案例分析常见首优护理诊断及护理措施总结篇Word格式.docx

案例分析常见首优护理诊断及护理措施总结篇Word格式.docx

《案例分析常见首优护理诊断及护理措施总结篇Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《案例分析常见首优护理诊断及护理措施总结篇Word格式.docx（21页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

2.消化性溃疡、急性胃炎

3.胃肠穿孔

七、体液过多

1.肝硬化腹水

2.肺心病下肢水肿

3.肾炎、肾综水肿

八、清理乎吸道无效

一、窒息的危险

1.肺结核咯血---有窒息的危险

1一般护理：

小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；

大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。

2病情观察：

监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。

3对症护理：

嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。

4治疗配合：

保持呼吸道通畅，遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血，观察疗效及有无不良反应，尤严密监测血压并根据血压调整滴速。

遵医嘱使用利福平、异烟肼等抗结核药物，观察有无肝损害、周围神经炎等不良反应产生，并遵医嘱取痰进行痰涂片以观察疗效。

若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；

同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。

5心理护理：

关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。

6健康指导：

向病人强调坚持规律、全程、合理化疗的重要性，保证DOTS

顺利完成。

2.肺癌咯血---有窒息的危险

保持呼吸道通畅，遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血，观察疗效及有无不良反应，尤严密监测血压并根据血压调整滴速。

配合医生针对肺癌进行积极处理。

若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；

同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。

向病人及家属强调坚持正规治疗肺癌的重要性，并避免劳累、受凉等不良因素，尽量戒烟。

3.风心病咯血---有窒息的危险

保持呼吸道通畅，遵医嘱使用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药物减轻心脏负荷，并监测血压；

伴房颤者，遵医嘱使用西地兰、阿司匹林等药物，观察有无西地兰中毒等；

遵医嘱使用抗生素积极控制感染。

若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；

同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。

关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动会加重出血。

向病人及家属强调积极控制风湿活动的重要性，坚持使用苄星青霉素以预防风湿复发，并避免劳累、受凉等不良因素。

1.慢性心衰急性发作---气体交换受损（同“活动无耐力”）

根据心功能选择活动类型，呼吸困难时应卧床休息，以半卧位为宜，被迫端坐时可使用床上小桌，必要时双腿下垂。

饮食限盐限水，少产气食物，以高蛋白、高维生素、高膳食纤维、易消化为宜，避免便秘。

2对症护理：

保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，采用鼻导管或鼻塞给氧，流量

为2〜4L/min。

卧床久时要按摩或活动下肢，勤翻身。

3病情观察：

密切观察呼吸困难有无改善，紫绀是否减轻，肺部啰音是否减少，监测SaO2血气分析、电解质等。

遵医嘱使用强心剂、利尿剂及血管扩张剂，观察疗效及有无洋地黄中毒、低血钾等情况。

防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度20〜30滴/分钟。

5心理疏导：

安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态，避免情绪激动加重病情。

指导病人适当活动，避免劳累、感染等心衰诱发因素。

2.急性心衰---气体交换受损

协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷；

可使用床上小桌，减少氧耗。

做好日常生活护理，呼吸困难严重时暂时禁食以防反吸，缓解后饮食限盐限水，少产气食物，以高蛋白、高维生素、高膳食纤维、易消化为宜，避免便秘。

为6〜8L/min，并予以20〜30%酒精湿化，以消除气道内泡沫。

卧床久时要按摩或活动下肢，勤翻身。

严密监测生命体征、血氧饱和度、心电图，检查血电解质、血气分析等，观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色和温度、肺部啰音变化等，若发现异常及时通知医生。

