没有放射到右肩背是什么样的痛绞痛还是胀痛有多痛
腹痛发作前在干什么有没有进食油腻脂肪还是在睡觉有没有胆囊结石
腹痛持续时间多久了中间有缓解吗怎么缓解
有无恶心呕吐有无发热体温最高多少有无皮肤瘙痒有没有人说你眼球发黄
有无右下腹等其他部位疼痛有无腹胀，肛门停止排便排气有无消化道溃疡史有无停经史有无血尿
您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
疾病名称
起病5’
主要症状特点10’
病因与诱因10’
病情发展演变10’
伴随症状5’
排除、鉴别
诊治经过5’
一般情况5’
肠梗阻
您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
（痛吐胀闭）
腹痛是什么样的有多痛，是持续的还是阵发的持续多久了在什么部位呕出来的东西是什么样的从什么时间开始呕吐的，呕吐的频率腹胀是什么时候开始的一直持续吗什么时候开始没有排便排气的如果有排便，粪便是什么颜色的
近几年有没有做过手术
有没有感染过蛔虫
有没有肠道肿瘤
有没有疝
有没有长期便秘
有没有胆道结石
最近有没有得过急性肠炎或者中毒
腹痛持续了多久有没有过缓解缓解的间期一般多久，有没有逐渐缩短腹痛有没有感觉明显加重或者变成持续性呕吐频繁吗腹胀有加重吗
痛吐胀闭
食欲下降
有无发热体温最高多少
有无腹泻
腹痛有没有转移
有无右下腹等其他部位疼痛
有无消化道溃疡史
有无停经史
有无血尿
您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
异位妊娠
您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
突发腹痛，阴道流血，停经
停经了吗停经多长时间阴道不规则出血是什么时候量多少什么颜色是什么样的
腹痛从什么时候开始突发的还是逐渐发生的在哪里单侧还是双侧持续多久什么样的痛有多痛有没有向肩胛部放射
您有没有过慢性输卵管炎采取什么方式避孕有没有进行过辅助生殖技术
腹痛是持续性的吗持续多久有没有加重或者缓解加重或缓解的因素是什么有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉
有没有发热体温最高多少
有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉
有没有恶心呕吐腹胀腹泻腹痛有无转移有无卵巢囊肿病史有无子宫内膜异位症病史有没有过不洁性生活史
您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
子宫肌瘤
您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
（经量增多经期延长，腹部包块，压迫症状）
最早的症状是什么持续时间多久了以前月经量多少，经期多长现在呢月经什么颜色的腹部的包块在什么位置大小能感觉到吗大小有变化吗症状持续了多久了
出现症状之前有什么特殊的事情或者诱因吗
症状是怎么样演变的有没有加重或者缓解加重或缓解的因素是什么
有没有感觉头晕，乏力，心悸，面色嘴唇发白
压迫症状：
有没有尿频尿急，排尿困难有没有下腹部坠胀，便秘有没有腰酸背痛有没有呕吐，发热，急性腹痛
有无停经史早孕反应
有无腹痛
有无痛经史
有无绝经后阴道出血不规则阴道流血
您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
肺炎
宝宝有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
（发热，咳嗽，气促，湿锣音）
发热从什么时候开始体温最高多少?
咳嗽是剧烈的还是轻咳单声还是连续有无鸡鸣样吼声无痰还是有痰痰是什么样的
气促是什么时候出现的
之前是不是有过感冒啊
家里人是不是有人感冒
是不是去了人多的地方
咳嗽在什么时候最重持续性的还是间断性的有没有缓解缓解因素
体温是怎么样变化的
除了这些还有没有别的症状有无发绀鼻翼煽动呼吸困难心率突然很快面色苍白少尿或无尿烦躁嗜睡腹痛腹泻恶心呕吐
有无喘息
有无异物吸入史
有无结核接触史
您有带宝宝去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，宝宝的食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
疾病名称
起病5’
主要症状特点10’
病因与诱因10’
病情发展演变10’
伴随症状5’
排除、鉴别
诊治经过5’
一般情况5’
新生儿黄疸
宝宝有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的
黄疸是什么时候出现的
母亲和胎儿的血型分别是什么有没有服用过什么药物比如磺胺有没有新生儿肝炎胆道闭锁
黄疸从什么时候开始的持续性了多久有没有加重加重或者缓解的因素
除了这些还有没有别的症状
您有带宝宝去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药
自发病以来，宝宝的食欲怎么样吃奶怎么样精神好不好?
