制度类护理常规滨海县人民医院文档格式.docx

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测量生命体征、体重等。

5.首次的饮食宣教。

6.执行各项治疗，行用药知识及有关疾病知识宣教。

7.遵医嘱，安排各项常规检查，指导病员留取各项检验标本。

8.根据收集的资料，确定护理问题，制定护理计划，实施护理措施并及时评价效果。

二、急诊病员入院护理常规1.立即安排床位，护送病员至床单元，必要时安置床栏。

2.立即通知值班医师。

3.观察神志、生命体征、皮肤粘膜、疼痛及排泄物等情况，发现异常及时汇报。

4.做好体检准备。

危重病员的贵重物品交由家属妥善保管。

5.危重病员，做好急救准备，建立静脉通路，吸氧，备好急救药品、器材。

6.神志清楚者，给予安慰，尽可能通过有效交流，了解患者，必要的解释，减轻其恐惧紧张情绪，实施心理护理。

7.安置好病员后，引导家属了解病区环境，做入院介绍。

8.向病员或家属交待注意事项，如：

禁食、特殊治疗或手术等。

9.联系辅助科室做床边检查。

10.疑有传染者，应按隔离原则处理，病情许可下，可进行必要的卫生处置。

11.根据收集的资料，确定护理问题，制定护理计划，实施护理措施并及时评价效果。

三、出院护理常规1.管床医师开出院医嘱，护士及时通知中心药房及住院处。

2.交待病员或家属正确办理出院手续的方法。

3.告知家属准备必要的衣物、交通工具等。

4.根据病情行出院指导。

（饮食、起居、活动、功能锻炼等以及用药情况、复诊时间等）。

5.发放书面出院指导，出院7天内责任护士电话随访。

6.病员结帐后，凭出院卡将门诊病历、出院小结交给病员保管。

7.办理出院手续当日，办公室护士撤除各项治疗卡。

8.协助病员整理物品，清点医院用物，行动不便者，安排轮椅或推车送病员至住院部门口。

9.按消毒规范及时消毒床单元备用。

四、整体护理病房护理常规1.责任护士交接班前至病房，了解所管床位病员的病情。

2.听取交班报告。

3.床旁交接班，各负责护士自我介绍。

4.做好病员的晨间护理，包括：

整理床单元、口腔护理、会阴部护理、皮肤护理、从而进一步了解病员全身情况。

5.观察病情变化，按时执行各项监测，如：

血压、血氧饱和度、心电监测、血糖等，如有异常及时汇报处理并做好记录。

6.执行当天各项治疗并进行用药指导。

7.主动与病员交谈，了解其心理状态，针对其进行心理护理，同时进行有关疾病的健康宣教。

8.指导病员或家属留取各类标本，介绍有关的检查、治疗的目的、方法、注意事项。

9.针对所护理病员的护理问题采取护理措施，并及时评价护理效果，记录在护理记录单上。

第二章急诊科护理常规

第一节急诊抢救护理常规

一、心跳呼吸骤停的急救与复苏后护理常规

（一）判断心跳呼吸停止：

通过呼吸、看、听、感觉和触摸准确迅速地判断患者是否意识丧失、心跳呼吸停止，立即呼救并请周围人协助。

（二）开放气道：

使患者仰卧在硬板床，清除呼吸道异物，打开气道。

（三）口对口人工呼吸：

立即进行口对口人工呼吸，10-12次/分，每次吹气量为800-1200m1，有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口。

院内病人立即进行气管插管，接呼吸器机械通气。

（四）胸外心脏按压：

快速确定按压部位胸骨下段、胸骨中线与乳头连线的相交处，进行胸外心脏按压，按压频率100次/分，按压深度成人4-5厘米，13岁以下儿童2-3厘米，按压与人工呼吸比例为单人复苏30：

2，双人复苏5：

1。

（五）复苏同时观察各有效指征：

能摸到大动脉搏动，收缩压在8千帕以上：

有呼吸改善或出现呼吸；

散大的瞳孔再度缩小；

面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红润：

昏迷变浅或出现反射；

心电图波形改善。

（六）建立有效的静脉通道，按医嘱给予各种抢救药物观察药效，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

（七）进行心电监护，如出现室颤，立即行直流电除颤术，除颤前按医嘱使用肾上腺素。

（八）使用呼吸机时严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等变化。

（九）保护脑组织，及早使用冰帽，人工降温至33-34℃，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。

