道路交通表格.docx
《道路交通表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《道路交通表格.docx（39页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
道路交通表格
兰州市公安局交通警察支队
道路交通事故认定书（简易程序）
第号
事故时间
年月日时分
天气
事故地点
当事人
驾驶证或身份证号码
联系方式
交通方式
机动车类型、牌号
保险公司
交强险凭证号
交通事故事实及责任
□财产损失事故
□受伤当事人伤势轻微，各方当事人一致同意适用简易程序处理
当事人：
交通警察：
年月日
损害赔偿调解结果
当事人：
交通警察：
年月日
当事人对交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起三日内提出书面复核申请。
同一事故的复核以一次为限。
损害赔偿有争议的，当事人可以申请人民调解委员会调解，或者向人民法院提起民事诉讼。
注：
此文书存档一份，交付各方当事人各一份。
可使用无碳复写纸制作。
受案登记表
单位名称（盖章）：
第号
案件
来源
□110指令□122指令 □工作中发现 □报案
□事后报案 □投案 □移送 □扭送 □其他
报
警
人
姓名
联系
方式
报警
方式
报警
电话
□报警人不报姓名 □报警人不愿意公开姓名
移送
单位
移送人
联系方式
接报
民警
接报
时间
年月日时分
接报地点
简要案情：
受案
意见
受案民警:
年月日
受案
审批
受案部门负责人:
年月日
一式两份，一份留存，一份附卷。
道路交通事故现场勘查笔录
□现场勘查 □补充勘查
勘查单位
勘查时间
年月日时分至年月日时分
事故时间
年月日时分
事故地点
道路
类型
公路
技术等级
□高速□一级□二级□三级□四级□等外
行政等级
□国道□省道□县道□乡村道□其他
城市道路
□城市快速路□一般城市道路□单位小区自建路□公共停车场
□公共广场□其他路
路口路段类型
路口
□三枝分叉口□四枝分叉口□多枝分叉口□环形交叉口□匝道口
路段
□普通路段□高架路段□变窄路段□窄路□桥梁□隧道
□路段进出处□路侧险要路段□其他特殊路段
路名
路号（公路）
位置
卫星定位
经度：
纬度：
地点描述
天气
□晴□阴□多云□雨□雪□雾□冰雹□沙尘□霾□其他
一、事故现场道路环境
影响视线或行驶的障碍物：
□无□有：
道路交通标志：
□无□有：
道路交通标线：
□无□有：
中央隔离设施：
□无□有：
路侧防护设施：
□无□有：
路面材料：
□沥青□水泥□砂石□土路□其他
路面状况：
□路面完好□施工□凹凸□塌陷□路障□其他
路表情况：
□干燥□潮湿□积水□漫水□冰雪□泥泞□其他
照明情况:
□白天夜间路灯照明□有□无
其他需要记录的情况：
现场勘查人员签名：
记录人签名：
当事人签名：
见证人签名：
共 页第 页
道路交通事故现场勘查笔录（续页）
二、现场监控设备情况
□未发现
□发现
三、现场伤亡人员基本情况及救援
（一）伤亡人员基本情况；
当场死亡：
（）人；急救、医疗人员签名确认：
受伤：
（）人。
伤亡人员去向：
其他需要说明的情况：
（二）救援简要情况：
是否涉及危险物品：
□否□是名称：
相关部门和人员到达情况：
□医疗年月日时分□消防年月日时分
□清障年月日时分□其他年月日时分
四、现场事故车辆车型、牌号及车辆档位、转向、灯光、仪表指针位置，汽车行驶记录仪、车载事件数据记录仪、卫星定位装置等安装及使用情况
编号
牌号
车辆类型
车辆档位
灯光开启情况
车速仪表指针位置
车载设备安装使用情况（有，无）
汽车行驶记录仪
车载事件数据记录仪
卫星定位
装置
现场勘查人员签名：
记录人签名：
当事人签名：
见证人签名：
共 页第 页
道路交通事故现场勘查笔录（续页）
五、现场痕迹物证的种类、形态、尺寸、位置以及固定或者提取情况
（一）地面痕迹：
（二）车体痕迹：
（三）人体痕迹：
（四）物证：
（五）其他：
现场勘查人员签名：
记录人签名：
当事人签名：
见证人签名：
共 页第 页
道路交通事故现场勘查笔录（续页）
六、对车辆驾驶人进行酒精含量、国家管制的精神药品和麻醉药品测试的结果以及提取血样、尿样情况
编号
姓名
身份证号码
联系电话
交通方式
