病历书写规范第四版复习思考题.docx

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病历书写规范第四版复习思考题

镇江市妇幼保健院

《病历书写规范》复习思考题

（1）

§第一章病历书写的基本规则和要求

——病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

——实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。

修改、签名一律用红笔。

修改病历应在72小时内完成。

——实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。

——门诊病历应即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。

——住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。

——急危患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料

——病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。

患者述及的既往所患疾病名称应加引号。

——疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。

——凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。

——进行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签宇；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字，如医院总值班。

——医疗美容应由就医者本人或监护人签字同意。

——.病历书写时，词素中的数字一律用汉。

双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。

§第二章病历的格式与内容

——门诊病历封面应设有的11项栏目是姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日），就诊科别。

急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。

——儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

——患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。

——急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。

对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。

抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过、参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。

——三次不能确诊的患者（即同一疾病在同一个医院就诊3次），接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应在门诊病历本上写明会诊意见及会诊日期和时间并签名

——实习医师或试用期医务人员（轮转医生）必须按规定书写住院病历；表格式病历仅供实习医师或试用期医务人员体检时参考，不得作为表格式病历印制使用。

——与第三版病历书写规定相比，四版规定将住院病历基本栏目中的"籍贯"改为“出生地”、

将"过去史"改为"既往史"、供史者“（注明可靠程度）”改为“注明与患者的关系”。

——入院诊断是指患者住院后主治医师第一次检查病人所确定的诊断。

入院诊断应在患者入院后48小时内作出。

如入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。

入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名（用红笔），则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。

上级医师修改初步诊断，则用红笔书写并签名。

——凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或人院记录末页中线左侧，并注明日期、修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。

——住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。

——住院病历（入院记录）有多个诊断，需修正其中一个诊断时，修正诊断书写时应将所有诊断全部列入。

——再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构书写的记录。

要求及内容基本同入院记录，其特点有：

主诉是记录患者本次入院的主耍症状（或体征）及持续时间；现病史中要求，首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

——四版规范取消了神经内科体格检查中对异常体征应用红笔记录的要求。

——四版规范规定：

实习医师、试用期医师（毕业后第一年的住院医师不得书写表格式病历。

§第五章病程记录及其他记录书写要求

——首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。

——病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。

手术后患者应连续记录3天，

——病程记录的内容有：

⑴患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等。

⑵对现病史或其他方面的补充资料。

⑶对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。

⑷实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的经过情况，特殊治疗的效果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。

⑸他科会诊意见和执行情况。

⑹患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点（必要时请其签字

⑺诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。

⑻对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结。

阶段小结紧接病程记录，并在横行适中位置标明“阶段小结”。

阶段小结的内容包括小结日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

⑼抢救病例的抢救记录。

抢救记录不另立专业，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。

抢救记录由经治医师书写、主治医师审签。

内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。

⑽疑难、术前、死亡病例讨论记录。

⑾病程经过中的其他各项记录，如上级医师查房记录、手术前小结、手术记录、手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、转科记录和接受记录、死亡记录、出（转）院记录等。

⑿法定传染病的疫情报告情况。

——主治医师首次查房的记录至少应于患者入院48小时内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；

——住院医师病程记录的基本要求是：

①病危重病人根据病情变化随时记，每天至少一次。

②一般病人每周两次记录，最长不超过5天。

③新病人入院连记三天。

④手术病人术后连记三天。

⑤各项操作记录当日完成。

——主治医师查房时间的基本要求是：

①病危者入院当天要有二级查房（如遇节假日，可由总值班医师或二级班医师替代进行）。

②患者入院次日要有二级查房。

③对危重病人：

要求有上级医师（含住院总）每天查房的记录，病人脱离危险后隔日查房一次，病情平稳后查房间隔不超过三天。

——主治医师查房内容的基本要求是：

①病史的补充。

②体征有无新发现。

③诊断依据及鉴别诊断的讨论。

④诊疗计划和注意事项。

⑤有无教学内容。

——副主任医师、主任医师查房的时间要求是每周1—2次。

对象是疑难危重病人、科研教学病人等。

内容是：

①病史、体征的补充。

②诊断分析（对诊断不明、危重病人）及依据。

③治疗的原则、变更的理由、疗效的评价。

④体现国内外先进的诊疗技术。

——接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

——单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。

——多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，不另立专页，但要在横线适中位置标明“会诊记录”字样，并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位，主持人审核签名。

