痛风性关节炎ppt课件.pptx

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痛风性关节炎,此ppt下载后可自行编辑,定义,痛风性关节炎的定义：

嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少致使尿酸沉积在关节囊、滑膜囊、软骨、骨质而引起的关节周围软组织出现明显红肿热痛，局部不能忍受被单覆盖或周围震动，午夜足痛惊醒，痛如刀割或咬噬样的关节炎。

属于晶体性关节炎,痛风分阶段,一、无症状性高尿酸血症二、急性痛风性关节炎三、慢性痛风石性关节炎四、高尿酸血症性肾病,高尿酸血症病因,尿酸生成过多：

原发性（先天性尿酸代谢障碍）继发性（剧烈运动、高嘌呤食物摄入）尿酸排泄减少：

肾病、药物（噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、烟酸等）、酒精摄入、酸中毒。

导致与肾小管分泌尿酸起竞争性抑制而出现减排。

高尿酸血症的诊断,男性416女性357尿肌酐/血肌酐10%：

高产尿肌酐/血肌酐5%：

减排5%10%：

混合型,溶解度的概念,溶解度是指在一定温度、压力下，某固态物质在100g溶剂中达到饱和状态时所溶解的质量，叫做这种物质在这种溶剂中的溶解度。

一方面决定于物质（指的是溶剂和溶质）的本性；另一方面也与外界条件如温度、压强、溶剂种类等有关。

温度降低溶解度减小。

饱和溶液中溶质析出。

液体溶解晶体时，当溶质增加或溶剂减少时，晶体析出。

尿酸钠微晶体的形成温度原因,人体内中心体温与人肢体远端及外周关节腔内温度之间，有一定梯度。

如足趾、耳缘等温度明显低于中心体温。

有人测得膝关节腔内温度约为32较中心体温低5。

Loeb报告，尿酸盐在体温37、pH7.4时，溶解度为404mol/L（6.8mg/dl），而在30时为268mol/L（4.0mg/dl）。

这意味着蹠趾关节腔内尿酸浓度268mol/L（4.0mg/dl），即可能形成结晶沉淀。

高尿酸血症血尿酸浓度的标准应该随温度降低而降低。

痛风病人典型的足部关节炎常在夜间发作，即可能与温度降低有关。

创伤原因,创伤及其他影响因素Hatz认为结缔组织的机械性损伤是引起发作的促发因素。

损伤促使关节腔滑囊表面原有的尿酸盐结晶脱落，引致痛风发作。

急性痛风常累及第一趾跖趾关节，与病人行走时，此关节承受体重的应力最大有关。

此外，关节腔及其周围组织血液供应相对较少，运动时，组织耗氧量增加，无氧酵解乳酸产生增多以致pH下降等，均可诱使急性痛风发作。

药物因素,利尿剂。

呋塞米和氢氯噻嗪等利尿剂，以及含有利尿剂的降压药，这类药物会降低肾脏排尿酸的能力，引起尿酸的升高，从而引起或诱发痛风。

部分血管扩张剂。

受体阻滞剂如美托洛尔，钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等，都可使肾血流减少，尿酸排泄减少。

阿司匹林。

阿司匹林对尿酸代谢具有双重作用。

部分抗生素。

喹诺酮类（如氧氟沙星、加替沙星等）、青霉素等抗生素降脂药。

烟酸是降脂药中常用的药物，它虽然具有良好的降脂作用，但它兼有明显的升高血尿酸的副作用。

关节炎自行中止原因,痛风性关节炎发生的自行终止，亦可以温度解释。

因为急性发作时局部温度升高，使尿酸钠溶解度明显升高，微晶体逐渐溶解吸收，故炎症逐渐消退。

此外，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，尿酸钠排泄增加，也可能是病人急性发作自行终止的另一原因。

好发部位,具有滑囊的关节都可以发病，尤其以远离心脏、距离表皮近、肌肉脂肪组织覆盖少的关节多发。

以第一跖趾关节最为常见，其次为跗、踝、跟、指间关节，再次为掌指关节及腕、肘、膝关节、肩关节。

而骶尾椎、胸锁、胸肋等关节发生痛风性关节炎则少见。

分类,

（1）、原发性痛风：

引起原因：

尿酸排泄减少，主要为肾排泄障碍；尿酸生成增多，此种原因占痛风患者的l0%，主要是酶类缺陷。

（2）、继发性痛风：

引起原因：

肾脏疾病；骨髓增生性疾病；药物原因造成肾脏排泄障碍；糖尿病、高血压病、肾血管疾病等造成肾脏功能改变。

血尿酸正常者的痛风,有2%3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于发病水平。

有三种解释：

中心体温和外周关节温度梯度差较大；机体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。

分期,急性发作期：

常于夜间突然发作，首先发生于第一蹠趾关节，剧痛，于数小时内达到顶点，明显肿胀发红，压痛明显，功能障碍。

可伴有发热，高达。

乏力、厌食、头痛等症状。

经周后症状缓解，间歇数月至数年后复发。

其他关节趾、拇指、掌指关节、踝、腕、膝、肩等也可发生。

饮酒、暴食、疲劳、创伤或精神刺激等均可诱发关节炎发作。

膝关节滑囊液,第一次冲洗后抽出滑囊液,普通显微镜下,偏光显微镜下看到的滑液囊中尿酸结晶,慢性关节炎期：

关节炎频繁发作，间歇期变短、关节肿胀、关节骨端破坏和增生而致畸形。

于耳廓或关节部位出现痛风石。

位于皮下，呈淡黄色之结节。

痛风石破溃时可流出石灰状物，窦道难以愈合，可继发化脓性感染。

约病人发生尿酸盐结石，并可引起血尿、肾绞痛症状。

可发生高血压、冠心病等并发症。

诊断依据,一般是具备以下三项中的一项就可以确诊：

关节液内细胞内有尿酸盐结晶；痛风结节针吸或活检有尿酸盐的结晶，这两个是痛风性关节炎的一个诊断标准。

具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准12项中的6项以上。

美国风湿病协会标准,具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。

1次以上的急性关节炎发作；炎症表现在1d内达到高峰；单关节炎发作；患病关节皮肤呈暗红色；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧发作累及第一跖趾关节；,单侧发作累及跗骨关节；有可疑的痛风石；高尿酸血症；X线显示关节非对称性肿胀；X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀；关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。

