呼吸系统病案分析.docx

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呼吸系统病案分析

呼吸系统病案分析

（一）

一、病历摘要

患者男性，20岁。

因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。

患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。

起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。

昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。

病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。

既往体健，无病史可供。

体查：

T℃P120次／分　　Ｒ40次／分／Kpa（80／52mmHg）

发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。

皮肤巩膜无黄染，无出血点。

颈软。

右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗音。

心浊音界不大，心音低钝，心率120次／分，律齐，无杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。

腱反射存在，未引出病理征。

辅助检查：

Hb140g／L；WBC×10／L，N，L，核左移。

胸透见右下肺大片均匀致密阴影。

二、分析要求

（一）本病的诊断及诊断依据。

（二）本病应与哪些疾病相鉴别。

（三）本病的治疗要点有哪些。

病案分析示例

（一）

※本病例特点：

一、起病前有淋雨受凉历史。

二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色

三、起病第三天出现休克。

四、右下肺肺实变体征。

五、辅助检查

（一）WBC及N明显↑核左移。

（二）X线：

右下肺大片均匀致密阴影。

※本病可能的诊断

一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。

二、急性肺脓肿

三、急性胸膜炎

四、干酪性肺炎

五、金葡菌肺炎

※诊断分析

一、本病最可能的诊断：

肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。

诊断依据：

（一）肺炎球菌性肺炎

1、有发病前淋雨受凉的诱因。

2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎：

1突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛，

食欲减退等全身中毒症状。

②咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。

③有较典型的右下肺肺实变体征：

望：

右侧胸廓运动略限；

触：

右下肺语颤增强；

叩：

右下肺呈浊音；

听：

右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。

④呼吸急促、鼻翼扇动及恶心、呕吐均为本病症状体征。

4、辅助检查：

血象WBC及N明显升高，核左移，

为肺部严重感染证据。

X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。

以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立。

（二）休克型肺炎

1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤变，出现休克表现。

2、血压降至／（80／52mmHg）,体温降至37.4℃。

3、出现休克症状和体征：

突然胸闷、气急、大汗，面色苍白，四肢发凉，脉数（120次／分），心音低钝等。

通过以上分析，肺炎球菌肺炎——休克型肺炎诊断可成立。

二、本病例应与下列疾病相鉴别

（一）急性肺脓肿：

患者突起寒战、高热、咳嗽、胸痛，右下肺实变，应考虑肺脓肿

的可能。

但以下几点不支持肺脓肿：

1、咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。

2、周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。

3、X线征象与肺脓肿不符。

以上分析，急性肺脓肿暂不能成立，有待进一步观察。

（二）急性胸膜炎：

患者发热、咳嗽、胸痛，右侧胸廓呼吸运动受限，呼吸音降低，应考虑本病。

但以下几点不符：

1、全身症状严重，无胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。

2、右下肺肺实变体征而不是胸腔积液体征可排除渗出性胸膜炎

3、周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。

以上分析，急性胸膜炎可排除。

（三）干酪性肺炎：

患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。

但以下几点不符：

1、肺部病变在右下肺，与干酪性肺炎多在上、中肺不符。

2、X线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。

3、血象WBC总数及N显著升高，而不是L升高与本病不符。

4、休克与周围循环衰竭不能用干酪性肺炎解释。

以上分析，干酪性肺炎可排除。

（四）金葡菌肺炎：

患者突然起病，全身中毒症状和呼吸系统症状严重，病情发展快，早期出现周围循环衰竭，应考虑本病。

但以下几点不支持：

1、咳铁锈色痰而不是脓血痰；

2、典型肺实变体征与金葡菌肺炎不符；

3、X线征象右下肺大片致密阴影与金葡菌肺炎不符；

以上分析，金葡菌肺炎可排除。

三、本病治疗要点

（一）抗休克

1、补充血容量先静滴低分子右旋糖酐扩容，继以5%糖盐水、10%GS维持静滴。

2、血管活性药的应用：

在补充血容量的基础上，先静滴扩血管药如654－2或酚妥拉明；如无效，加用缩血管药如阿拉明或去甲肾上腺素。

3、纠正酸中毒：

按5ml／Kg静滴5%NaHCO3。

4、静滴氢化可的松或地塞米松。

（二）抗感染

PNC600万～1000万／静滴Bid

SMimBid

加用氨苄青霉素或头孢菌素静滴

（三）加强护理

1、平卧位，保温，保持呼吸道通畅。

2、高流量吸氧。

3、密切观察生命体征及病情变化。

4、记录出入水量。

防治呼衰、心衰、肾衰。

（四）积极对症治疗。

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（二）

一、病例摘要

王×，男，68岁，工人。

因慢性咳嗽、咳痰、气促18年，心悸，下肢浮肿5年，加重1天入院。

患者18年前开始每遇天气转冷引起咳嗽、咳痰发作，晨起明显，。

冬春两季多发，每年发病时间达3个多月，并逐渐加重，近5年来出现心悸、气促，间歇性双下肢浮肿。

1天前因受凉后，上述症状明显加重，静卧也感气促，咳黄色脓痰,伴恶心、腹胀、纳差，烦躁不安，夜间失眠，白天昏睡。

在厂医院治疗无效抬送入院。

既往有长期吸烟史，每日15～20支。

体查：

T39℃P110次／分R34次／分Bp12／8KPa

发育正常，营养中等，神志恍惚，烦躁不安，不能及时准确回答问题，呼吸困难呈端坐位，口唇发绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。