——普通会诊应在24小时内完成，院内急会诊应在15分钟内到位。

——院外会诊应执行卫生部《医师外出会诊管理办法》的有关规定。

——转入科如修正原诊断或增加新诊断，不得在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。

——进行“疑难病例讨论”的对象是指确诊困难、疗效不佳的病例。

——进行“术前讨论”的对象是《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》中的甲、乙类手术和特殊手术的病例。

——《出（转）院记录》必须一式两份，另立专页，由经治医师书写、主治医师审签。

——《死亡记录》应在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时，另立专页，重点记录死亡前的病情变化和抢救经过、死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。

——在《病案首页》上，门（急）诊诊断是以“住院证”上的诊断为依据。

——有下列情况之一的即为丙级病历：

病历丢失、手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救、导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。

——有下列情况之一的，病历在原等级基础上下降一级：

无上级医生查房记录；发现病历涂改、补贴；字迹潦草，难以辨认，不能通读。

§第七章护理文件书写要求

——体温单上入院日当日记为“1”，手术日当日记为“0”；

——新入院患者每天测量体温、脉搏两次（6：

00－14：

00），连续三天；体温在39°C（口腔温度）以上者，每4小时测量一次；体温在38．9～38°C者，每日测量4次；体温在37．9～37．5°C者，每日测量3次（6：

00－14：

00－18：

00）至正常。

一般患者每天14：

00测体温、脉搏一次

——使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

使用呼吸器的患者，呼吸应以®表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

——医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

§第八章病历管理

——住院死亡患者病历病历排列次序中的最后一项是死亡患者的门诊病历。

——患者出院时，由病区办公室护士负责按出院病历排列次序整理，统一编页后，填写病历内容目录表。

病案室于患者出院后次日回收。

——患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务科（处）提出申请，并提供有关证明材料。

——医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：

门（急）诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等共计12项。

——发生医疗事故争议时，医务科（处）应当在患者或者其代理人在场的情况下封存下列材料：

死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

以上材料不对患方复印，但封存后应当将原件提交给法院或医学会所属的医疗事故鉴定委员会。

——需要保存门诊病历的医院或专科（如精神科），其门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。

——观察室病历书写要求同入院记录，观察患者出室时应在门诊病历上作简要小结，观察室病历由护士整理后送病案室保存，保存期限不得少于15年。

§第十章附录（处方）

——处方书写不得涂改，如有修改，用双线划在错字上，医师并在修改处签名或盖规定的印章。

——处方书写格式的“两行全量书写法”是指：

第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可兔写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等

——处方质量合格标准为：

1．一般项目必须填写齐全。

2．处方书写正确，符合规范要求。

3．计量单位明确并符合规范，药品含量、重量、（容量）、总量、剂量书写区分清楚。

4．无配伍禁忌；无超量给药。

5．特殊用药方法应注明。

6．文字书写清楚易认，书写及签名或印章无越格、越位。

7．医师签全名；如盖本人印章，亦应签全名。

8．有调剂、复核双人签名。

镇江市妇幼保健院

《病历书写规范》复习思考题

（2）

——问：

试用期医务人员试用期满是否即可独立书写病历？

答：

应根据其在试用期间的工作实际情况确定，并符合以下条件（两点）：

（1）经考试、注册取得执业证书；

（2）医疗机构的医疗服务质量监控部门，审核其在试用期间书写的门诊和住院病历，按照我省“病历质量评定标准”考核，门诊病历达到全部合格；住院病历达到甲级率≥90%，没有丙级病历。