迅速建立两条静脉通道，遵医嘱使用吗啡镇静，使用速尿、硝

普钠等减轻心脏负荷，使用洋地黄增强心肌收缩力，观察疗效与不良反应，尤其是血压、有无洋地黄中毒和低钾血症等。

但急性心梗者24h内避免使用洋地黄类药物。

防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度20〜30滴/分钟。

恐惧或焦虑会导致交感神经兴奋性增高，加重心脏负荷，应积极向病人及家属解释病情，使病人产生信任和安全感，并提供情感支持。

指导病人及家属针对心力衰竭的病因和诱因继续进行积极治疗，在输液时应主动向医护人员说明病情，便于控制输液量和速度。

3.COPD呼吸困难-气体交换受损

半卧或端坐休息，可用床上小桌支撑，减少机体耗氧量；

保持病室内空气流通及一定的温湿度，避免刺激性气体；

予以高热量、高蛋白、高维生素、富含膳食纤维流质或半流质饮食，避免牛奶等产气食物，减少碳水化合物摄入。

保持呼吸道通常，灵活运用雾化吸入、拍背、指导咳嗽、机械吸痰等方法清理呼吸道，必要时遵医嘱使用祛痰剂，排痰后注意口腔护理；

予以1-2L/min持续低流量低浓度吸氧，观察效果；

遵医嘱使用氨茶碱等舒张支气管药物，注意浓度和滴速，严密观察有无茶碱中毒表现；

遵医嘱使用尼可刹米等呼吸中枢兴奋剂，严密观察有无过量表现。

定期观察患者生命体征，监测患者动脉血气分析和酸碱、电解质的变化；

监测神智、呼吸频率和节律、呼吸音、啰音变化；

若发现异常及时通知医生。

遵医嘱使用抗生素控制感染，观察疗效及有无不良反应；

必要时配合医生使用无创呼吸机改善通气，做好气管插管或切开准备工作。

向病人及家属解释病情，积极给予支持和鼓励。

病情缓解后指导患者进行呼吸肌功能锻炼，改善通气功能；

指导病人坚持长期家庭氧疗；

注意保暖，避免感染和劳累等加重病情，并戒烟。

4.支气管哮喘呼吸困难-气体交换受损

尽快脱离过敏原，半卧或端坐休息，可用床上小桌支撑，减少机体耗氧量；

保持病室内空气流通及一定的温湿度，避免刺激性气体，病室内不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒等用物。

予以高热量、高蛋白、高维生素、富含膳食纤维流质或半流质饮食，避免易诱发哮喘的虾、蟹等过敏性食物，呼吸困难严重时避免牛奶等产气食物，减少碳水化合物摄入。

遵医嘱予以鼻导管或面罩吸氧，流量1〜3L/min，吸入氧浓度一般不超过40%,吸入氧气时应尽量温暖湿润，以避免干燥和寒冷气流刺激气管痉挛。

氧疗中监测血气分析，若无改善或出现神志变化，应做好机械通气的准备。

针对病人发作时大量出汗，应每天温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁干燥和舒适。

观察有无鼻痒、喷嚏等前驱过敏症状，加强在夜间和凌晨易发作时间的巡视，观察病人生命体征、意识、呼吸节律和深度、辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和疗效；

