普外科诊疗指南技术操作标准规范.docx

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普外科诊疗指南技术操作标准规范

普外科诊疗指南技术操作规范

第一章单纯性甲状腺肿

第二章乳腺癌

第三章腹外疝

第四章急性阑尾炎

第五章肠梗阻

第六章胃十二直肠疾病

第一节胃十二指肠溃疡

第二节胃十二指肠溃疡穿孔

第三节胃十二指肠溃疡大出血

第七章胆囊结石

第八章肝外胆管结石

第九章肝脏损伤

第一十章脾破裂

第一十一章结肠癌

第一十二章直肠癌

第一十三章海绵状血管瘤

第一十四章痔

第一十五章下肢静脉曲张

第一十六章技术操作规范—腹膜腔穿刺术

第一章单纯性甲状腺肿

【病因】

1.碘的缺乏。

2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。

3.甲状腺素合成和分泌障碍。

【诊断】

一、临床表现

1.一般无全身症状

2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。

3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。

二、辅助检查

1.甲功全套

2.甲状腺扫描

3.B超

有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、诊断依据

1.是否甲状腺肿流行地区。

2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。

3.甲功正常。

4.B超检查发现甲状腺结节。

5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。

【治疗】

一、手术治疗

行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。

二、术前准备：

1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。

2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、术后处理：

1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。

2.伤口压砂袋24小时。

3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。

4.必要时床头备气管切开包。

5.抗炎止血对症治疗。

第二章乳腺癌

【诊断】

一、症状早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。

二、体征早期表现为单个小肿物，质地硬，不规则，界限不清，“酒窝征”是一个很有诊断价值的体征。

中期可出现腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大。

晚期局部出现“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。

三、辅助检查

1、乳腺钼靶摄片：

（1）、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环

（2）、肿块有分叶状，毛刺样改变，无包膜、不光滑、密度大；

（3）、局部皮肤下限或增厚；4砂粒样钙化灶等。

2、乳腺彩超：

血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。

3、乳腺肿块针吸细胞学检查等。

【鉴别诊断】

1、外伤性脂肪坏死局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤史，病变部位浅在。

2、乳腺结核应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查。

3、浆细胞乳腺炎亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗炎会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。

4、慢性囊性乳腺增生此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别。

【治疗】

1、手术治疗为首选的治疗方法：

乳腺癌改良根治术。

年轻患者可行保乳手术。

指征：

（1）、肿瘤大小：

原则上一切除肿瘤后切缘干净，使残留乳房外形仍能满意，一般认为是4cm肿瘤才考虑行保乳手术；

（2）、乳房本身大小：

乳房过小成型不满意，乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩；（3）、多中心灶不易行保乳手术；（4）、肿瘤距乳头的距离应大于2cm以上；（5）、有放疗禁忌者，不宜保乳；（6）、患者的意愿。

2、放射治疗适应症：

（1）、液窝淋巴结有转移超过3个，一定需行放射治疗；

（2）、肿瘤直径大于5cm或术前皮肤有溃破，术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗，对于减少局部是有利的。

3、化疗常用有CMF、CA（E）F、A（E）F、PA等方案，早期可用口服化疗药治疗。

4、内分泌治疗

（1）抗雌激素药物的应用：

适合用于雌、孕激素受体阳性者三苯氧胺是激素依赖性转移乳腺癌的一线治疗药物，也是激素依赖性原发乳腺癌辅助治疗的首选药物。

或用法乐通等代替。

（2）芳香化酶阻断剂：

来曲唑、弗隆等。

（3）LH-RH拮抗剂：

如抑那通等，常用于绝经前乳腺癌。

（4）其他：

孕激素、雌激素、雄激素等。

5、生物治疗对于Her2高表达的乳腺癌，可用Herceptin等。

第三章腹外疝

【病因】

1.腹壁强度降低，或后天性原因。

2.腹内压力增强。

3.吸烟。

4.遗传因素。

一、临床类型

1.易复性疝：

指疝内容物容易还纳入腹腔。

2.难复性疝：

指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并引不起严重症状者。

3.滑动性疝：

疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。

4.嵌顿性疝：

疝内容物强行通过疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。

5.绞窄性疝：

疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。

6.肠管壁疝（Richter疝）：

属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻；如嵌顿的是小肠憩室（常是Meckel憩室），则称Littre疝。

腹股沟疝

【诊断】

一、临床表现

1.症状：

腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。

2.体征：

斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。

二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。

三、鉴别诊断要点：

嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。

此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。

【治疗】

1.6个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。

其余的腹股沟疝均需要手术治疗。

不主张用疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。

如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。

嵌顿性疝嵌顿时间在3～4小时以内；婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。

病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。

2.术前准备及术后处理：

术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。

手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。

术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。

传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。

无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。

3.治疗方案

（1）疝囊高位结扎术：

适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝。

（2）传统的疝修补术，包括;

①Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。

适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

②Mcvay法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。

③Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上，再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。