酒精、国家管制精神药品和麻醉药品测试结果
是否抽血或
提取尿样
备注
七、肇事车辆驶离的方向、车型、车号、车身颜色等情况
编号
牌号
车型
车身颜色
驶离路线、方向
驾乘人员情况
其他信息
八、现场采取强制措施情况
九、勘查现场的交通警察认为应当记录的其他情况
现场勘查人员签名：
记录人签名：
当事人签名：
见证人签名：
共 页第 页
道路交通事故现场遗留物品清单
事故时间：
事故地点：
编号
物品名称
数量
特征
领取人签名
领取时间
备注
见证人（签名）：
交通警察（签名）：
当事人血样（尿样）提取登记表
姓名
性别
身份证号码
事故时间
地点
血样（尿样）
提取时间
年月日时分
血样（尿样）
提取地点
血样（尿样）提取人员填写
提取登记
A样本盛装容器编号
提取量
ml
B样本盛装容器编号
提取量
ml
消毒液名称
密封方式
提取人员单位
提取人员
（签名）
通知家属情况
被提取人
（签名）
见证人
（签名）
交通警察
（签名）
办案单位
声像资料提取登记表
案件名称
声像资料来源
提取过程
涉及事故时间段
提供人签字、
提供单位盖章
提供人（签名）：
年月日
提取民警签名、
单位盖章
提取民警（签名）：
年月日
道路交通事故视听材料目录
序号
内容摘要
录音、录像承办人及制作时间
备注：
合作市公安局交通警察大队
传唤证
合公（）行传字〔〕号
：
因你（单位）涉嫌，根据
□《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条
□《道路交通事故处理程序规定》第三十五条第二款
之规定，现传唤你于年月日时分前到接受询问。
年月日
被传唤人到达时间年月日时分
被传唤人:
被传唤人离开时间年月日时分
被传唤人:
一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。
谈话记录（第次）
谈话时间年月日时分至年月日时分
谈话地点
谈话人工作单位
记录人工作单位
被谈话人姓名性别年龄国籍
工作单位及联系方式
住址
翻译人员姓名联系方式
工作单位或住址
谈话记录如下
问：
答：
被谈话人（签名）：
第页共页
于年月日收到
交通警察：
道路交通事故当事人陈述材料
姓名性别民族出生日期
身份（驾驶）证号码籍贯文化程度
交通方式驾驶证准驾车型领证日期车辆牌号
保险公司及保险凭证号
户籍所在地（国籍、护照号）
现住地
工作单位及联系方式
现将道路交通事故经过陈述如下：
当事人（签名或捺手印）：
年月日
合作市公安局交通警察大队
不准予重新检验鉴定决定书
合公交不准重检（鉴）决字[ ]第 号
：
你于年月日申请重新检验、鉴定的道路交通事故案，经核查，因原检验报告、鉴定意见不具有《道路交通事故处理程序规定》第五十五条第一款的情形，根据《道路交通事故处理程序规定》第五十六条之规定，现决定不准予重新检验鉴定。
年月日
合作市公安局交通警察大队
领取车辆通知书
编号：
当事人：
年月日，车牌号为的车辆因，被扣留/扣押/移至，现通知你于年月日至领取车辆，并仔细阅读以下内容，对停车场收取停车保管费进行监督：
车辆法定扣押或扣留期间，停车费用由公安机关交通管理部门承担。
逾期不到公安机关交通管理部门接受处理或经公安机关交通管理部门通知领取车辆后未及时领取车辆的，自应当接受处理期限届满的次日或者公安机关交通管理部门通知领取车辆之日的次日起，停车费用由当事人自行承担。
车辆因违反道路交通安全法律法规规定停放或临时停放，被公安机关交通管理部门拖移至社会停车场的，车辆拖移费用由公安机关管理部门承担，停车费用由当事人自行承担。
交通警察（签名）：
当事人（签名或捺指印）：
年月日
未知名尸体信息登记/撤销表
*填表单位（盖章）：
*编号：
W[ ][ ][ ][ ][ ][ ]-[ ][ ][ ][ ][ ][ ]-[ ][ ][ ][ ][ ][ ]-[ ][ ][ ][ ]
登记情况
发现人情况
*姓名
*性别
男○女○
出生日期
年月日
身份证号
联系方式
工作单位
现住址
*发现时间
年月日时分
*发现地点
*承办单位
业务分类
案件编号
案件类别
*承办人
*联系方式
*简要情况
*填表人
*填表时间
年月日
*审批人
撤销情况
尸体身份
*姓名
*性别
男○女○
出生日期
年月日
身份证号
职业
*户籍地