颈静脉充盈，气管居中。

胸廓呈桶状，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，两中、下肺闻及干、湿罗音。

心尖搏动不明显，心界叩不出。

心率115次／分，律不齐，每分钟可闻及早搏5～8次，P2＞A2，P2分裂，三尖瓣区闻及收缩期杂音。

腹平软，无压痛，肝肋下，剑突下5cm，肝颈静脉回流征阳性，脾未扪及，无腹水征。

双下肢明显凹陷性水肿。

未引出病理征。

辅助检查：

RBC×1012／L，Hb180g／L；WBC13×109／L,N,L；PaO250mmHg，PaCO262mmHg。

ECG：

窦性心动过速，频发性房性早搏，电轴右偏，右室肥厚劳损。

X线胸片：

两肺透明度增强，肺动脉段凸出，右肺下动脉干横经18mm，右心室增大。

二、分析要求

（一）本病例的诊断及诊断依据。

（二）本病例的治疗。

病案分析示例

（二）

一、本病例主要特点

（一）老年患者，咳嗽、咳痰18年，心悸、气促、下肢浮肿5年。

有长期吸烟史。

（二）受凉后症状加重，并出现高热、咳黄色脓痰；并伴轻度意识障碍。

（三）R、P明显加快，神志恍惚，烦躁不安，端坐呼吸，唇绀。

（四）有肺气肿体征及干、湿罗音。

（五）心律不齐，早搏较频繁；三尖瓣区收缩期杂音，P2＞A2，P2分裂。

（六）颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。

（七）辅助检查：

1、RBC，Hb增高；WBC及N增高；PaO2明显降低，PaCO2明显升高。

2、ECG示频发性房性早搏，右室增大。

3、X线示肺动脉高压及右室肥大。

二、本病例的诊断：

◆按病情发展：

（一）慢性支气管炎并肺部感染。

（二）阻塞性肺气肿。

（三）慢性肺心病（失代偿期）

呼吸衰竭（Ⅱ型）；

肺性脑病；

房性早搏（频发性）；

右心功能不全（三级）。

◆按目前病情：

（一）慢性肺心病（失代偿期）。

呼吸衰竭（Ⅱ型）；

肺性脑病；

房性早搏（频发性）；

右心功能不全（三级）。

（二）慢性支气管炎并肺部感染。

（三）阻塞性肺气肿。

三、诊断分析

（一）慢性支气管炎并肺部感染

1、患者有长期吸烟史，咳嗽、咳痰已18年，冬春发作，每年持续3个月以上，慢性支气管炎诊断可以成立。

2、此次受凉后症状加重，咳黄色脓痰，有高热，两中、下肺闻及干、湿罗音，血象WBC及N增高，说明合并肺部感染。

（二）阻塞性肺气肿

1、有慢性支气管炎18年，且逐年加重的病史。

2、胸廓呈桶状，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱,心尖搏动不明显，心界叩不出，均为肺气肿体征。

3、X线胸片两肺透明度增强——肺气肿的典型X线征象。

（三）慢性肺心病（失代偿期）

1、患者有慢性支气管炎病史及慢性阻塞性肺气肿。

2、有肺动脉高压的体征：

P2＞A2，X线征象：

肺动脉段凸出，右下肺动脉干扩大均为肺动脉高压的表现。

3、有右心室肥大：

三尖瓣区闻及收缩期杂音，为右室扩大三尖瓣相对关闭不全

所致；ECG：

电轴右偏，右室肥厚劳损——右室肥大的波形改变。

X线胸片亦显示右心室增大。

以上分析，慢性肺心病诊断可成立。

（四）呼吸衰竭（Ⅱ型）

1、受凉致肺部感染为呼衰的诱因。

2、呼吸急促（R34次／分），不能平卧，口唇发绀及精神症状和意识障碍，均为呼吸衰竭的症状和体征。

3、PaO250mmHg，PaCO262mmHg，说明患者低氧血症和高碳酸血症已较严重，为Ⅱ型呼衰的可靠证据。

（五）肺性脑病

患者为慢性肺心病（失代偿期），出现较严重呼衰，近一天来出现烦躁不安、睡眠倒置等精神神经症状，肺性脑病可成立。

（六）房性早搏（频发性）心脏听诊心律不齐，每分钟早搏5～8次；ECG显示有频发性房性早搏，故此诊断可成立。

（七）右心功能不全（三级）

1、通过以上分析，慢性肺心病（失代偿期）已成立。

2、有心悸、下肢浮肿5年，提示右心功能不全已5年。

此次受凉，使心衰加重。

3、颈静脉怒张，肝肿大，双下肢明显凹陷性水肿，紫绀，心率快（115次／分），肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大等均为右心功能不全及其所致体循环淤血的体征。

4、患者呼吸困难呈端坐位，结合以上表现，说明心功能不全已达三级。

三、本病例治疗要点

（一）低流量持续给氧，改善肺通气功治疗关键

（二）积极控制感染。

（三）使用呼吸兴奋剂。

（四）纠正酸硷平衡失调和电解质紊乱。

（五）合理使用利尿剂及强心剂。

（六）防止并发症。