大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?
2?
?
既往史5’：
传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病：
以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样得过什么大病没有得过肝炎结核伤寒等传染病没以前动过手术没有没有什么外伤何时接种或服用过什么疫苗吗食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素儿科的话包括：
既往患病史和预防接种史
2?
?
系统回顾10’
ü?
呼吸、有无咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛
ü?
消化、有无呕吐呕血黑便便血
ü?
循环、有无心悸心前区疼痛水肿少尿
ü?
泌尿、有无尿频尿急尿痛尿色尿量
ü?
造血、有无乏力头晕眼花耳鸣心悸瘀点瘀斑
ü?
内分泌、有无怕热食欲异常多渴多尿
ü?
神经、有无头痛嗜睡感觉运动异常
ü?
肌肉骨骼系统：
有无关节肿痛外伤
2?
?
个人史5’职业习惯、工作条件、嗜好：
出生在什么地方一直在那生活吗您是什么工作工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少
儿科的话包括：
出生史：
母亲是第几胎第几产出生体重分娩时是否足月、早产，过期产生产方式有无窒息或产伤，Apgar评分喂养史：
母乳还是人工或者混合何种乳品配置方法哺乳次数断奶时间添加辅食时间品种及数量有无挑食，偏食，零食生长发育史：
体重，身高，前囟关闭时间，乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路何时叫爸爸妈妈学习成绩和行为表现
2?
?
月经史/婚育史5’初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：
女性患者：
多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。
儿科的话不用问。
2?
?
家族史5’?
父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病：
多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，孩子们身体怎么样，您的父母呢（如果不在多大年龄去世的，什么病。
）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的
2?
?
检查报告5’?
对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问
病史书写：
一般情况，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，月经史或婚育史，家族史按问诊的写。
体格检查，辅助检查抄报告单，初步诊断写病名，诊断依据，鉴别诊断，治疗原则如下：
病种
诊断依据
鉴别诊断
治疗原则
上消化道出血
l?
主诉：
呕血，黑便，
l?
查体：
失血性周围循环衰竭
l?
辅助检查：
粪便隐血+，Hb↓RBC↓
l?
呼吸道出血
l?
口，鼻，咽喉部出血
l?
进食引起的黑便
l?
下消化道出血
l?
一般急救措施
l?
积极补充血容量
l?
止血措施（手术，内镜，介入）
糖尿病
l?
主诉：
l?
查体：
l?
辅助检查：
空腹血糖≥7.0mmol/L,
餐后两小时血糖≥11.1mmol/L
l?
继发性和特异性糖尿病（甲亢，Cushing，嗜铬细胞瘤）
l?
I型、II型糖尿病
l?
单纯肥胖
l?
糖尿病教育
l?
饮食治疗
l?
运动疗法
l?
口服降糖药
l?
血糖监测
心绞痛
l?
主诉：
发作性胸痛
l?
查体：
心率↑，血压↑，焦虑，肤冷，出汗
l?
辅助检查：
EKG
l?
心肌梗死，心脏神经症，重度主动脉瓣狭窄
l?
肺炎，肺栓塞，气胸
l?
消化性溃疡
l?
肋间神经痛
l?
一般治疗
l?
药物治疗（硝酸甘油等）
l?
经皮冠脉介入术,冠状动脉旁路手术
l?
运动锻炼疗法
阑尾炎
l?
主诉：
转移性右下腹痛
l?
查体：
麦氏点压痛，Rovsingsign,腰大肌实验阳性
l?
辅助检查：
白细胞↑
l?
胃十二指肠溃疡穿孔
l?
妇产科疾病：
异位妊娠
l?
右侧输尿管结石
l?