（十）严密观察生命体征的变化，维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录，同时加强基础护理，防止继发感染。

二、急性左心衰抢救护理常规1.病人取半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。

2.吸氧，湿化瓶内加20％一30％酒精，以降低肺泡表面张力，改善肺通气功能，一般氧流量4-6升/分，严重者面罩吸氧，使动脉血氧饱和度达95％以上，对神志不清或明显意识模糊以及缺氧与衰竭致使呼吸无力者可以气管插管。

3.根据医嘱给予以下药物：

（1）严重气急、烦躁不安者，按医嘱给予吗啡，以减慢呼吸频率和心率，并起到镇静作用。

（2）快速应用利尿剂，如速尿静脉注射，观察利尿效果，记录24小时出入量。

（3）强心类药；

如西地兰或毒K，静脉注射时应慢推，并注意观察心率、心律变化及毒性反应。

（4）血管扩张剂，可静脉滴注硝酸甘油、硝普钠，注意液体速度不可过快，同时做好血压监护。

（5）必要时静注地塞米松10-20mg，以改善心肌代谢和减轻肺毛细血管通透性。

（6）氨茶碱静脉推注，减轻支气管痉挛和加强利尿作用。

（7）必要时选用非洋地黄药物，如多巴酚丁胺，合并低血压时可选用CAMP依赖性正性肌力药物，常用多巴胺或多巴酚丁胺。

4.做好病人的心理护理，减轻紧张与恐惧心理。

三、急性中毒抢救护理常规1.立即终止接触毒物，迅速明确诊断，询问病史，查体，测体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔。

2.排除毒物，立即给予催吐或电动洗胃机洗胃，用清水反复冲洗，直至洗出液无色无味为止。

洗胃前先吸出胃内容物，洗胃后必要时由胃管内注入50％硫酸镁50ml。

3.洗胃时遇下列情况同时处理：

（1）休克：

使用升压药抗休克。

（2）心跳停止：

施行心肺复苏术。

4.按医嘱给予拮抗剂：

（1）有机磷中毒：

使用阿托品、解磷定，并注意观察阿托品化，随时观察病情变化，以提供改变用药剂量的根据。

（2）安眠药中毒使用美解眠，加入输液中静滴，纳络酮静脉注射。

（3）亚硝酸盐中毒：

1%美兰1-2mg/kg静注。

（4）酒精中毒：

纳络酮静脉注射，有助于缩短昏迷时间，必要时重复治疗。

4.促进已吸收毒物的排出，给予利尿剂。

5.严密观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，呼吸抑制者立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并且做好各项监护及记录。

四、过敏性休克抢救护理常规1.立即停用或消除引起过敏反应的物质，立即给予平卧位，吸氧，并注意保暖，密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及其它变化。

2.立即皮下注射或肌肉注射0.1％肾上腺素lml。

3.立即给予地塞米松5一lOmg静脉注射，或氢化考的松100-200mg加入葡萄糖液体中静脉滴注。

4.按医嘱使用血管活性药，如多巴胺、阿拉明。

5.抗组胺药物，如肌肉注射异丙嗪25-50mg。

6.静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml。

7.保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸。

五、中暑抢救护理常规1.立即将中暑患者置于空调室或通风处，20-25℃室温，在头部、颈部、腹股沟大动脉处放冰袋，同时用冰水擦全身。

2.药物降温：

给予氯丙嗪25-50mg加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液滴注。

3.在物理降温和药物降温过程中，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量变化，每10-30分钟测量肛温一次，肛温下降至38℃左右暂停降温，如患者进入昏迷、呼吸抑制、血压下降明显（收缩压低于10.7kpa），停止降温。

4.对症处理：

对抽搐、烦躁不安、肌肉痉挛者适当使用镇静药物，加强安全防护。

根据医嘱给予急救药物，注意呼吸道通畅，防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

5.昏迷者，可遵医嘱给予纳络酮药物应用，以降低应激反应，起到促醒作用。

六、一氧化碳中毒抢救护理常规1.立即将中毒者移离现场，安置在空气新鲜处，平卧保暖，重症者急送医院。

2.保持呼吸通畅，清理口、鼻、咽部分泌物。

3.立即给予高浓度氧气吸入，8-10L/分，有条件者可进行高压氧治疗，呼吸抑制者立即给予气管插管，使用呼吸兴奋剂。

4.开放静脉通路，按医嘱给予各种药物，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、速尿等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能的恢复。