若发现异常及时通知医生。

遵医嘱使用B2受体激动剂如沙丁胺醇等，应注意观察有无心悸、骨骼肌震颤等不良反应；

遵医嘱指导病人吸入糖皮质激素，强调喷药后立即漱口以避免口腔真菌感染、声嘶等。

遵医嘱使用茶碱类缓解平滑肌痉挛，静注速度不宜过快，宜10min以上，以防恶心、呕吐、心律失常、血压下降，甚至抽搐等不良反应。

多巡视病人，耐心解释病情和治疗目的，给予心理疏导和安慰，消除过度的紧张情绪，避免加重病情。

指导病人避免过敏性食物、刺激性气体等诱发发作，适当体育锻炼以增强体质，保持有规律生活和乐观情绪。

指导病人识别发作的先兆表现和病情加重的征象，学会简单的紧急自我处理方法。

指导病人和家属掌握正确的药物吸入技术，遵医嘱使用B2受体激动剂和糖皮质激素吸入剂。

1.风心病发热-体温过高

舒适体位卧床休息，保持室内清洁舒适，提供适应的温湿度，协助生活护理。

予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多饮水，不少于1500ml。

并注意口腔护理。

给予25-35%酒精擦浴等措施进行物理降温，半小时后测量体温并记录降温效果，出汗后注意及时更换衣物。

必要时遵医嘱给予药物降温。

监测生命体征，每4h测体温一次并记录，观察热型。

观察风湿活动表现有无改善等。

监测神志、尿量、皮肤颜色和温度等，若发现异常及时通知医生。

遵医嘱使用苄星青霉素等药物控制链球菌感染，以缓解风湿活动，如需使用解热镇痛药应饭后服药并观察有无上消化道出血。

鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制病情进展的思想准备。

告知病人及家属本病的病因的进展特点，保持室内空气流通、温暖，阳光充足。

适当锻炼，加强营养，提高抵抗力，避免感染、劳累等诱因。

指导病人在有创操作前应将病情告知医生，便于预防性使用抗生素。

2.肺炎发热-体温过高

舒适体位卧床休息，保持室内安静、清洁，室温保持18〜20C,

湿度保持50%〜60%做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，并协助生活护理。

予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多饮水，不少于1500ml，老

年或心脏病应注意补液速度，避免引起急性肺水肿。

给予25-35%酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施进行物理降温，半小时后测量体温并记录降温效果，出汗后注意及时擦汗、更换衣物。

必要时遵医嘱给予药物降温。

观察呼吸音、肺部啰音改变，监测神志、尿量、皮肤颜色和温度等，若发现异常及时通知医生。

遵医嘱使用抗生素控制感染，使用祛痰剂以清理呼吸道，观察疗效及有无不良反应。

向病人及家属解释病情，争取其配合和支持。

向病人及家属介绍肺炎的病因和诱因，告知应注意休息，劳逸结合，防止过劳、受凉、淋雨、酗酒等因素。

3.肺心病发热-体温过高

舒适体位卧床休息，下肢水肿者抬高下肢，保持室内安静、清洁和适宜的温湿度，做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，并协助生活护理。

予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，适当饮水，以量出为入为原则，应注意补液速度，避免引起急性肺水肿。

向病人及家属介绍肺心病的病因和诱因，并积极治疗原发病，告知应注意休息，劳逸结合，防止过劳、受凉、淋雨、酗酒等因素。

1.肺炎感染性休克---组织灌注量无效

病人去仰卧中凹位，头胸抬高20°

下肢抬高30°

有利于呼吸和静脉回流，并注意保温。

中高流量氧疗，吸氧4-6L/min，维持PaO2>

60mmH，以改善缺氧状况。

监测生命体征，观察血压、体温、意识、皮肤颜色和温度、尿量等，监测血气分析等指标的改变，若有异常应及时通知医生。

快速建立两条静脉通道，遵医嘱予以低分子右旋糖酐或平衡液

以维持有效血容量，降低血液粘稠度，防止DIC;