*居住地
关系人姓名
联系方式
*查明时间
年月日
*查明方式
*查明单位
业务分类
查明人
*联系方式
*简要情况
*填表人
*填表时间
年月日
*审批人
备注
合作市公安局交通警察大队
道路交通事故认定中止告知书
合公交认中止字[ ]第 号
：
简要案情：
因当事人（关键证人）处于抢救状态或者其他客观原因导致无法及时取证，现有证据不足以认定案件基本事实，依据《道路交通事故处理程序规定》第六十八条的规定，该道路交通事故认定的时限自年月日起中止计算，中止时间自年月日至年月日。
特此告知。
年月日
玛曲县公安局交通警察大队
道路交通事故认定书
第号
交通事故时间：
天气：
交通事故地点：
当事人、车辆、道路和交通环境等基本情况：
道路交通事故发生经过：
道路交通事故证据及事故形成原因分析：
当事人导致交通事故的过错及责任或者意外原因：
交通警察：
年月日
□当事人对本道路交通事故认定书有异议的，可以自送达之日起三日内提出书面复核申请。
复核申请应当载明复核请求及其理由和主要证据。
同一事故的复核以一次为限。
□当事人可以通过申请人民调解委员会调解、申请公安机关交通管理部门调解、向人民法院提起民事诉讼等方式解决事故损害赔偿争议。
申请公安机关交通管理部门调解的，应当在收到本认定书或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故认定的复核结论之日起十日内一致书面申请。
□本道路交通事故认定书为复核后重新作出，原道路交通事故认定书/原道路交通事故证明（编号：
）予以撤销。
迭部县公安局交通警察大队
道路交通事故证明
第号
交通事故时间：
交通事故地点：
当事方基本情况：
调查交通事故得到的事实：
年月日
□当事人对本道路交通事故证明有异议的，可以自送达之日起三日内提出书面复核申请。
复核申请应当载明复核请求及其理由和主要证据。
同一事故的复核以一次为限。
□当事人可以通过申请人民调解委员会调解、申请公安机关交通管理部门调解、向人民法院提起民事诉讼等方式解决事故损害赔偿争议。
申请公安机关交通管理部门调解的，应当在收到本证明或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故证明的复核结论之日起十日内一致书面申请。
□本道路交通事故证明为复核后重新作出，原道路交通事故认定书/原道路交通事故证明（编号：
）予以撤销。
甘南州公安局交通警察支队
道路交通事故复核受理通知书
州公交复字[ ]第 号
：
因当事人对
道路交通事故一案提出书面复核申请，本机关于年月
日收到，根据《道路交通事故处理程序规定》第七十一条规定，决定受理，并自受理复核申请之日起三十日内对该案作出复核结论。
特此通知。
年月日
注：
一式多份，送达各方当事人，一份附卷。
兰州市公安局交通警察支队
道路交通事故复核不予受理通知书
兰公交复字[ ]第 号
：
你对
道路交通事故一案提出书面复核申请，本机关于年月日收到，根据《道路交通事故处理程序规定》第七十一条规定，决定不予受理。
特此通知。
年 月 日
注：
一式两份，一份交申请人，一份附卷。
兰州市公安局交通警察支队
道路交通事故终止复核通知书
兰公交复终止字[ ]第 号
：
对申请复核的
道路交通事故一案，因申请人提出撤销复核申请，根据《道路交通事故处理程序规定》第七十五条规定，决定终止复核。
特此通知。
年 月 日
注：
一式多份，送达各方当事人，一份附卷。
甘南州公安局交通警察支队
道路交通事故复核委员会复核意见
时间：
年月日时分开始至时分结束
地点：
主持人：
复核委员会组成人员：
一、复核申请人的复核请求、理由：
二、复核申请人提出的主要证据：
三、复核委员会个人意见：
四、复核委员会意见：
五、复核委员会组成人员签名：
附：
复核委员会组成人员信息表
序号
姓名
性别
单位
职务/职称
联系方式
兰州市公安局交通警察支队
道路交通事故复核结论
兰公交复字结论[ ]第 号
复核申请人基本情况：
申请的主要事项、理由和依据：
复核结论：
年 月 日
注：
一式多份，送达各方当事人，一份附卷。
甘南州公安局交通警察支队高速公路交通警察大队
重新调查、认定意见书
复核案件名称
复核申请人
原办案单位
复核结论的
主要内容
一、责令重新调查、认定的事实和理由：