适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

（3）无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。

材料：

使用美国巴德公司生产的MarlexMeshPlug锥形网。

商品名PerFixPlug

方法：

采用局麻或硬膜外麻醉

1.切皮

在髂前上棘和耻骨联合连线上作5～7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。

其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。

显露耻骨结节也非常方便。

2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜

沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜（Camper）和斯卡巴（Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱膜。

在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。

沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。

在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。

腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可。

3.游离精索结构

将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2～3cm，确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。

用止血钳从该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神经离开术野。

用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。

将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断。

提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm。

4.分离疝囊

斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。

有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊，容易被误认为是精索脂肪瘤。

疝囊通常是灰白色的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界。

如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。

疝囊确认后应将其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。

在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。

近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。

小疝囊可以不切开。

5.置入网塞

在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。

然后将网塞置入内翻的疝囊。

周边用不可吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4~8针。

对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。

直疝：

于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定，分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。

6.放置预裁式平片

绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。

用不可吸收或可吸收合成线先将燕尾端的开口缝合关闭。

平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4～6针。

上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定；内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定2～3针。

7.关闭切口

逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内缝合。

术后伤口均按压10～15min。

8.注意事项

疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。

这种遗漏是术后复发的重要原因之一。

精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。

斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。

提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。

耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。

同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。

嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。

绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。

第四章急性阑尾炎

【病因】

一、阑尾管腔阻塞

1.淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。

2.粪石的阻塞，多见于成年人。

3.异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。

4.阑尾粘连，扭曲。

二、细菌入侵

三、胃肠道疾病的影响

【诊断】

一、症状

1.腹痛：

典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（6～8小时）后转移至右下腹。

（转移性右下腹痛）

2.胃肠道症状：

厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。

3.全身症状：

乏力、发热。

发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

二、体征

1.右下腹痛：

压痛点通常位于麦氏点（MCBurey）、Lanz点或Morris点。

压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。

2.腹膜刺激征象：

小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。

3.右下腹肿块：

应考虑阑尾周围脓肿。

4.阑尾炎时可用诱发疼痛的试验：

（1）结肠充气实验（Rovsing征）

（2）腰大肌试验（Psoas征）

（3）闭孔内肌试验（Obturator征）

5.直肠指诊：

直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。

三、辅助检查

（一）实验室检查：

多数病人，WBC升高到（10～20）×109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。

（二）腹腔诊断性穿刺。

（三）影像学检查：

腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。

四、鉴别诊断

（一）胃十二指肠溃疡穿孔：

既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平片膈下有游离气体。

（二）妇产科疾病：

宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。

（三）右侧输尿管结石：

腹痛呈绞痛并向会阴部放射。

尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。

（四）急性肠系膜淋巴结炎：

病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周有压痛，且随体位改变。

（五）其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎、肠伤寒穿孔等也须进行临床鉴别。

【治疗】

一、治疗原则

非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。

急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，安全、简单、并发症少。

二、治疗方案

1.中西医结合非手术治疗法

（1）中药内服：

原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。

阑尾消炎汤，阑尾化瘀汤，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用。

（2）中药外敷：

可选用金黄散、五露散、土大黄等外敷。

（3）中药灌肠：

用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。

（4）针灸：

双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。

（5）穴位封闭：

10%葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml。

（6）应用有效抗生素：

甲硝唑类+广谱抗生素。

（7）补液。

2.手术治疗：

依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。

3.急性阑尾炎的并发症及其处理。

（1）腹腔脓肿：

B超和CT可以协助诊断，一经诊断即可在B超引导下穿刺或手术，中药治疗有较好的效果，阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术。

（2）内、外瘘形成：

X线钡剂检查或者经外瘘置管，有助于选择相应的治疗方法。

（3）门静脉炎：

大剂量抗生素治疗有效。

第五章肠梗阻

【病因】

1.肠管阻塞：

如蛔虫团、粪块、异物等。

2.肠壁病变：

如炎症、肿瘤、先天畸形等。

3.肠外病变：

粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。

4.肠管变形：

如肠扭转，肠套叠等。

5.神经肌肉功能紊乱：

如麻痹性肠梗阻（腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人）。

血管闭塞：

如肠系膜血管栓塞或血栓形成。

6.原因不明的假性肠梗阻等。

【诊断】

一、症状：

痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状。

1.腹痛：

机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音。

腹痛的间歇间期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。

麻痹性肠梗阻，多持续性胀痛。

2.呕吐：

高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。

低位梗阻吐粪水。

若为血性，常表示肠管有血循环障碍。

3.腹胀：

高位梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。

4.排气排便停止：

梗阻发生后多数病人不再排气排便。

绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。

二、体征

1.一般情况：

（1）神志：

一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。

（2）脱水，眼球凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿。

2．腹部检查

（1）视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。

（2）触诊：

单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。

绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛。

（3）叩诊：

绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性。

（4）听诊：

机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。

麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。

3.仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻。

4.直肠指诊应列为常规检查。

三、辅助检查

1.化验室检查：

（1）血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及中性分类均升高。

（2）脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常。

（3）脱水、电解质紊乱及酸碱失衡时，红细胞压积，二氧化碳结合力或血气分析，K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。

