医疗服务质量控制方案1doc.docx

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医疗服务质量控制方案1doc

医疗服务质量控制方案1

医疗服务质量控制

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一.管理体系

（一）医院医疗质量控制

为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。

是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：

1、质量控制小组的职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的

领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（二）科室医疗质量职责

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：

车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

未确诊病人应有：

①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。

其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、导诊、分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：

a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。

b．建议专科门诊就诊。

c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：

a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：

a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：

仍未能确诊，接诊医师应：

a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：

车送或陪护，急诊入院开启绿色通道（急救车接诊入院）。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

医疗高质量管理系统实施方案设计.1

XXX医院2018年医疗质量管理工作

实施方案

医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。

（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。

（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。

（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。

二、控制指标

1.病床使用率≥85％

2.病床周转次数≥20次/年

3.平均住院天数≤10天

4.入院病人三日确诊率≥90%

5.择期手术患者术前平均住院日≤3天

6.入出院诊断符合率≥95％

7.手术前后诊断符合率≥95％

8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9.急危重症抢救成功率≥85％

10.疑难病症好转率≥90％

11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％

12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）

17.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故

18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰

19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；

20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

21.院内急会诊到位时间≤10分钟

22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

23.单病种治愈好转率高于同级医院水平

24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

25.法定传染病报告率100％

门（急）诊

1.处方合格率≥95％

2.门诊病历书写合格率≥90％

3.门诊与出院诊断符合率≥90％

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

5.急救物品完好率100％

6.器械、仪器完好率90%

护理

1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％

2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％

3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％

4.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%

5.护理表格书写合格率≥95％

6.一人一针一管执行率应达到100％

7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）

9.年护理严重差错发生次数≤0.5

10.年护理事故发生次数为零

11.新护士上岗前培训率100%

12.护士、护师规范化培训率70%

13.主管护师以上继教覆盖率≥80%

14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95%

15.护理人员理论考试每年一次，参与率≥95%

16.病房床位与病房护士比例1：

0.4

医院感染

1.医院感染率≤10％

2.医院感染漏报率≤10％

3.无菌手术切口感染率≤0.5％

4.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％

医技

总的质量目标：

1.医技科室检查报告准确率≥95%

2.检查报告误诊率≤3％

3.报告及时性≥95%

4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时

5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时

6.B超、内镜查完即发报告

7.放射科平片出报告：

急诊＜30分钟；平诊＜2小时

8.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

9.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周

放射科：

1.Ｘ光摄片甲片率≥90％

2.废片率≤0.5%

3.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％

4.阳性率：

普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％

检验科：

1.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准

3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）

4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

5.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%

6.报告单审核率达100%

药剂科：

1.处方复核率≥90％

2.调配处方差错率≤1/10000

3.中药处方饮片误差≤±5%

4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品

5.药品供应满足率≥95%

6.药品收入占总收入比例≤40％

7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％

8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％

9.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

三、具体要求及措施

（一）健全管理体系

医院医疗质量管理委员会

委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

医疗质量管理委员会职责

（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。

（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。

质控科工作职责

（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。

（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。

（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。