5.对持续昏迷，有高热和频繁抽搐者积极采取物理降温，病情严重者可用人工冬眠疗法。

6.注意加强营养，保持水、电解质及酸碱平衡。

七、溺水抢救护理常规1.将患者从水中救出后，以最快速度使呼吸道通畅，立刻撬开口腔除去口鼻异物，有心跳呼吸者可先倒水，动作要敏捷，切忌因倒水过久影响其他抢救。

2.如心跳、呼吸已停，立即持续进行心肺复苏。

3.病人至急诊室，心跳停止可静脉注射0.1％肾上腺素1mg，同时可使用心脏起搏器，并做气管插管，呼吸机辅助呼吸。

4.保护脑组织，用低温、冬眠、高压氧治疗，用抗生素预防感染，预防脑水肿用甘露醇、高渗葡萄糖，急性肺水肿用西地兰、速尿。

八、电击伤抢救护理常规1.迅速切断电源。

2.轻者卧床休息，给予必要的对症支持治疗。

3.如呼吸、心跳停止，立即实施心肺复苏。

4.如呼吸停止、心跳存在者，实施人工呼吸、气管插管、呼吸机维持呼吸。

5.如呼吸存在、心跳停止者，实施胸外心脏按压。

6.处理电灼伤创面，清创包扎。

7.对休克、脑水肿、肾衰、水、电解质酸碱平衡紊乱给予相应处理。

8.选用有效抗生素预防感染。

第二节重症监护病房（ICU）护理常规

呼吸系统

一、鼻塞吸氧的应用目标：

患者经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正。

标准程序ICU护士应该：

1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。

2.注意以下易出现的危险因素：

（1）连接氧气流量表与氧源。

（2）连接吸氧管，打开氧气流量表，检查是否通畅，是否漏气，按医嘱调好流速以供给鼻导管。

（3）清洁鼻腔，将鼻塞置入鼻孔。

（4）将塑料管固定在患者的耳朵上。

（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。

3.观察病人以下的任何异常变化：

（1）呼吸模式；

（2）SaO2/SpO2水平；

（3）生命体征和总体状况。

4.在病历上记录下护理措施。

结果标准1.正确给氧。

2.患者的PaO2或SaO2/SpO2水平提高。

3.准确记录。

二、氧气面罩的应用目标：

患者经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。

（2）打开氧气流量表，检查装置是否漏气，按医嘱调好流速以供给面罩。

（3）选择合适的面罩戴在患者的嘴巴及鼻子上。

（4）轻轻调节松紧带以固定好面罩。

3.观察病人以下方面的任何异常变化：

（1）呼吸模式。

（2）SaO2/SpO2水平。

4.病历上记录下护理措施。

结果标准1.正确给氧。

2.患者的PaO2或SaO2水、SpO2平提高。

三、持续脉搏血氧含量监测目标：

患者经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反映他/她的氧合状况。

标准程序ICU护士应该：

2.注意以下易出现的危险因素。

（1）选择合适型号的感应器。

（2）把感应器置于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。

（3）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。

3.注意观察并记录患者的氧合状况及临床表现。

结果标准1.患者的动脉血氧含量得到持续准确的监测。

2.早期发现潜在并发症并采取相应的措施。

3.准确记录。

四、口咽通气管的置入目标：

患者被安全有效的置入口咽通气管，维持气道开放。

标准程序：

ICU护士应该：

1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。

2.注意以下易出现的危险因素。

（1）通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。

（2）持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。

（3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与患者的鼻子平行为止。

（4）旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。

（5）把通气管的余下部分推入患者口内，使其咬合处在患者上下牙齿之间即可。

（6）用带子固定好通气管，确保安全。

3.如果需要，可经口咽吸引。

4.观察患者，注意任何异常变化。

（1）生命体征及总体状况。

（2）呼吸模式。

（3）分泌物的性质。

5.在病历上记录护理措施。

6.必要时或每2小时更换一次口咽通气管的位置。

7.每4-8h，做口腔护理一次。