有明显酸中毒可单独输入5%

糖酸氢钠；

随时监测病人一般情况、血压、尿量、血细胞比容等，监测CVP乍为

调整补液速度的指标。

遵医嘱使用多巴胺、阿拉明等血管活动药物，以维持SBP在90〜100mmH为宜，并根据血压调整滴速。

遵医嘱使用抗生素控制感染，观察疗效及有无不良反应。

向家属解释病情，取得家属的积极配合以抢救病人。

避免淋雨、酗酒等诱因，加强锻炼和营养，对病人和家属介绍肺炎有关知识，出院后定期随访。

2.肝硬化大出血休克-组织灌注量无效

取平卧位或中凹卧位，头偏向一侧，下肢稍抬高以保证脑供血；

嘱暂禁食以防反吸，待出血停止，病情好转，可进食适量温凉流质；

及时清除口腔和气道内分泌物和呕吐物，保持气道通畅，予一般流量吸氧。

迅速建立静脉通道补充血容量，必要时建立多条静脉通道，并

查血型、做血交叉、备血作好输血准备。

输液开始宜快，必要时监测CVP乍为调

整输液量和速度的依据。

避免输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。

宜输新鲜血，以免诱发肝性脑病。

准备好急救用品和药物。

密切观察生命体征、意识、尿量、电解质、皮肤颜色和温度、肠鸣音、呕吐物及大便颜色和性状的变化，记录呕血量和便血量。

遵医嘱静脉使用垂体后叶素并根据血压调整滴速，积极正确配合三腔二囊管压迫术的护理，并定期放气、抽吸胃内容物根据性状观察疗效。

向病人解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。

加强巡视，大出血时应陪伴病人，使其有安全感；

及时清除血迹和污物，以减少不良刺激；

耐心听取并解释病人和家属的提问，以取得配合和支持。

向病人强调积极治疗原发病的重要性，告诫病人避免粗糙、坚硬、刺激性食物。

定期随访，尽量早发现、早治疗肝性脑病等并发症。

3.消化性溃疡大出血休克-组织灌注量无效

迅速建立静脉通道补充血容量，必要时建立多条静脉通道，并查血型、做血交叉、备血作好输血准备。

输液开始宜快，必要时监测CVP乍为调整输液量和速度的依据。

准备好急救用品和药物。

遵医嘱局部使用冰盐水或稀释的去甲肾进行止血，遵医嘱静脉使用西咪替丁或奥美拉唑等抑酸剂减轻出血，观察疗效及有无不良反应。

向病人强调积极治疗原发病的重要性，告诫病人避免过饥、过饱、刺激性食物，应规律饮食，少量多餐，并定期随访。

五、急性疼痛：

1.心梗-疼痛：

12h内绝对卧床休息，保持病室安静并限制探视；

4h内暂禁食，病情稳定者4〜12h内给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡流质饮食，少量多餐，避免进食过快、过饱而加重心脏负荷。

严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。

但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。

2病情监测：

将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测3〜5天，除颤仪应随时处于备用状态。

密切观察心率与心律、心功能及血流动力学变化，注意病人的意识、尿量等变化，有异常情况发生及时向医生报告。

间断或持续氧流量2〜5L/min吸氧2〜3天，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果；

必要时遵医嘱使用利多卡因等药物纠正心律失常，并监测心电图观察疗效。

4配合治疗：

配合医生进行心肌再灌注，如经皮冠状动脉成形术、溶栓治疗等，并注意观察其疗效及不良反应。

陪伴病人，向病人及家属解释病情，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病信心。

强调不良情绪不利于病情控制，必要时烦躁不安者可予以安定镇静。

病情稳定后鼓励循序渐进早期运动以促进康复，指导病人积极服用阿司匹林和B受体阻滞剂、控制血压和血脂、适当饮食和锻炼等二级预防措施，预防再次梗死。

2.心绞痛-疼痛：

发作时应立即停止正在进行的活动，舒适体位休息；

饮食宜低热量、低脂、低胆固醇、低盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，注意少量多餐，避免暴饮暴食。