具备以下三项也可以确诊：

典型的急性发作单关节炎之后有一个无症状间歇期；持续的高尿酸血症；用秋水仙碱治疗关节炎可迅速的缓解症状。

鉴别诊断,1、类风湿性关节炎：

发生在青中年的女性，远端小关节有对称性的关节畸形。

通过类风湿因子检查可以确诊。

2、假性痛风：

老年人多见，膝关节最常受累，关节滑囊液检查有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线软骨呈线状钙化或关节旁钙化。

3、化脓性关节炎和外伤性关节炎：

可以通过详细的病史询问，体格检查，关节滑液的检查就可确诊。

治疗,对痛风仍无根治药物。

药物治疗的目的限于：

尽快终止急性发作和预防急性关节炎复发；预防和治疗尿酸盐在关节、肾脏等组织中沉积；预防尿酸性肾结石；治疗高血压、高脂血症、糖尿病等并发症。

秋水仙碱,对痛风具有选择性消炎作用，可干扰尿酸盐微晶体炎症反应。

故目前仍为痛风治疗尤其重症急性发作的首选药物，能使90%以上病人的疼痛和炎症在12h内开始消退2448h内消失。

但局部肿胀可持续数日或更久。

其可能的作用机制：

抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体；抑制溶酶体和乳酸的释放；提高关节腔内pH，减少尿酸盐结晶析出。

但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。

口服。

首剂0.51.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时，改为维持量0.5mg，每日13次。

一般在1012h内服用5mg，胃肠反应不大，效果甚佳。

最大耐受量不宜超过68mg。

禁止静脉给药。

副作用,骨髓功能低下者忌用。

伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。

本药可引起生育缺损，妊娠3个月前需完全避用。

另外它可增强镇静、安眠、止痛和麻醉药的作用；胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。

非甾抗炎药,用于治疗大多数急性痛风都非常有效，此类药物的副作用比秋水仙碱小，即使在发作开始后数日给药亦有效。

最常见的副作用是胃肠反应和肾脏损害。

开始时均应用全治疗量，至临床症状明显改善，然后减量至完全停药。

12周,肾上腺皮质激素类,严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或NSAIDs无效，或不能耐受或有禁忌时，可采用合用本类药物。

其中以促肾上腺皮质激素（ACTH）效果最佳。

常用2550U加入葡萄糖液,500ml内静脉滴注，维持8h滴完，每日1次或50U,肌注，每68h1次，均连用23d。

泼尼松30mg/d，分次口服。

病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松2550mg作关节腔内局部注射。

由于ACTH或皮质类固醇撤药后发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱或消炎痛等维持一周。

麻醉剂剧烈疼痛者，并且以上药物无效时，可以用麻醉剂治疗。

降尿酸药物,降尿酸药通常均无消炎镇痛作用，相反，由于病人血清尿酸含量迅速降低，可以激发痛风急性发作即尿酸转移性发作，或者延缓急性发作的缓解。

故在开始采用降尿酸药时，应该预防性给予痛风炎症干扰药，直至血清尿酸降至375mol/L以下。

急性发作期禁用。

（一）尿酸促排药,丙磺舒。

胃肠吸收完全，24h内70%从循环中消失，但其代谢物仍有排尿酸作用。

故其最大治疗作用发生于服药后数日。

日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%45%；若日服2g，增加60%。

一般初服0.25g，2次/d。

其后每周增加,0.5g直至血清尿酸降至正常水平，但最大剂量,每日不得超过3g。

本药属磺胺类，故对磺胺类药物过敏者忌用。

苯溴马隆。

口服后3小时内血清尿酸开始下降，24h后血清尿酸降低66.5%，作用持续48h。

对于不宜应用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。

用法为每晨口服一次。

总有效率为89%。

（二）抑制尿酸生成类,嘌呤醇。

本药半衰期13h。

服药后12d，血清尿酸开始下降，714d达到高峰，通常36个月血清尿酸降至正常。

国内常用300600mg/d，13周后，血清尿酸降至178.4297.4mol/L，尿素氮降低，肌酐清除率恢复正常。

维持量视血清尿酸水平而定，通常为0.10.2g，每日23次。

若与尿酸排泄药合并应用，剂量酌增，因为尿酸排泄药可促使别嘌醇的活性代谢物排出增加。

碱化尿液,尿酸在尿中的溶解度与下述因素有关：

尿液pH值愈高，愈易于溶解；尿酸离子化程度愈高，愈易于溶解。

碱化尿液升高尿pH值有利于尿酸的离子化、溶解和排泄，尤其对于痛风肾和尿酸性肾结石具有重要意义。

但尿液过分碱化，钙盐易于沉淀，有发生磷酸钙、碳酸钙结石的危险。

故以维持尿pH6.26.5最为适宜。

碳酸钠12g，每日34次，或枸橼酸钠3.0g，每日3次，,此ppt下载后可自行编辑,谢谢大家,