8.每天更换口咽通气管一次。

结果标准1.患者的气道安全开放。

2.准确记录。

五、气管插管目标：

患者被正确插入气管插管，维持气道开放。

（1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。

（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。

（3）取出患者义齿。

（4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。

（5）给患者吸入纯氧。

（6）给患者取适当体位。

（7）必要时，在患者的环状软骨上施压。

（8）持续监测SaO2/SpO2。

3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。

4.必要时吸痰。

5.观察患者的呼吸及血流动力学状况。

6.在病历上记录护理措施。

结果标准1.正确置入气管插管。

2.维持患者气道开放。

3.无并发症发生，如吸引致气道损伤。

4.准确记录。

六、气管插管的护理目标：

需气管插管的患者维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减至最少。

1.向患者/家属解释病因发病过程及可能的并发症。

（1）定时观察刻度标记（正常成人一般女：

在平门齿处为20-22cm男：

24-26cm），评估气管插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。

（2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。

（3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。

（4）定期或必要时检查气囊压力。

3.观察患者，注意任何异常变化：

（2）SaO2/SpO2的水平。

（3）分泌物的性状及量。

（4）生命体征及总体状况。

4.应早期观察：

（1）气管插管并发症的征象：

1）扭曲。

2）阻塞。

3）移位。

（2）嘴角或舌部的压力伤。

5.在病历上记录护理干预。

结果标准1.维持患者气道开放。

2.并发症的发生减至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位、阻塞。

七、气管切开术目标：

患者经气管切开后被正确置入套管，并维持气道开放。

2.签定手术同意书。

3.注意以下易出现的危险因素。

（1）确定患者的凝血功能正常。

（2）给患者取适当体位。

（3）给患者吸纯氧。

（4）持续监测SaO2/SpO2，牙口ET-C02。

4.确保气管套管安全在位，减少意外脱管的危险。

6.在病历上记录下护理程序。

结果标准1.患者被正确置入气管套管。

八、气管插管/套管的气囊检测目标：

患者的气管插管/套管的气囊应适当充气。

（1）在检查气囊压力之前先评估患者的状况如SaO2/SpO2，BP，脉搏。

（2）经气管插管/套管或口咽彻底吸除分泌物。

（3）运用最小闭合量（MOV）技术检测气囊压。

1）连接注射器与套管的瓣膜。

2）把听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化。

3）抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止。

4）抽空气囊后，可闻及粗糙的干性罗音。

5）注入空气直到听不到干罗音为止。

3.如发现高气囊压，寻找原因，并给以必要的干预。

4.观察患者，注意任何异常变化：

（1）呼吸模式。

（2）SaO2/SpO2的水平。

（3）生命体征及总体状况。

5.在病历上记录下护理干预。

6.每天或必要时随时进行气囊压力检查。

结果标准1.在检测患者的气囊压力的过程中使患者的不适减至最小。

2.无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。

九、经口-咽和鼻-咽吸引目标：

患者经口-咽和鼻-咽吸引保持上呼吸道通畅开放。

1.评估患者病情及吸痰的需求。

2.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。

3.寻求患者的合作，使其咳出气道内分泌物。

4.注意以下易出现的危险因素。

（1）需要吸痰时先充分氧合患者，防止吸痰时导致低氧血症。

（2）维持适当的吸引压力。

（3）插入吸痰管时勿吸引。

5.患者猛烈咳嗽时停止吸痰。

6.观察患者，注意任何异常变化：

（2）分泌物性状。

（3）SaO2/SpO2的水平。

（4）生命体征及总体状况。

7.在病历上记录下护理干预。

结果标准1.患者上呼吸通畅道清洁干净。