2.X线检查：

肠梗阻发生4～6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边。

四、诊断依据

1.是否为肠梗阻：

根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断。

2.是机械性还是动力性肠梗阻。

3.是单纯性还是绞窄性，极为重要，关系的治疗方法的选择和病人的预后，有下列表现的应该考虑绞窄性肠梗阻的可能：

（1）腹痛发作急剧，初始即为持续性剧烈腹痛，或者在阵发性加重之间仍有持续性腹痛，有时出现腰背部疼痛。

（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

（3）有腹膜炎的体征，体温上升，脉率增快、白细胞计数增高。

（4）腹胀不均匀，腹部有局部隆起或有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。

（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。

腹腔穿刺抽出血性液体。

（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。

（7）经积极的非手术治疗症状无明显改善。

4.是高位还是低位梗阻。

5.是完全性还是不完全性，是急性还是慢性。

6.是什么原因引起的梗阻。

【治疗】

一、基础治疗

1.禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管（Ievin管）或Miller～Abbott管减压。

2.补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。

3.抗感染，选用有效抗生素。

二、非手术治疗

1.适应症：

（1）粘连性肠梗阻（无血运障碍）

（2）粪石性肠梗阻（3）蛔虫性肠梗阻（4）动力性肠梗阻（5）腹腔结核引起的肠梗阻（6）早期肠扭转。

2.方法：

（1）中药主攻：

复方大承气汤或肠功能恢复汤，抽空胃液后经胃管注入，夹管2～3小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再次给药。

（2）中药灌肠：

复方大承气汤，肠功能恢复汤200～300ml从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。

4～6h可重复使用。

（3）针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：

10%葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，也可用0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因30～60ml，有调整胃肠功能，起保护抑制作用。

（4）颠簸疗法：

适用粘连梗阻及早期肠扭转；方法是：

膝肘为颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对于一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗。

（5）推拿按摩：

适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。

三、手术治疗：

1.手术目的：

解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。

2.手术治疗适应证：

绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻。

3.手术方式：

①解除梗阻的病因，如粘连松解术。

②肠切除肠吻合术，如肿瘤，炎性狭窄等。

③短路手术。

④肠造口或肠外置术。

第六章胃十二指肠疾病

第一节胃十二指肠溃疡

【病因】

1、病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：

迷走神经张力增高，壁细胞数量增多、敏感性增加等。

“无酸则无溃疡”一直被认为是十二脂肠溃疡的病理生理基础。

2、幽门螺旋杆菌的致病作用。

3、胃黏膜屏障损害。

4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。

【诊断】

一、十二指肠溃疡

症状：

1、多见与30岁左右的男性。

2、上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节律性，饥饿痛和夜间通。

3、疼痛性质为轻或重的烧灼或钝痛。

4、抗酸药物止痛效果良好。

体征：

体检时剑突偏右有压痛。

二、胃溃疡

症状：

1、发病年龄为40—60岁。

2、疼痛的节律性没有十二脂肠溃疡明显，不能缓解疼痛，有时反而加重。

3、抗酸药物疗效不明显。

体征：

压痛点常位于剑突与间的正中线或略偏左。

三、辅助检查

1、胃镜确定溃疡大小、深浅、位置、去组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。

2、上消化道钡餐造影。

光滑整齐的影，有与饿恶性溃疡鉴别。

【鉴别诊断】

1、胃癌2、胆囊炎胆结石3、慢性胰腺炎

【外科手术治疗】

一、原理

1、胃大部切除：

（1）、切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。

（2）、切除了大部分胃体，减少了胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。

（3）、切除了溃疡的好发部位

（4）、切除溃疡病变本身

2、迷走神经切断术：

切除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而切断了胃酸分泌。

二、术前准备：

1、择期手术、急诊手术

2、术前常规禁食禁饮

3、备皮

4、配血

5、术前下胃管，尿管

6、抗生素皮试

三、手术指征及术式选择；

1、十二直肠溃疡：

指征：

（1）、十二指肠溃疡出现严重并发症：

溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。

（2）、内科治疗无效（经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者）。

术式选择：

（1）、胃大部切除，BI式BII式或ROU—Y式吻合

（2）、十二指肠溃疡旷置术。

（3）、迷走神经切断术（迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术）

2、胃溃疡

指征：

（1）、严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合。

（2）、内科治疗溃疡愈合且继续用药，溃疡复发者。

（3）、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。

（4）、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者

（5）、胃十二指肠复合性溃疡。

术式选择：

胃大部切除，BI式、BII式或Roux_Y式吻合。

第二节胃十二指肠溃疡穿孔

急性穿孔是胃十二指肠常见的严重并发症。

穿孔后胃十二指肠内容物进入腹腔膜，数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。

【诊断】

一、临床表现

症状：

1、既往有溃疡病史。

2、在夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样或刀割样疼痛。

疼痛很快波及全腹。

体征：

1、病人表情痛苦，强制体位。

2、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛，反跳痛。

右上腹明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

二、辅助检查

腹部立位平片检查，80%的病人膈下可见到游离气体影。

三、诊断依据

1、典型的症状与体征。

2、腹部立位平片。

3、对不典型难诊断病例例行泛影葡胺