二、案件存在的问题
三、事故调查认定的指导意见：
复核案件承办人：
年 月 日
道路交通事故损害赔偿调解申请书
：
申请人姓名性别年龄身份证号车辆牌号联系方式现住址或单位与当事人关系当事人于年月日时在
发生道路交通事故。
现请求公安机关交通管理部门对道路交通事故损害赔偿进行调解。
申请人（签名或捺指印）：
年月日
道路交通事故损害赔偿调解书
合公交调字[ ]第 号
事故时间
年月日时分
事故地点
当事人
姓名
性别
年龄
联系方式
身份证号
住址
交通方式
车辆牌号
一、调解依据
二、道路交通事故认定书认定的基本事实和损失情况
三、损害赔偿的项目和数额
四、各方的损害赔偿责任及比例
五、赔偿履行方式和期限
经公安机关交通管理部门主持调解达成协议，一方当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼或者申请人民调解委员会进行调解。
当事人或代理人（签名或捺指印）：
交通警察（签名或盖章）：
年月日
注：
一式多份，送达各方当事人，一份附卷。
道路交通事故损害赔偿调解终结书
合公交调终结字[ ]第 号
事故时间年月日，事故地点
，当事人与发生道路交通事故，因经调解各方当事人未达成协议，公安机关交通管理部门于年月日调解终结，当事人可以向人民法院提起民事诉讼或者申请人民调解委员会进行调解。
交通警察（签名或盖章）：
年 月 日
注：
一式多份，送达各方当事人，一份附卷。
道路交通事故调解记录
开始时间年月日时分
结束时间年月日时分
调解地点
交通警察
（1）当事人（或代理人）：
姓名性别年龄
身份证号联系方式
现住址或单位
（2）当事人（或代理人）：
姓名性别年龄
身份证号联系方式
现住址或单位
（3）当事人（或代理人）：
姓名性别年龄
身份证号联系方式
现住址或单位
各方意见及调解结果：
卓尼县公安局交通警察大队
解剖尸体通知书
第号
：
为确定死者的死亡原因，决定于年月日时在对其尸体进行解剖检验。
根据《道路交通事故处理程序规定》第五十二条第一款之规定，请你届时到场。
无正当理由拒不到场的，不影响解剖检验。
年月日
本通知书已收到。
死者家属：
年月日
舟曲县公安局交通警察大队
尸体处理通知书
第号
：
因交通事故死亡，尸体已经检验。
根据有关规定，请于年月日前内办理丧葬事宜，无正当理由逾期不办理的，按《道路交通事故处理程序规定》第五十三条的规定处理。
特此通知。
年月日
合作市公安局交通警察大队
道路交通事故抢救费支付（垫付）通知书
第号
：
机动车驾驶人驾驶号车辆（交通事故责任强制保险单号：
），于年月日时分，在
发生道路交通事故，造成受伤，现在
医院救治。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十五条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十条、《机动车交通事故责任强制保险条款》第二十一条、《道路交通事故社会救助基金管理办法》第四条、第十二条及《道路交通事故处理程序规定》第四十二条的规定，请你（单位）在接到本通知后为受伤人员支付（垫付）费用。
收据由你单位暂存。
经初步调查，号车辆方在此事故中☐负有☐不负有☐不确定事故责任。
年月日
交通警察：
电话或通讯地址：
合作市公安局交通警察大队
道路交通事故处理通知书
合公交处字[ ]第 号
：
特此通知。
年月日
交通警察：
电话或通讯地址：
合作市公安局交通警察大队
道路交通事故处理法律文书送达地址确认书
编号
案由
告
知
事
项
1.为便于当事人及时收到公安机关交通管理部门出具的道路交通事故认定书及相关法律文书，保证司法程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址；
2.如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使道路交通事故认定书及相关法律文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果；
3.为提高送达效率，经当事人书面同意，公安机关交通管理部门可采用传真、电子邮件、微信等电子送达方式送达相关法律文书，以发送方设备显示发送成功视为送达；
4
升级会员 