2.准确记录。

十、经气管插管/套管内吸引（传统技术）目标：

患者经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。

1.评估患者病情及吸痰的需求。

（2）选择合适的吸痰管。

（3）严格遵守无菌技术。

（4）插入吸痰管时勿吸引。

（5）维持适当的吸引压力。

（6）每次吸痰时间不超过10-15秒。

（2）分泌物性状。

结果标准1.患者气道维持开放。

十一、无创机械通气目标：

患者经无创通气支持后获得足够的通气及氧合。

1.评估患者病情及机械通气的需求。

3.注意以下易出现的危险因素：

（1）选择合适型号的面罩。

（2）确保氧供通畅开放。

（3）观察机械通气的效果：

1）充分吸入气体。

2）明显的胸部运动。

3）SaO2/SpO2水平提高。

4.观察患者，注意任何异常及潜在的危险：

（1）通气不足。

（2）上呼吸道阻塞致病情恶化。

（3）胃胀气。

（4）返流及误吸。

5.准备好气管插管。

6.在病历上记录下护理干预。

结果标准1.患者气道保持通畅。

2.患者氧合状况得到改善。

十二、间歇正压通气（IPPV）患者的管理目标：

行IPPV患者得到足够的通气，并发症减至最小。

2.注意以下易出现的危险因素：

（1）患者的安全：

1）进行呼吸机功能检测。

2）对潜在的气体、氧气及电危险采取安全防范措施。

3）保持气管插管及呼吸机管路安全在位。

4）设置适当的报警范围。

（2）气管插管的护理。

1）维持患者气道通畅。

2）充分湿化。

3）确保气管插管的位置正确。

4）必要时随时检查气囊压力。

3.观察患者的生命体征，呼吸模式和力度，机械通气和氧合状况。

4.记录设置的呼吸机参数和患者的呼吸周期特点。

5.观察患者，注意任何异常变化如：

（1）通气不足/通气过度。

（2）血流动力学的不稳定。

（3）持续高气道压。

（4）低潮气量。

（5）精神状态的变化。

6.注意呼吸机的功能失常。

7.记录护理干预。

结果标准1.患者的通气及氧合状态得到提高。

2.在IPPV期间无并发症发生，如过度通气/通气不足或气压伤。

十三、支气管镜检查的配合目标：

给患者行安全有效的支气管镜检查。

（1）采用无菌技术准备支气管镜及附件。

（2）处理分泌物时采取妥当的预防措施。

（3）遵医嘱调节氧浓度。

（4）遵医嘱使用镇静剂或采取局麻。

（5）需要时使用咬合器（牙垫）。

（6）在行支气管镜检查时配合医生。

3.在整个过程中观察血流动力学及呼吸状况的变化。

4.适当隔离器械。

5.需要时适当分隔开标本并贴上标签。

6.在病历上记录下该程序。

结果标准1.给患者实施安全有效的支气管镜检查。

2.发现并发症及时治疗。

十四、胸腔引流管置入的配合目标：

胸管被安全置入患者的胸腔，正确接上引流系统。

标准程序ICUI护士应该：

2.评估患者的配合情况及对该程序的理解水平。

3.注意以下易出现的危险因素。

（1）准备好置入部位。

（2）在置入过程中配合医生操作。

（3）采用无菌技术连接胸腔引流管与引流系统。

（4）如果需要可将引流系统与吸引器连接。

（5）用无菌敷料覆盖住置入部位。

4.确保胸腔引流管安全在位。

5.确保引流系统功能完好。

6.置入胸腔引流管后行胸部X片检查。

7.观察患者，注意任何异常变化：

（1）生命体征。

（2）引流物的色与量及通畅情况。

（3）漏气。

8.记录下护理措施。

结果标准1.患者被安全置入胸腔引流管。

2.引流系统连接正确。

3.整个过程无并发症发生。

十五、胸腔闭式引流系统目标：

经胸腔闭式引流系统将患者胸膜腔内的气/液体安全有效地引流出来。

1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症及保持胸腔引流正常功能的重要性。

（1）保持引流系统功能正常，如果需要可遵医嘱连接吸引器。

（2）确保患者体内的引流管安全在位。

{3）维持水封瓶的密闭性。

3.处理血及体液时采取全面防范措施。

4.定时辅助患者做咳嗽及深呼吸运动。

5.评估患者的疼痛水平，需要时给予麻药。

6.评估患者的呼吸模式。

7.观察、记录、报告引流物的量及性状。

8.观察并发症并采取适当的干预措施。

结果标准1.患者胸膜腔内的气/液体被有效韵引出。

2.维持水封瓶的密闭性。

十六、胸腔引流管的拔除目标：

采用无菌技术安全舒适的拔除胸腔引流管。

（1）评估患者的疼痛水平，需要时可使用麻药。

（2）采用无菌技术辅助医生拔除胸管。

（3）教会患者在拔除胸管前立即呼气后屏气。

（4）用无菌敷料封住伤口。

3.处理体液时采取全面预防措施。

4.观察，记录和报告拔除部位的状况向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并