严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。

但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。

观察生命体征，监测疼痛部位、性质、程度、持续时间，必要时予以心电监护，严密监测心率、心律、血压和心电变化。

若有异常应及时通知医生。

一般流量吸氧。

遵医嘱予以舌下含服硝酸甘油，观察疼痛变化，3〜5min后不缓解可重复使用。

必要时遵医嘱静滴硝酸甘油，但应控制滴速，以防低血压发生，并告知可能有颜面潮红、头痛、心悸等不适，以解除顾虑。

安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。

指导病人适当运动以控制体重，戒烟，保持平和心态，避免过劳、情绪激动、饱餐、寒冷等诱因。

坚持遵医嘱腹药，不可擅自增减药量，外出随身携带硝酸甘油以备急需，应注意避免用棕色瓶存放。

教会病人及家属发作时的缓解方法，如立即停止活动或含服硝酸甘油，若疼痛不缓解，应及时就诊。

六、急性疼痛：

1.胰腺炎-急性疼痛：

病室安静，绝对卧床休息，协助病人取弯腰屈膝侧卧位以减轻疼痛；

剧痛而辗转不安者应防坠床。

禁饮、禁食1-3天，腹胀明显者行胃肠减压术；

口渴时含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。

监测生命体征及意识、24h出入量情况，注意腹部体征变化，监测血淀粉酶及电解质；

观察有无局部及全身并发症的征象。

若有异常及时通知医生。

剧痛者可遵医嘱予以哌替啶止痛，但反复使用可致成瘾，禁用吗啡，防Oddi括约肌痉挛。

指导患者进行深呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。

遵医嘱使用抑酸剂、抗胆碱能药、生长抑素、抗菌药等，并注意观察疗效与有无不良反应。

解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以良好的心态配合治疗与护理操作。

向病人讲解本病的诱因，教育病人积极治疗原发病，避免复发。

指导病人病情缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食。

2.消化性溃疡、急性胃炎-急性疼痛：

病室安静，舒适体位卧床休息；

少量多餐、规律、清淡易消化饮食；

呕吐者做好口腔护理。

监测生命体征、精神状态、24h出入量及大便等情况，注意腹部体征变化，观察有无局部及全身并发症的征象。

若有异常及时通知医生。

DU病人疼痛前或疼痛时可进食碱性食物（如苏打饼），指导患者进行深呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。

遵医嘱使用抑酸剂、黏膜保护剂等，并注意观察疗效与有无不良反应。

H2RA应餐中或餐后立即服用，静脉给药时要控制速度，避免过快引起低血压和心律失常；

PPI如奥美拉唑用药初期可有头晕，用药期间应避免开车等危险工作；

硫糖铝宜在进餐前1h嚼服，可有便秘等不良反应。

指导病人及家属认识和去除病因，避免暴饮暴食和刺激性食物，戒烟限酒，避免NSAID类药物。

指导病人按医嘱正确服药，学会观察药效和不良反应，不随意停药或减量，防复发。

若出现上腹疼痛加剧或呕血、黑便等，应立即就诊。

3.胃肠穿孔-急性疼痛：

病室安静，半卧位卧床休息，剧痛而辗转不安者应防坠床；

立即禁饮、禁食，进行持续有效的胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔；

呕吐者做好口腔护理。

监测生命体征、精神状态、腹痛部位和性质、腹膜刺激征和肠鸣音变化，观察吸引物性质，若有异常及时通知医生。

胃肠减压管在12h内，每半小时吸引1次，当全身情况好转后，改为每小时吸引1次。

做好急症手术前准备及相应的心理护理。

指导患者进行深呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。

遵医嘱使用抗生素控制腹腔感染，使用抑酸剂抑制盐酸分泌，予以补液提供营养支持；

当病情加重、全身情况恶化时，积极配合医生做好术前、术中、术后护理。

指导病人及家属积极治疗原发病，避免暴饮暴食和刺激性食物，戒烟限酒，避免NSAID类药物。

生活有规律，劳逸结合，避免过度紧张和忧愁等不良情绪。

1.肝硬化腹水-体液过多

卧床休息，可半卧位缓解呼吸困难，抬高下肢减轻下肢水肿，阴囊水肿者可用托带托起；

限制水、钠的摄入，氯化钠2g以内，进水量1000ml/d左右，予以高热量、优质高蛋白、高维生素及易消化饮食；

定时翻身，防皮肤破溃感染，忌搔抓，慎冷热敷。

监测生命体征，观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围与体重。

监测电解质和酸碱变化，观察有无性格改变、行为异常等，以防止肝性脑病、功能性肾衰等发生。

指导病人避免剧咳、打喷嚏、用力排便等以防脐疝；

配合医生腹腔穿刺放腹水的术前、术中和术后护理，