——问：

进修医务人员（包括主治以上专业技术资格的进修医师、护师等）可否修改实习医务人员、试用期医务人员及下级医务人员书写的病历？

答：

根据卫生部《病历书写规范（试行）》第七条：

“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

”因此进修医务人员（包括主治以上专业技术资格的进修医师、护师等）不可以修改实习医务人员、试用期医务人员及下级医务人员书写的病历。

——问：

上级医务人员修改病历需注明修改时间，修改时间在何处书写？

答：

上级医务人员修改病程记录、护理记录的修改时间书写在上级医务人员签名的左侧。

——问：

上级医务人员修改病历可否只盖印章不签字？

答：

必须由上级修改病历的医务人员亲自签字

——问：

什么叫特殊检查、特殊治疗？

答：

根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定：

“特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动（四点）：

（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

——问：

白蛋白、丙球等血制品等是否按输血要求要有同意书？

答：

丙种球蛋白、白蛋白属药品生物制剂。

卫生部在《临床输血技术规范》、《临床输血须知》中没有对此作出规定。

《中华人民共和国药典》及药品说明书中也未规定，因此不需要签同意书。

——问：

表格式“住院病历”可否印制使用？

答：

不可以。

该“住院病历”表格示样仅供实习医师和试用期医师等书写住院病历时作参考。

——问：

哪些人不可书写表格式病历？

答：

实习医师、试用期医师、未认定书写病历的进修医师。

——问：

新生儿住院，年龄以时、天计书写，出院时的年龄如何书写？

答：

出院时其年龄仍按入院时填写。

——问：

非手术科室患者转入手术科室的术前住院天数（手术前占用床日）如何计算？

答：

该指标是反映手术科室工作的术前准备工作是否及时。

因此，非手术科室患者转入手术科室的术前住院应从患者转入之日起计算。

——问：

需要长期或终身随访的病例，病案首页中的随诊期限如何填写？

答：

一些慢性疾病如癌肿、糖尿病、精神疾患和器官移植等患者需要长期随诊的，建议用≥5年表示。

——问：

患者入院不足24小时出院或死亡的，已完成入院记录或住院病历是否仍要书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录？

答：

不需要。

——问：

首次病程记录中的诊疗计划应如何书写？

答：

诊疗计划的内容包括：

⑴进一步检查的项目；⑵用药方案、疗程安排及手术方案；⑶诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。

诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。

——问：

首次病程记录要不要注明书写时间？

答：

《规范》规定首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，因此首次病程记录书写不但要有日期还应注明时间，具体到时甚至分。

——问：

首次病程记录是否需要上级医师审签？

答：

卫生部《医院工作人员职责》规定：

住院医师在主治医师指导下进行医疗工作。

主治医师主持病房临床工作，应“检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院”。

首次病程记录涉及诊断的确定及诊疗计划的抉择，因此，主治医师应审签。

——问：

什么叫抢救病例？

答：

抢救病例是指患者具有生命危险（生命体征不平稳），直接威胁患者生命，需立即进行抢救者。

——问：

是否每份病历中均需有三级医师查房记录？

答：

根据卫生部《查房制度》和《医院工作人员职责》中对临床各级医师职责的规定精神，一般不要求每个病人均要有副主任以上专业技术任职资格的医师查房，但必须要有主治医师查房并作记录。

对疑难、危重抢救病例则必须要及时有科主任或具有副主任以上专业技术任职资格的医师查房及查房记录。

——问：

查房制度如何执行？

答：

卫生部《查房制度》规定：

科主任、主任医师（含副主任医师）查房每周1—2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病员每日至少查房2次。

因此，应按查房制度规定执行。

——问：

院外会诊是否要经医务科（处）同意？

答：

根据《中华人民共和国执业医师法》和卫生部《会诊制度》的规定：

院外会诊应经本医疗机构医务科（处）同意，并与有关单位联系，应邀医院指派具有主治医师以上专业技术任职资格的医师前往会诊。

因此，院外会诊必须按上述规定执行。

——问：

多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、手术前讨论记录可否用综述方式记录？

答：

不允许用综述方式记录，应按发言人分别记录。

——问：

术中台上会诊的会诊记录如何书写？

答：

在手术中因病情需要，有时需紧急邀请本科或他科医师会诊，指导或参加手术。

此种情况的会诊记录可在手术记录的手术经过中由手术者书写会诊意见，不需另行书写会诊意见。

——问：

术中患者病情危重进行抢救，抢救记录如何书写？

答：

可在手术记录的手术经过中由手术者书写抢救经过（包括抢救记录的应有内容），另在表格式手术记录专用单的“手术记录”后，用“（抢救）”表示。

即表明该病例在术中进行了抢救，抢救情况已在手术经过中书写，不需另行书写抢救记录。

——问：

交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结等的记录日期的书写是否要另起一行？

答：

记录日期与交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结等在同一行书写。

另起一行书写记录的内容。

——问：

转出记录书写完毕后留空行处如何处理？

答：

由于转入记录需另立专页书写，因此对转出记录所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。

——问：

哪些情况需进行术前讨论？

《规范》P.93？

答：

a:

患者病情较重；b：

手术难度较大：

甲、乙类和特殊手术；c：

新开展。

——问：

手术前病例讨论包括病情较重需要手术的病例，如何判定病情较重？

答：

可按照ASA分类（级）标准判定（P.97）。

凡属ASA分类（级）标准Ⅲ~Ⅴ类（级）者必须进行手术前病例讨论。

——问：

实行诊疗小组“病人选医生”的科室，病例讨论如何进行？

答：

根据卫生部“临床科主任职责”的规定精神，应由科主任组织科室人员参加讨论。

——问：

急诊手术是否需要书写“手术前小结”？

答：

仍需书写手术前小结，但对手术前未及完成的有关实验室检查应在手术前抽血留样送检用，等报告出来后补记。

在表格式手术前小结后用“（E）”标示。

——问：

手术审批制度如何执行？

答：

甲、乙、丙类手术科主任审批；丁类手术主治医师审批；特殊手术科里讨论、科主任签字、医务处审核、院长审批；急诊或紧急情况，为抢救病人生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

——问：

手术者是被邀请来院的院外医师，手术记录由谁书写？

答：

卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定：

由手术者书写。

特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。

因此，必须按此规定执行。

——问：

昏迷患者如需进行手术、特殊检查或特殊治疗，如何征得其书面同意？

答：

昏迷患者因病无法履行民事行为能力，因此应由其近亲属或关系人代理。

——问：

同意书在医患双方签字后副本何时交给患方？

答：

应在医患双方签字后立即交给患方。

——问：

向患者或其近亲属、代理人、监护人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点或告知事项，在病程记录上记录后是否均要患方签字？

答：

法律、法规、规章中规定必须由患方书面签字的有特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容、终止妊娠和避孕及节育手术。

因此，一般不需要将谈话要点或告知事项都要患方签字。

但对涉及患者疾病诊断或治疗的重要措施，如患方拒绝，则应请患方签字。

——问：

哪些医疗活动必须由就医者本人亲自签署同意后方可进行？

答：

终止妊娠、避孕、节育手术和医疗美容。

本人无行为能力或限制民事行为能力的，应当经其监护人书面同意并签署意见。

其他人不得代理。

——问：

就医者（或患者）要求行避孕、节育手术、无指征剖宫产、器官捐赠、医疗美容等如何履行知情同意？

答：

由就医者书面申请，医务人员详尽提供计划生育的相关咨询，而后签订手术同意书，并保证受术者安全；无指征剖宫产、器官捐赠、医疗美容等亦应由就医者提出书面申请，医务人员详尽提供手术利弊、手术风险、手术方法及手术并发症等相关咨询后，尊重患者的选择权，并签订手术同意书。

申请书、手术同意书均须由就医者本人或监护人签字，一式两份，医方、就医方各执一份。

——问：

死胎、死产、新生儿死亡、围产儿死亡是否要进行死亡病历讨论？

答：

《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第39条“国家建立孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷监测、报告制度。

”因此，除死胎外均应进行病例讨论。

——问：

出院前一天或当天是否要有病程记录？

答：

应有。

——问：

长期备用医嘱护士执行后，医师是否还要开临时医嘱？

答：

不需要。

长期备用医嘱下达后表示医师已授权由护士根据患者病情需要执行。

护士执行后在临时医嘱单上记录。

——问：

长期医嘱需要整理，由谁进行整理？

答：

由医师进行整理。

——问：

产科病历书写的格式如何选择？

答：

产科表格式入院记录适用于正常分娩的孕产妇或仅有一般产科并发症者。

病理产科如妊高征（中、重度）、前置胎盘、重症肝内胆汁淤积症（血清总胆红素≥85μmol/L）、羊水过少、羊水过多、母儿血型不合（抗体效价≥128）、胎儿宫内生长迟缓、双胎或多胎妊娠、妊娠合并心脏病、糖尿病等情况不应使用表格式入院记录。

——问：

如何划定手术审批权限？

答：

业务院长或院长——特殊手术；科主任——甲类手术、乙类手术、丙类手术；主治医师——丁类手术。

——问：

病历书写的特殊时限有哪些要求？

答：

住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成；急危患者的病历应及时完成。

因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记；修改病历应在72小时内完成。

手术记录应于手术后及时（当日、当班）完成。

手术后第一次病程记录术后即时完成。

病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录；病情稳定的患者至少3天记录一次；对病情稳定的慢