急性肠系膜淋巴结炎
l?
禁食，补液，抗生素治疗
l?
完善各项术前检查（常规检查和特殊检查）
l?
急症行连续硬膜外麻醉下阑尾切除术
胆囊炎
l?
主诉：
脂肪餐后右上腹部剧烈绞痛
l?
查体：
Murphy征阳性
l?
辅助检查：
白细胞↑，总胆↑超声胆囊增大，囊壁增厚
l?
胃十二指肠急性穿孔
l?
急性阑尾炎
l?
急性胰腺炎
l?
AOSC
l?
急性肠梗阻
l?
禁食，解痉，注意一般情况（神智，呼吸，血压）
l?
对症治疗（抗休克，纠正水，电解质紊乱，抗感染）
l?
手术治疗：
胆囊切除术
肠梗阻
l?
主诉：
痛吐胀闭
l?
查体：
脱水，肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，移动性浊音+，腹部压痛或腹膜刺激征
l?
辅助检查：
电解质紊乱，腹部平片气胀肠襻，液平
l?
急性胰腺炎
l?
输尿管结石
l?
机械性VS动力性
l?
单纯性VS狡窄性
l?
胃肠减压
l?
纠正电解质紊乱和酸碱平衡
l?
抗感染
l?
手术治疗：
解除梗阻或肠切除术
病种
诊断依据
鉴别诊断
治疗原则
异位妊娠
l?
主诉：
停经，腹痛，阴道出血，休克
l?
查体：
压痛，反跳痛，包块，阴道出血，宫颈举痛，子宫漂浮感
l?
辅助检查：
B超，妊娠试验hCG+,腹腔穿刺出陈旧性不凝血
l?
流产
l?
黄体破裂
l?
卵巢囊肿蒂扭转
l?
卵巢子宫内膜异位囊肿破裂
l?
急性盆腔炎
l?
急性阑尾炎
l?
一般治疗，对症治疗，注意观察生命体征
l?
紧急处理大量内出血：
输卵管切除术
l?
药物治疗：
甲氨蝶呤
子宫肌瘤
l?
主诉：
经量增多，经期延长，下腹部包块，压迫症状
l?
查体：
肿块，子宫增大
l?
辅助检查：
B超，宫腔镜
l?
妊娠子宫
l?
卵巢肿瘤
l?
子宫腺肌病
l?
子宫恶性肿瘤
l?
随访观察
l?
药物治疗：
雄激素
l?
手术治疗：
肌瘤切除术，子宫切除术
肺炎
l?
主诉：
发热，咳嗽，气促，
l?
查体：
呼吸增快，三凹征，鼻翼扇动，发绀，肺部啰音
l?
辅助检查：
白细胞↑，病原学检查，X线肺纹理增强，小斑片状影
l?
急性支气管炎
l?
支气管异物
l?
支气管哮喘
l?
肺结核
l?
一般治疗及护理
l?
抗感染治疗
l?
对症治疗：
氧疗
l?
糖皮质激素治疗
l?
并发症的治疗（心衰：
强心利尿）
新生儿黄疸
l?
主诉：
黄疸
l?
查体：
黄疸
l?
辅助检查：
总胆红素足月儿＞12.9，早产＞15
?
?
?
?
?
?
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?
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?
?
Coombs试验阳性
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?
?
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?
?
?
?
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?
?
?
直胆，间胆
l?
生理性黄疸
l?
光照疗法
l?
药物治疗：
白蛋白，肝酶诱导剂
子宫肌瘤住院病历
姓名:
xxx性别:
女
主诉:
月经量增多3年,尿频1年.
现病史;
既往史:
糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:
无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:
无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
循环系统:
无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.
消化系统:
无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.
泌尿系统:
无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.
内分泌系统:
无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显着肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.
肌肉关节系统:
无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.
神经系统:
无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.
精神状态:
无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.
个人史:
原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.
月经婚育史:
13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.
家族史:
其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.
体格检查
一般状况:
T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg
发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.
皮肤粘膜淋巴结:
颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.
头部器官:
头颅:
发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.
眼:
眼眉
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